Узел щитовидной железы — это рассеянное поражение, вызванное аномальным локальным ростом клеток щитовидной железы. Узел», который пальпируется, но не подтверждается на УЗИ, не может быть диагностирован как узел щитовидной железы. Узлы, которые не прощупываются при физическом обследовании, но случайно обнаруживаются при визуализации, называются «случайными узлами щитовидной железы».
Узлы щитовидной железы встречаются очень часто. Частота обнаружения в общей популяции составляет 3-7% при пальпации и может достигать 20-76% при использовании ультразвука высокого разрешения.
76%. Это означает, что почти у половины людей, проходящих регулярное обследование, будет обнаружен узел щитовидной железы, так что это очень распространенное заболевание. Но как насчет того, что узлы щитовидной железы не являются раком щитовидной железы?
От 5 до 15% узлов щитовидной железы являются злокачественными, т.е. раком щитовидной железы. Клиническое ведение доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы отличается, как и влияние на качество жизни пациента и связанные с этим медицинские расходы. Поэтому ключевым моментом в оценке узлов щитовидной железы является дифференциация между доброкачественными и злокачественными образованиями. И есть ли симптомы злокачественного рака щитовидной железы?
У большинства пациентов с узлами щитовидной железы нет клинических симптомов. При сочетании с нарушением функции щитовидной железы могут возникать соответствующие клинические проявления. У некоторых пациентов развиваются симптомы давления, такие как охриплость, давление на воздух и затрудненное свистящее/глотательное дыхание из-за того, что узелки давят на окружающие ткани.
Следующие данные анамнеза и физического обследования являются факторами риска развития рака щитовидной железы.
1. история облучения головы и шеи в детстве или воздействия радиоактивных осадков
2. история системной лучевой терапии.
3. предшествующий или семейный анамнез дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ), медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ) или множественного эндокринного аденоматоза типа 2 (МЭН2), семейного полипоза, некоторых синдромов рака щитовидной железы (например, синдрома Каудена, синдрома Карни, синдрома Вернера и синдрома Гарднера)
4. самцы.
5. быстрый рост узелков.
6, при стойкой охриплости, дисфонии и исключении патологии голосовых складок (воспаление, полипы и т.д.)
7, с затрудненным глотанием или вдохом.
8. Узелки неправильной формы с фиксированными спайками с окружающими тканями.
9. патологическое увеличение лимфатических узлов на шее.
У всех пациентов с узлами щитовидной железы необходимо проверить уровень тиреотропного стимулирующего гормона (TSH) в сыворотке крови. Исследования показали, что у пациентов с узлами щитовидной железы с уровнем ТТГ ниже нормы процент злокачественных узлов ниже, чем у пациентов с нормальным или повышенным уровнем ТТГ.
Тиреоглобулин (ТГ) — это специфический белок, вырабатываемый щитовидной железой и секретируемый фолликулярным эпителием щитовидной железы. Уровень ТГ в сыворотке крови может быть повышен при различных заболеваниях щитовидной железы, включая ЦТД, зоб, воспаление или повреждение ткани щитовидной железы, а также гипертиреоз (гиперактивная щитовидная железа).
Кальцитонин (Ct) секретируется парафолликулярными клетками (С-клетками) щитовидной железы. Сывороточный Ct >100 пг/мл предполагает наличие медуллярной карциномы щитовидной железы (MTC). Однако частота встречаемости РМЖ низкая, а специфичность диагностики РМЖ при повышенном, но менее 100 нг/мл сывороточном Ct низкая, поэтому использование показателей сывороточного Ct для скрининга на РМЖ не рекомендуется и не противопоказано.
Ультрасонография высокого разрешения является методом выбора для оценки узловых образований щитовидной железы. УЗИ шеи следует проводить при пальпаторном подозрении или если «узелок щитовидной железы» предполагается при рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (18F-ФДГ) позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). УЗИ шеи может подтвердить наличие «узла щитовидной железы», определить его размер, количество, расположение, текстуру (солидная или кистозная), форму, границы, оболочку, кальцификацию, кровоснабжение и связь с окружающими тканями, а также оценить наличие и размер, морфологию и структурные особенности лимфатических узлов в области шеи.
Определенные ультразвуковые признаки могут помочь отличить доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы. Почти все узлы щитовидной железы со следующими двумя типами ультразвуковых изменений являются доброкачественными.
1. чисто кистозные узелки.
2. узелки с множественными мелкими пузырьками, занимающими более 50% объема узелка и имеющими губчатые изменения, в 99,7% случаев являются доброкачественными.
Напротив, следующие ультразвуковые признаки говорят о высокой вероятности рака щитовидной железы.
1. солидные гипоэхогенные узелки.
2, обильное кровоснабжение внутри узла (при наличии нормального TSH)
3, неравномерная морфология и края конкреций, отсутствие ореола.
4. микрокальцификаты, точечное диффузное распределение или кластерное распределение кальцификатов.
5. сопутствующие аномальные ультразвуковые изображения шейных лимфатических узлов, такие как округлые лимфатические узлы, неровные или размытые границы, неравномерная внутренняя эхогенность, внутренние кальцификаты, плохо демаркированная дермальная оболочка, потеря лимфатических порталов или кистозные изменения. Способность выявлять доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы с помощью ультрасонографии зависит от клинического опыта сонографиста.
Благодаря разрешающей способности инструмента визуализации, нуклидная визуализация щитовидной железы подходит для оценки узлов щитовидной железы диаметром >1 см. В случае единичных (или множественных) узлов со сниженным уровнем ТТГ в сыворотке, визуализация щитовидной железы 131I или 99mTc нуклидами может определить, имеет ли узел (или узлы) вегетативное поглощение («горячие узлы»). Подавляющее большинство «горячих узелков» являются доброкачественными и обычно не требуют тонкоигольной аспирационной биопсии.
КТ и МРТ не превосходят УЗИ в оценке доброкачественности узлов щитовидной железы. При узлах щитовидной железы, подлежащих хирургическому лечению, показано проведение предоперационной КТ или МРТ шеи, чтобы показать соотношение узла с окружающей анатомией и найти подозрительные лимфатические узлы, чтобы помочь в планировании операции. Чтобы не мешать возможной послеоперационной 131I визуализации и 131I лечению, следует избегать использования йодсодержащих контрастных веществ при КТ-исследованиях.
ФНАБ может быть рассмотрена для всех узлов щитовидной железы диаметром >1 см. ФНАБ не рекомендуется для узлов щитовидной железы диаметром менее 1 см, но ФНАБ с помощью ультразвука может быть рассмотрена, если
1. УЗИ, позволяющее предположить наличие злокачественных признаков в узле.
2, с аномальными ультразвуковыми изображениями шейных лимфатических узлов.
3. история радиационного облучения шеи или воздействия радиационного загрязнения в детстве
4. история или семейный анамнез рака щитовидной железы или синдрома рака щитовидной железы.
5. положительная ПЭТ-визуализация с 18F-ФДГ.
6. с аномально повышенным уровнем Ct в сыворотке крови.
ФНАБ, проводимая с помощью ультразвука, имеет более высокий показатель успешности взятия проб и диагностической точности по сравнению с ФНАБ, проводимой с помощью пальпации. Для повышения точности ФНАБ можно использовать следующие методы: повторное взятие пункционных проб в нескольких местах одного и того же узла; взятие проб в местах, где УЗИ выявляет подозрительные признаки; взятие проб в солидных местах кистозных узлов с сопутствующей цитологией кистозной жидкости. Кроме того, опытные операторы и диагностические цитопатологи являются важной составляющей успеха и диагностической точности ФНАБ.