Травматический отек головного мозга и повышение внутричерепного давления являются распространенными осложнениями при черепно-мозговых травмах, вызванных различными причинами, а также важными причинами смерти пациентов с черепно-мозговыми травмами. Гипертонический солевой раствор (ГТС) представляет собой раствор хлорида натрия с концентрацией более 0,9%, т.е. гипертонический солевой раствор, эксперименты на животных и людях показали, что ГТС имеет свою уникальную роль в лечении черепно-мозговых травм, вызванных различными причинами. Теперь мы хотели бы сделать обзор научных достижений в области применения ГТС при черепно-мозговой травме. В последние 30 лет осмотическая терапия используется в качестве основного метода лечения отека головного мозга и внутричерепной гипертензии при черепно-мозговой травме. Механизм действия осмотических препаратов при лечении травматического отека мозга и внутричерепной гипертензии заключается в создании эффективного осмотического градиента между плазмой и тканью мозга, а также между плазмой и спинномозговой жидкостью, что позволяет воде ткани мозга и спинномозговой жидкости поступать в кровоток и тем самым уменьшать отек мозга и внутричерепное давление. В экспериментах на животных было доказано, что осмотический агент может вызвать дегидратацию нормальной ткани мозга, но не может играть существенной роли в области отека мозга, где поврежден гематоэнцефалический барьер. 2. Для лечения травматического отека головного мозга и повышенного внутричерепного давления обычно используются такие осмотические агенты, как мочевина, глицерин, сорбит, маннит и недавно вновь введенный HTS. Мочевина, глицерин, сорбит имеют серьезные побочные эффекты. Маннитол уже давно используется в качестве эффективного препарата для снижения внутричерепного давления при лечении травматического отека головного мозга, так как он был применен в неврологических клиниках Wise et al. в 1963 г. и обладает очевидным эффектом как в отношении дегидратации, так и защиты тканей мозга. Однако с широким применением маннитола в клиниках все большее внимание привлекают его различные побочные эффекты на организм, к которым относятся почечная недостаточность, гиповолемическая гипотензия, отскок ИКП. гипотония, повышение внутричерепного давления и т.д. В последние годы ГТС привлекает широкое внимание ученых благодаря быстрому началу действия, очевидному эффекту и длительному действию. 3, механизм действия ГТС при лечении черепно-мозговой травмы Клинические эксперименты показали, что концентрация используемого ГТС колеблется от 1,6 до 30%, а роль ГТС при черепно-мозговой травме может быть обусловлена следующими механизмами. 3.1 Осмотический эффект ГТС может повышать внутрисосудистую осмотическую концентрацию, противодействуя аномально высокой внесосудистой осмотической концентрации, которая, в свою очередь, поглощает воду между тканями мозга, уменьшает отек тканей мозга и может снизить образование спинномозговой жидкости. 3.2 Улучшение перфузии тканей мозга (1) ВТС повышает MAP; (2) ГИС улучшает микроциркуляцию мозга. 3.3 Регуляция нейрохимических процессов (1) ингибирование токсического действия глутамата и снижение внутриклеточного гипер Са2+; (2) снижение уровня AVP в сыворотке крови. 3.4 Ингибирование иммуномоновоспалительной реакции (1) поддержание баланса Т-лимфоцитов; (2) ингибирование активации полиморфноядерных нейтрофилов (ПЯН); (3) снижение воспалительной реакции. воспалительную реакцию. 4. история и современное состояние применения ГТС В 1919 г. Weed и Mckibben впервые описали благотворное влияние внутривенной инфузии ГТС на мозг после черепно-мозговой травмы, и с этого момента привлекли внимание людей к его клиническому применению. В начале 1980-х гг. ГТС в основном использовался для лечения геморрагического шока; было установлено, что объемная реанимация с применением ГТС может значительно улучшить различные физиологические показатели кровообращения у пациентов с тяжелой кровопотерей, а также значительно улучшить кровообращение у пациентов с тяжелой кровопотерей, а также улучшить кровообращение у пациентов с тяжелой кровопотерей. В 1988 г. Worthley et al. сообщили о применении ВТС в лечении двух пациентов с рефрактерной внутричерепной гипертензией и получили хорошие результаты; в экспериментах после быстрой инфузии 30% ВТС у пациентов значительно снизилось повышенное внутричерепное давление и одновременно значительно улучшилась перфузия головного мозга. В последние годы большое количество экспериментов показало, что ВТС может играть защитную роль от черепно-мозговой травмы, снижая внутричерепное давление, предотвращая и уменьшая возникновение отека головного мозга. Хотя широко признано, что ВТС может контролировать внутричерепное давление, для получения всестороннего понимания необходимо провести больше клинических исследований, прежде чем принимать решение о рекомендации его к рутинному клиническому применению, а небольшой размер клинической выборки имеющихся данных по ВТС ограничивает клиническое распространение, в определенной степени отсутствие контрольной популяции, а также тот факт, что многие