I. Общее понятие о язвах
Язвы являются одним из самых распространенных заболеваний, и в процессе лечения язв клиницист часто сталкивается с ними. Определение язвы кажется само собой разумеющимся, однако многие не очень хорошо понимают разницу между раной и язвой. Согласно Дерматологии[1], «глубокий дефект дермы или подкожной клетчатки называется язвой, из которых глубокая септическая язва в виде круглого отверстия называется абсцессом, а маленькая, глубоко расположенная язва — свищом». Леверс [2] определяет язву как «частичный дефект эпидермиса и дермы, оставляющий рубец после заживления». С другой стороны, патология Андерсона [3] предполагает, что «воспаление происходит у поверхности тканей или органов, и сильное воспалительное раздражение вызывает некроз тканей, которые при прободении становятся язвами». Вышеизложенное показывает, что дерматология в своей гистоморфологии обозначает частичный дефект эпителия и дермы как язву, без обязательного наличия воспалительных симптомов как состояния. При патологии поверхность органа сначала воспаляется, а некротическая ткань отторгается, образуя язву. Это означает, что раны классифицируются как язвы в дерматологии, но не в патологии.
Говоря о взаимосвязи между ранами и язвами, Siemens [4] утверждает, что «в ране, которая не может быть заживлена сразу, обычно развивается вторичная инфекция, грануляционная ткань разрастается и покрывает основание раны, в этот момент рана называется язвой». . Стоит отметить, что в Китае эту часть раны иногда называют открытой раной, а автор классифицирует эту часть раны как травматическую язву.
Рефрактерные язвы обычно встречаются на конечностях, особенно на передней поверхности голени нижней конечности и на стопе, где мало резервов мягких тканей, и часто трудно поддаются лечению после образования дефектов кожи и язв из-за склонности к венозному застою, вызванному стоянием и ходьбой, и плохого местного кровоснабжения по сравнению с другими частями тела.
II. Причины рефрактерных язв
При лечении хронических язв важно в первую очередь определить причины и провоцирующие факторы образования язвы, а также нарушающие факторы, препятствующие заживлению раны, и на основании этого выбрать соответствующий метод лечения. Существуют различные причины возникновения рефрактерных язв на конечностях, которые можно разделить на три основные категории [5-7]: экзогенные язвы, вызванные внешними факторами кожи, эндогенные язвы, вызванные внутренними факторами, и сложные язвы, вызванные как внутренними, так и внешними факторами (Таблица 1). Большинство рефрактерных язв обусловлены травмой, сосудистыми нарушениями, сахарным диабетом и радиологическими повреждениями, но в некоторых случаях следует рассмотреть другие редкие причины, такие как атипичные анаэробы, грибковые инфекции, дефицит витамина С, цинка и возможность злокачественной опухоли.
Патологический статус рефрактерных язв
С хирургической точки зрения, большинству рефрактерных язв препятствует заживление из-за недостатка объема тканей и нарушения кровообращения. Большинство посттравматических рефрактерных язв имеют абсолютный дефицит тканей, в то время как окклюзионный артериосклероз, венозный стаз нижних конечностей, заболевания соединительной ткани и радиологически индуцированные язвы связаны с нарушением кровоснабжения. В качестве симптоматического лечения может быть проведена пересадка тканей или улучшено кровоснабжение путем замены покрова на ткань с хорошим кровоснабжением. Стадию развития декубитусной раны, будь то некротическая фаза, инфицированная экссудативная фаза, гранулематозная фаза или заживающая фаза роста, следует оценивать и лечить по-разному. В последнее время развитие методов пересадки кожи и лоскутов обеспечило эффективное лечение рефрактерных язв [7].
IV. Лечение
Первым шагом является выявление причин, триггеров и влияний, препятствующих заживлению рефрактерных язв, и выбор соответствующего хирургического лечения, если системные и местные консервативные методы лечения не помогают. Следует избегать длительного консервативного лечения и ампутации конечностей при сыпи.
