Термин антенатальный гидронефроз относится к дилатации почечной собирательной системы. Под собирательной системой понимается сбор мочи непосредственно из тканей почек и ее отведение из мочеточников в структуры мочевого пузыря. Гидронефроз также известен как «набухание почек». В последнее десятилетие рутинное использование дородового ультразвукового исследования стало более распространенным, что позволяет урологам и педиатрам знать о возможных дефектах почек еще до рождения.
Ежегодно в США проводится три миллиона дородовых ультразвуковых исследований, при этом наиболее часто выявляемой аномалией является гидронефроз. Гидронефроз выявляется у 42 000 плодов (1,4%). В результате акушеры и детские урологи часто сталкиваются с диагнозом антенатального гидронефроза.
С помощью ультразвука можно наблюдать расширение почечной собирательной системы, но обструкция не может быть подтверждена. Однако до половины таких новорожденных не имеют гидронефроза на постнатальном УЗИ. В оставшейся половине случаев гидронефроза был поставлен тот или иной диагноз. Большинство (64%) были связаны с обструкцией уретеропельвикального перехода (УПЖ). Остальные 36% были вызваны пузырно-мочеточниковым рефлюксом, гигантским мочеточником или клапанами задней уретры. Обструкция мочеточниково-тазового соединения — это когда коллекторная система перекручивается или сужается в том месте, где она начинает выходить из почки и образует мочеточник. Это вызывает блокировку потока мочи и может привести к инфекции, рубцеванию и долгосрочному повреждению почек. Рефлюкс — еще одно важное условие. Вкратце, это состояние, при котором моча течет назад или рефлюкс из мочевого пузыря вверх в почку. Это также может привести к инфекции, рубцеванию и повреждению почек, если моча заражена бактериями.
Физиология развития.
При рождении происходит внезапное увеличение общего сердечного выброса и почечного сосудистого сопротивления. Затем почка вступает в переходный физиологический период. Во время переходного периода сопротивление кровотоку в почечном сосудистом русле снижается, общий почечный кровоток увеличивается, а скорость гломерулярной фильтрации (GFR) удваивается. Способность концентрировать мочу увеличивается экспоненциально в течение первых шести месяцев жизни.
Поскольку созревание и развитие являются ключевыми характеристиками неонатального периода, любое повреждение почек на этом этапе может глубоко отразиться на окончательной структуре и функции почек. Наиболее проблемными последствиями, вызванными возможной обструктивной нефропатией, являются дефекты созревания легких и аномальное развитие почек.
Дородовая визуализация.
Несмотря на широкое распространение ультразвука, в области медицины материнства и плода ведутся дебаты относительно необходимости его использования при беременности (внутриутробной). К явным показаниям для проведения УЗИ относятся высота основания матки, не соответствующая сроку беременности, повышенный уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери, а также предыдущая история беременности, приведшая к врожденным аномалиям. Независимо от этих споров, при проведении УЗИ при беременности следует учитывать некоторые основные детали. К ним относятся.
1. оценка размера и зрелости плода.
2. объем амниотической жидкости.
3. стандартное обследование плода: голова, позвоночник, сердце, легкие, конечности и брюшная полость.
4. Оценка почек, включая расположение, размер и консистенцию.
5. Внешний вид мочеточника и собирательной системы.
6. объем мочевого пузыря, толщина стенок и опорожнение.
7. обследование других органов малого таза.
8. Внешний вид наружных половых органов.
Почки плода можно увидеть на 14-15 неделе беременности. На 20 неделе беременности можно оценить внутреннюю структуру почки. Нормальные мочеточники плода редко можно увидеть во время ультразвукового исследования. Фактическая частота встречаемости пороков развития мочеполовой системы во время антенатального ультразвукового исследования составляет 0,2%.
Гидронефроз является наиболее часто выявляемой аномалией при дородовом ультразвуковом исследовании. На него приходится около 50% всех выявленных пренатально дефектов. Когда антенатальный гидронефроз выявляется при ультразвуковом исследовании, эта находка не подтверждает наличие обструкции. Это объясняется чрезвычайно эластичной природой фетальной почки.