выводы представляют собой изучение конкретных случаев или небольшие проспективные исследования. По данным Cooper et al. в недавнем исследовании, применение ВТС для догоспитального лечения пациентов с черепно-мозговыми травмами существенно не отличалось от плацебо, поэтому клиницистам необходимо проявлять осторожность при применении ВТС. 5. Результаты исследований ВТС в экспериментах на животных Большое количество экспериментов на животных показало, что ВТС может играть значительную осмотическую терапевтическую роль в различных моделях черепно-мозговой травмы, а большое количество полученных экспериментальных данных подтвердило его применение при черепно-мозговой травме. Среди областей исследования — влияние ВТС на содержание воды в мозге, ICP, CPP, MAP, CBF и содержание кислорода в мозге. В последние годы в экспериментальных исследованиях была продемонстрирована реанимация тяжелого геморрагического шока с помощью небольших объемов ВТС и его комплексов, а в экспериментах на животных многие ученые обнаружили, что комплексы ВТС оказывают эффект увеличения CPP и CBF и снижения ICP при реанимации геморрагического шока с черепно-мозговой травмой или без нее, тем самым поддерживая гемодинамическую стабильность. По сравнению с маннитолом в изотонической концентрации эффект ВТС длится дольше и сильнее. 6. Результаты клинических испытаний ГТС На основе осмотического терапевтического эффекта ГТС в различных моделях черепно-мозговой травмы на животных был проведен ряд клинических испытаний, результаты которых подтвердили защитный эффект ГТС при лечении отека мозга, снижении внутричерепного давления и других форм черепно-мозговой травмы. Имеются данные, свидетельствующие о возможности использования ВТС для лечения рефрактерной внутричерепной гипертензии. Имеются также предварительные данные о том, что у детей ГТС может использоваться в качестве осмотической терапии и альтернативы маннитолу. Показано, что ГТС снижает повышенное внутричерепное давление, вызванное нетравматическим отеком головного мозга, например, САГ, острой печеночной недостаточностью и инсультом. 7, побочные эффекты ГТС (1) почечная недостаточность: Huang et al. у ожоговых больных, применявших ГТС для реанимации, обнаружили, что повреждение функции почек значительно увеличивается по сравнению с раствором Рингера, но нет соответствующих сообщений в других экспериментах на животных и клинических экспериментах. (2) Синдром осмотической демиелинизации (СОД): острые демиелинизирующие поражения обычно наблюдаются в животных моделях черепно-мозговой травмы или в клинической практике при добавлении натрия для лечения хронических заболеваний. Понтинный мозг более чувствителен к гипертоническим состояниям, поэтому при лечении ГТС возможно возникновение острых демиелинизирующих синдромов. Однако их возникновения можно избежать, если суточное повышение уровня Na в крови не превышает 1О-20 ммоль/л. Khanna et al. лечили неврологические заболевания гипертоническим солевым раствором со средним пиковым уровнем Na в крови 170 ммоль/л, но в одном случае острых демиелинизирующих поражений не возникло. (3) Восстановление МЦП: сообщалось о восстановлении МЦП при использовании маннитола, однако убедительных доказательств этого при использовании ГТС нет. (4) Системные осложнения: нарушения коагуляции, дилатация с использованием ГТС может привести к гемодилюции и нарушениям коагуляции, однако в большом количестве экспериментов на животных и клинических испытаний не было выявлено неизбежной связи между этими явлениями; гемолиз, ГТС может привести к гемолизу, вызванному размозжением эритроцитов. (5) Нарушения электролитного и кислотно-основного баланса: применение ГТС может привести к гипернатриемии, гипокалиемии и гиперхлоремии. 8.Сравнение ГТС и маннитола ГТС имеет более быстрое начало действия, чем маннитол, более продолжительный эффект, сопоставимую эффективность, а диуретический эффект слабый, не легко кристаллизуется, его преимущества: (1) ГТС в экстренных ситуациях на догоспитальном этапе, доза меньше, более практично и эффективно; (2) маннитол может вызвать острую почечную недостаточность, снижение калия в крови, гипотонию и рикошет ИКП, а ГТС, согласно данным текущего исследования, не имеет этих побочных эффектов (3) Когда осмоляльность плазмы превышает 320 мОсм/л, из-за усиления побочных эффектов это ограничивает применение маннитола при черепно-мозговых травмах; (4) При некоторых высоких внутричерепных давлениях, которые не могут контролироваться маннитолом, ГТС также может быть эффективным; (5) В последние годы было установлено, что после черепно-мозговых травм наблюдается общее состояние пониженного натрия, и ГТС играет роль в повышении уровня натрия в крови. 9 Причина низкого уровня Na в крови при черепно-мозговой травме (1) После черепно-мозговой травмы, при высоком внутричерепном давлении, применении дегидратирующих средств для снижения внутричерепного давления (таких как 20% маннитол, фуросемид), ограничении солевого питания и регидратации, при длительном применении может возникнуть низкий уровень Na в крови. (2) Черепно-мозговая травма прямо или косвенно влияет на функцию гипоталамуса и возникновение избыточной секреции антидиуретического гормона (ADH), нарушение баланса ADH/ACTH и возникновение синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH), т.