(1) Предоперационное обследование
Бактериологическое исследование: В язвенном экссудате следует провести бактериальные культуры и тесты на чувствительность к лекарственным препаратам, чтобы выбрать подходящий антимикробный препарат. Предоперационная асептика идеальна, но иногда ее трудно достичь. Pseudomonas aeruginosa и др. не является абсолютным противопоказанием к операции, и заживление раны может быть достигнуто путем дебридмента и покрытия тканей.
Анализы крови: анемия, гипопротеинемия — одна из причин рефрактерных язв и иногда может быть результатом хронической язвы.
Рентген: для определения наличия остеомиелита, кальцификации сосудистой ткани и деформации стопы.
Биопсия: возможность злокачественных язв следует рассматривать в случае длительно незаживающих хронических язв, обычно возникающих в рубцах, которые неоднократно разрушаются, в основном в течение 10 лет, с высокой вероятностью злокачественного перерождения (язва Майолина). Другие карциномы, такие как базальноклеточная карцинома и сквамозная карцинома, также могут проявляться в виде язв на коже.
(2) Консервативное лечение
Системное лечение: Сахарный диабет, заболевания соединительной ткани и т.д. следует лечить сначала соответствующей системной терапией, чтобы контролировать прогрессирование заболевания. Хирургическое лечение должно проводиться после стабилизации заболевания. Длительное применение высоких доз стероидных кортикостероидов может замедлить заживление язв, поэтому их следует медленно снижать и прекращать по мере того, как позволяет состояние больного.
Местное лечение включает дебридмент некротических тканей, борьбу с инфекцией, улучшение кровоснабжения, поддержание влажной среды, содействие грануляции и сокращению раны, а также содействие эпителизации. Помимо хирургической дебридментации некротических тканей, используются топические кремы или повязки. Существует множество различных типов кремов, некоторые из них доступны в продаже, а некоторые готовятся самими больницами, которые применяются в зависимости от направленности этапа лечения.
Для удаления некротических тканей и окружающих рубцов в основном используется хирургическое иссечение, а небольшое количество некротических тканей может быть удалено с помощью таких лекарственных средств, как Jiu Yi Dan и вшивание нитей, которые обладают распадающим действием.
Влажно-сухая повязка — эффективный способ борьбы с инфекцией. Вы можете использовать солевую влажную повязку, влажную повязку с чувствительным антибактериальным средством или влажную повязку Узо (в основном отбеливающий порошок).
Улучшить кровообращение можно с помощью инфракрасного света, облучения гелий-неоновым лазером или мазей, содержащих вазодилататоры, такие как ПГЕ1, и придания пораженной конечности возвышенного положения.
Доказано, что поддержание влажной среды способствует заживлению ран и является более эффективным, чем сухая обработка. Можно применять большое количество мазей, таких как крем с сульфадиазином серебра (SD-Ag), ауреомициновая мазь, влажные повязки на рану или наложение биологической повязки, например, ампульной. Однако поддержание влажной среды показано только при травматических ранах, относительно чистых ранах, таких как донорские зоны, и при хронических язвах для ран с хорошо контролируемой инфекцией и в фазе грануляции.
Стимулировать рост грануляционной и эпителиальной ткани можно с помощью влажной повязки с 10% раствором глюкозы, содержащим немного инсулина, который может способствовать поглощению и использованию сахара местными тканями. Oriental 1 (растительный препарат местного действия), крем SD-Ag, Skin Care (кумекозид) и различные кремы для длительного применения. В последнее время было отмечено использование биологически активных факторов роста: TGF-beta, bFGF и нейротрансмиттеры CGRP (calcintonin-gene related peptide) [8] и вазоактивный кишечный полипептид способствуют росту грануляционной и эпителиальной ткани в хронических язвах. Среди них bFGF-содержащие пептиды являются коммерчески доступными и были протестированы с хорошими результатами в наших клинических испытаниях. Важно отметить, что бефлохин следует хранить в холодильнике и покупать в любое время, чтобы предотвратить инактивацию активного фактора.
