Тяжелая черепно-мозговая травма является значительной причиной смерти в современном обществе, вызывая тяжелые физические и психические нарушения и оказывая серьезное влияние на отдельных людей, семьи и общество. Когда в результате черепно-мозговой травмы пациент впадает в кому, это часто сопровождается повышением внутричерепного давления, гипоксией и низким кровяным давлением — состояниями, которые могут усугубить и ускорить повреждение нервов и привести к смерти. Изменения, происходящие в нервах в момент удара по голове, являются первичным повреждением, за которым следуют физиологические и метаболические повреждения в течение следующих нескольких минут или дней, что является вторичным повреждением. Вторичные повреждения часто являются основной причиной смерти в больнице пациентов с травматическим повреждением головного мозга. В течение нескольких часов после травмы мозга жидкость, выделяемая из кровеносных сосудов, начинает накапливаться в паренхиме мозга, вызывая отек мозга, который, в свою очередь, вызывает повышение внутричерепного давления, приводя к церебральной ишемии. Многие имеющиеся препараты, включая средства для уничтожения свободных радикалов, антагонисты возбуждающих нейротрансмиттеров и антагонисты кальция, направлены на подавление вторичного повреждения. Дополнительные системные вторичные повреждения, такие как гипотония и гипоксия, как правило, возникают до прибытия в больницу, причем гипотония оказывает наибольшее влияние на плохой прогноз. Чтобы уменьшить вторичное повреждение мозга, важно предотвратить наступление гипотонии. Систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. может ухудшить прогноз, поэтому необходимо как можно скорее выявить причину и провести лечение. »Руководство США 2000 года по догоспитальному лечению тяжелой черепно-мозговой травмы» рекомендует уделять особое внимание дыхательным путям, вентиляции и системе кровообращения при ведении пациентов. Пациенты с травматическим повреждением головного мозга, у которых имеется пневмоторакс или гемоторакс, должны лечиться с особой осторожностью в связи с гипоксией. Пациенты с нарушенным сознанием могут утратить защитные рефлексы дыхательных путей, поэтому особенно важно установить проходимость дыхательных путей; пациентов с индексом комы по шкале GCS менее или равным 8 следует интубировать эндотрахеально, что, согласно документальным данным, снижает смертность; поскольку эти пациенты склонны к ошибкам, следует проводить агрессивные маневры по очистке мокроты и соответствующую антибиотикотерапию. Все вторичные повреждения прямо или косвенно способствуют развитию церебральной ишемии, поэтому быстрый мониторинг после травмы для предотвращения развития церебральной гипоксии-ишемии является чрезвычайно актуальным. Основной причиной смерти пациентов, поступивших в больницу с травмой головы, является, прежде всего, неконтролируемая внутричерепная гипертензия. КТ головы может быстро выявить причину заболевания и рассказать о возможных случаях повышенного внутричерепного давления: отклонение средней линии, сдавление или окклюзия бассейна среднего мозга и субарахноидальное кровоизлияние и т.д., а также дать рекомендации по лечению. Показания к установке монитора внутричерепного давления: поражения с индексом комы меньше или равным 8 и с потенциальной возможностью вызвать отек головного мозга. Согласно руководству Американской коллегии хирургов по ведению тяжелых травм головы, мониторинг внутричерепного давления следует проводить, если у пациента индекс комы 3-8 баллов и аномальная КТ. Если КТ в норме, мониторинг внутричерепного давления также должен быть установлен, если пациент старше 40 лет, имеет одностороннюю или двустороннюю аномальную двигательную осанку или систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. Мониторинг внутричерепного давления обычно не рекомендуется пациентам с травмой головы, у которых индекс комы составляет 9-13 баллов, но его следует рассмотреть, если КТ показывает наличие внутричерепного тромба, который может потребовать хирургического вмешательства. Лечение повышенного внутричерепного давления, регулирование церебрального перфузионного давления, предотвращение ишемии, профилактика эпилепсии и улучшение питания. Самый важный из них — как избежать ишемии. Жидкости в организме должны поддерживаться в состоянии по крайней мере нормального объема, центральное венозное давление должно поддерживаться на уровне от 6 до 15 смH2O, а церебральное перфузионное давление — более 70 мм рт. ст. Поддержание жидкостей в организме должно поддерживаться изотоническими кристаллоидными или коллоидными растворами. Избегайте использования гипотонических растворов, чтобы избежать низкой внутрисосудистой осмолярности, которая может позволить воде просочиться в интерстициальную ткань мозга и вызвать отек головного мозга. Если парциальное давление кислорода в крови снижается или парциальное давление углекислого газа превышает 45 мм рт. ст., церебральный сосудистый русло расширяется и повышает церебральное давление. Изголовье кровати должно быть приподнято на 30 градусов для обеспечения венозного возврата и снижения внутричерепного давления. Шею пациента следует расположить в срединном положении, чтобы избежать сдавливания яремной вены, что может нарушить венозный возврат и привести к повышению внутричерепного давления. Важно также отметить, что ремни на шее, удерживающие эндотрахеальную трубку на месте, могут препятствовать венозному возврату, если они слишком тугие, поэтому следует соблюдать осторожность. Повышение температуры тела на 1 градус Цельсия увеличивает скорость метаболизма мозга на 13-15%, делая ткани мозга восприимчивыми к ишемии. Поэтому лихорадку следует лечить агрессивно. Температура тела должна поддерживаться нормальной или слегка пониженной. При лечении лихорадки рекомендуется в качестве первого шага использовать лед или охлаждающее одеяло и не применять другие сильные анальгетики или жаропонижающие средства, чтобы избежать снижения сосудорасширяющего артериального давления и влияния на церебральное перфузионное давление. Главное — с помощью деликатного и тонкого медицинского ухода привести пациента в добродетельный цикл, чтобы он был огражден от опасности и не попал в порочный круг.