е. низкого уровня Na в крови (<130 ммоль/л), низкой осмоляльности крови (<270 мОсмкг-1H2O-1), высокого уровня Na в моче (>780 ммоль/24 ч мочи). Теоретически эта причина низкого содержания Na в крови должна проявляться в ранние сроки после травмы, однако из-за последствий раннего применения высоких доз дегидратирующих средств лабораторные тесты на содержание Na в крови часто оказываются нормальными. Другое исследование показало, что клетки нижней части таламуса и других нервных тканей могут вырабатывать предсердный натрийуретический пептид (ANP), ANP в основном за счет ингибирования реабсорбции Na в собирательных протоках оказывает мочегонное, натрийуретическое действие, избыточная секреция ANP может привести к увеличению количества Na в моче в 30 раз, объема мочи в 10 раз, такой вид низкого содержания Na в крови также известен как синдром истощения солей головного мозга. Эта причина низкого содержания Na в крови часто сочетается с центральной дизурией, и такое низкое содержание Na в крови нелегко быстро скорректировать. (3) Посттравматическая рвота, плохой аппетит и низкое потребление соли. 10, влияние низкого содержания Na в крови на черепно-мозговую травму Снижение концентрации Na в крови, гипотония внеклеточной жидкости, перенос воды из внеклеточного пространства во внутриклеточное, что приводит к внутриклеточному отеку, и ткани мозга, то есть отек клеток мозга, повышение внутричерепного давления, и черепно-мозговые травмы, наиболее распространенные, наиболее серьезные вторичные повреждения — отек головного мозга, если сочетание низкого содержания Na в крови, отек головного мозга усугубляется, что приводит к усугублению состояния. Разница между синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH), синдромом истощения солей головного мозга (CSWS) и другими видами гипонатриемии по времени восстановления и частоте излечения статистически не значима, а прогноз тесно связан с тяжестью состояния, чем тяжелее состояние, т.е. чем ниже оценка по шкале комы Глазго (GCS), тем выше частота развития гипонатриемии. Чем тяжелее гипонатриемия, тем выше смертность. 11, Обоснование применения ГТС после черепно-мозговой травмы В течение многих лет было показано, что поддержание нормальной или несколько повышенной концентрации Na в сыворотке крови полезно для пациентов с черепно-мозговой травмой. В настоящее время большинство ученых согласны с мнением, что при использовании дегидратирующих средств в лечении черепно-мозговой травмы следует делать акцент не на ограничении потребления натрия, а на восполнении электролитов, чтобы обеспечить нормальные показатели артериального давления и церебрального перфузионного давления, а также предотвратить вторичное повреждение головного мозга, вызванное церебральной ишемией и гипоксией. На основании фармакологических свойств и механизма действия ГТС заложена основа для его рутинного использования в клинической практике. Некоторые ученые опасаются, что клиническое применение ГТС может вызвать гипернатриемию, которая приведет к электролитным нарушениям и другим побочным реакциям. Некоторые ученые считают, что если при клиническом применении усилить контроль электролитов и вовремя устранить влияние гипернатриемии на функции организма, то будет достигнут наилучший терапевтический эффект. Однако вопрос о том, как наилучшим образом использовать оптимальную концентрацию и дозу ГТС для лечения отека головного мозга и внутричерепной гипертензии, вызванных черепно-мозговой травмой, чтобы избежать возникновения его побочных эффектов, требует дальнейшего изучения. 12. Резюме: Большое количество экспериментов на животных и клинических исследований подтвердили эффективность применения ВТС в нейрохирургической клинической практике. ВТС может подавлять токсическое действие глутамата, уменьшать внутриклеточную перегрузку Ca2+, снижать уровень аргинин-вазопрессина (AVP) в сыворотке крови и подавлять иммунный ответ для уменьшения травмы мозга. Воспалительная реакция ослабляет повреждение мозга. В настоящее время концентрация ВТС, используемая в экспериментах на животных и клинических исследованиях, колеблется от 1,6 до 30%, что связано с различными дизайнами исследований, способами введения (непрерывная внутривенная инфузия, повторная внутривенная инфузия, однократная внутривенная инфузия) и дозами (1,4-4 мл ??????). Имеющиеся данные о небольших клинических образцах ВТС ограничивают их клиническое распространение, в определенной степени сказывается недостаток контрольных популяций, а многие результаты являются ситуационными или небольшими проспективными исследованиями, что еще требует проведения большого числа экспериментов на животных и клинических исследований с большим количеством случаев для уточнения оптимальной концентрации ВТС, способа введения и дозировки, с тем чтобы ориентироваться на эффективное применение ВТС в клинике. Результаты этих исследований пока не известны.