В лечении рефрактерных язв стоит обратить внимание на одно заблуждение: многие люди не принимают ванну в течение длительного времени, опасаясь попадания воды в рану. Принятие ванны очищает рану, улучшает кровообращение и способствует росту грануляций и эпителия. Кроме того, важно, чтобы после принятия душа у пациента изменилась психика. Во время лечения рефрактерных язв пациентам следует рекомендовать принимать душ, а рану просто промывать водой.
(3) Хирургическое лечение
Кожный трансплантат: Для обеспечения приживления трансплантата необходимо выбрать тонкостенный толстосетчатый кожный трансплантат. Также могут использоваться точечные имплантаты или внутрисаркомерные эпидермальные вкрапления.
Кожные и кожно-мышечные лоскуты: Рефрактерные язвы часто связаны с проблемами кровоснабжения, поэтому необходимо уделять должное внимание дизайну местных лоскутов. Если реципиентная область хорошо васкуляризирована, пересадка свободного лоскута является эффективным методом для больших язв.
(4) Послеоперационное ведение
Рефрактерные язвы часто рецидивируют, поэтому после заживления раны важен послеоперационный уход. При необходимости используются покой и придание пораженной конечности возвышенного положения, подбор защитных эластичных чулок и обуви на мягкой подошве.
V. Классификация и лечение рефрактерных язв
1. травматические рефрактерные язвы
Существует три основных типа хронических рефрактерных язв, вызванных травмой. Один из них — это дефект кожи средней или выше степени, который не поддается консервативному лечению в течение длительного времени и становится рефрактерной язвой. Второй — это язвы, образующиеся в сильно рубцовой ткани, которые многократно изъязвляются и иногда малигнизируются, превращаясь в рубцовый рак. В-третьих, хронические язвы или свищи, связанные с остеомиелитом, когда язва трудно заживает, если остеомиелит не контролируется.
Лечение внутрирубцовых язв должно включать иссечение рубца вместе с последующей пересадкой кожи (рис. 1). В частности, в передней части голени местные язвы могут рецидивировать без иссечения рубца, который заживает вместе с голенью и покрывается кожным лоскутом. При язвах, связанных с рубцовой контрактурой сустава, после иссечения язвы и достаточного ослабления рубцовых спаек проводится местная пересадка кожи или лоскута. Кроме того, в случаях повторного изъязвления внутрирубцовых язв и при подозрении на злокачественную опухоль следует проводить множественные биопсии. Язвы с остеомиелитом имеют приоритетное значение для лечения остеомиелита и могут лечиться путем расчесывания поражения, костной пластики, покрытия кожным лоскутом или заполнения миокутанным лоскутом.
2. диабетические язвы
С ростом заболеваемости диабетом увеличивается и число пациентов с диабетическими язвами стопы. Причины возникновения язв можно разделить на две основные категории: неврологическая дисфункция и нарушения кровообращения. При диабетических язвах чрезмерно полагаются на консервативное медицинское лечение, которое занимает много времени, образует нестабильные рубцы после заживления и чревато повторным изъязвлением. Если рана не заживает после определенного периода смены повязок, следует рассмотреть возможность хирургического лечения, такого как восстановление кровоснабжения или пересадка кожи.
Рекомендации по лечению различаются в зависимости от наличия или отсутствия артериальной окклюзии. Реконструкцию кровоснабжения следует рассматривать при наличии артериальной окклюзии или ранней реабилитации с рассечением конечности на участке с хорошим кровоснабжением. В случае пальпируемой пульсации дорсальной педиальной артерии первое лечение должно быть консервативным (рис. 2), соблюдение покоя пораженной конечности и борьба с инфекцией, а затем пересадка кожи. Было доказано, что раннее удаление некротической ткани, особенно некротической ткани сухожилия, является ключевым фактором, способствующим скорейшему заживлению язвы. Диабетические язвы часто связаны с дизавтономией, а открытие артериовенозных анастомозов вызывает феномен обкрадывания (феномен обкрадывания).
3. венозные язвы
Венозные язвы имеют самую высокую частоту встречаемости среди трудноизлечимых язв конечностей. В результате повышается венозное давление из-за обструкции глубоких вен или регургитации, вызванной недостаточностью венозного клапана, что приводит к экстравазации сывороточных белков и эритроцитов, к фиброзу подкожной клетчатки, пигментации кожи и образованию язв. Теория фибриновой манжеты[9] получила больше внимания. Согласно этой теории, повышенное венозное давление вызывает утечку фибриногена из сосудов, превращение его в фибрин в интерстиции и накопление вокруг капилляров с образованием фибриновой манжеты, что приводит к нарушению снабжения кислородом и другими питательными веществами, некрозу тканей и препятствует заживлению ран. Венозные язвы, как правило, возникают в нижней внутренней трети икры. Для диагностики полезны тесты на непроходимость глубоких вен, а также венограммы. Лечение включает возвышение пораженной конечности, эластичные чулки, TGF-beta и CGRP и т.д. Если консервативное лечение не помогает, то можно применить поверхностную венозную стриппинг нижней конечности и перевязку субфасциальных ветвей кровотока; в хронических случаях проводится пересадка кожи или лоскута.
4. артериальные язвы
Артериальные язвы отличаются от венозных тем, что они сопровождаются сильной болью и обычно связаны с артериосклеротическим окклюзионным заболеванием. Артериография помогает в клинической диагностике и может применяться с сосудорасширяющими препаратами, такими как низкий прав, шалфей, пульсатилла, пентоксифиллин и PGE1. У пациентов с восстановленным артериальным кровоснабжением язвы можно вылечить, за исключением микрососудистых поражений, где реконструкция более сложна и иссечение конечности часто является единственным вариантом.
5. лучевые язвы
Лечение радиоактивных язв иногда бывает очень сложным. После облучения кожа становится фиброзной, ткани атрофируются и затвердевают, нарушается регенерация сосудов, и рана плохо заживает. Иногда кажется, что рана зарастает, но она все равно с трудом заживает из-за нарушения сокращений и слабой пролиферации эпителия. Поэтому ранняя операция, прикрытая тканью с хорошим кровоснабжением, является эффективным способом лечения радиоактивных язв, если только позволяет общее состояние. Консервативное лечение может быть достигнуто с помощью Бефлекса (Рисунок 3), антиоксидантного свободнорадикального препарата SOD и т.д., все они требуют внимания для предотвращения инактивации активного фактора.
6. негерметичные язвы
Язвы, вызванные утечкой внутривенных капельниц, лечатся по-разному в зависимости от характера утечки лекарства. Одним из типов является утечка большого количества электролитов или гипертонического сахара, что может вызвать язвы на коже, но поскольку сам раствор электролитов не является цитотоксичным, язвы обычно не очень глубокие и могут быть заживлены путем смены лекарства или очистки кожи с помощью имплантатов. Другая категория — противораковые препараты, особенно митомицин и адриамицин, которые обладают высокой цитотоксичностью и вызывают более глубокие язвы и локальные нарушения деления клеток. Часто требуется иссечение некротических тканей с последующей пересадкой кожи или лоскута (рис. 4).
7. синдром Вернера
Синдром Вернера — относительно редкое системное заболевание с рефрактерными язвами, преждевременным старением, катарактой и склерозом кожи. Консервативное лечение неэффективно, и требуется пересадка кожи или лоскута. При использовании местных лоскутов необходимо обращать внимание на артериосклероз и склероз кожи.