Гидронефроз плода имеет различную этиологию.
Наиболее распространенной причиной гидронефроза плода является обструкция уретеропельвикального соединения (УПЖ). Эта находка характеризуется различной степенью дилатации почечной лоханки. Наиболее распространенной причиной обструкции УПЖ является внутреннее сужение проксимального отдела мочеточника. Это сужение можно сравнить с рубцеванием или стенозом в месте выхода мочеточника из почки. Иногда мочеточник может быть заблокирован расположенной за ним полосой ткани или кровеносным сосудом, питающим нижнюю часть почки. Это известно как «поперечный сосуд».
При обнаружении дилатации мочеточника вместе с почечной лоханкой вероятный диагноз — везикоуретеральный рефлюкс или обструкция мочеточниково-везикального соединения. У мальчиков, чьи уретеропельвисы значительно эффундированы, с большим, тонкостенным мочевым пузырем и нормальной почечной паренхимой, часто наблюдается состояние массивного рефлюкса, называемое мегацистоуретерализмом.
Антенатально обнаруженный уретеропельвикальный выпот может быть связан с другими диагнозами, такими как клапаны задней уретры, синдром Мергансера в брюшной полости или дупликация пороков развития, таких как эктопические отверстия в мочеточниках или кисты мочеточников.
Диагноз клапана задней уретры может быть поставлен при наличии у плода мужского пола следующих признаков: двусторонний уретеропельвикальный выпот; толстостенный, умеренно расширенный мочевой пузырь; расширенная задняя уретра и изменения в структурной системе почек, а также снижение объема амниотической жидкости.
Другие мочеполовые диагнозы, которые могут быть поставлены антенатально, включают дисплазию почек, поликистоз, дисплазию почек, гипоплазию почек, кистозную болезнь почек, эктопию мочевого пузыря/лоханок и аномалии наружных половых органов.
Внутриматочная терапия.
Ведение дородовых аномалий развивалось в течение последних 15 лет и остается спорным вопросом. После постановки диагноза дородового гидронефроза часто требуется проведение серии ультразвуковых исследований. Могут потребоваться более инвазивные диагностические исследования, такие как амниоцентез, трансумбиликальный забор пуповинной крови и забор проб хорионических ворсин.
Трудно оценить функцию почек плода на основании ультразвукового исследования. Внешний вид почечной ткани может служить важным ориентиром, однако не существует простого и надежного метода прогнозирования почечного повреждения. Потенциально полезным методом является внутрипузырная пункционная аспирация мочи плода. При этом моча удаляется непосредственно из мочевого пузыря плода.
За последние 25 лет было проведено множество различных видов терапевтических вмешательств на плоде с использованием внутривенной седации, местной анестезии и ультразвукового наведения с разной степенью успеха.
Однако в настоящее время нет четких данных в поддержку использования пути для вмешательств на плоде. Для каждого отдельного случая должен быть разработан свой план. Перед любым терапевтическим вмешательством необходимо провести обсуждение с пациенткой и ее семьей, чтобы объяснить потенциальные риски, преимущества и недостатки пренатальных вмешательств.
Постнатальное лечение гидронефроза.
Первым важным шагом в ведении пациентов с пренатальными данными об уменьшении количества околоплодных вод, аномалиях половых органов или других тяжелых пороках развития является помещение ребенка в третичный центр, отвечающий за роды и ведение неонатальных проблем. После родов важно провести направленное медицинское обследование, чтобы исключить сопутствующие пороки развития. Обычно уролог назначает рентген, называемый VCUG, который предполагает заполнение мочевого пузыря контрастным веществом и проведение рентгеновских снимков, пока ребенок опорожняет мочевой пузырь. Этот тест помогает выявить пороки развития мочевого пузыря и наличие рефлюкса в мочевыводящих путях.
В большинстве случаев послеродовую оценку можно провести амбулаторно. Дети с умеренным антенатальным гидронефрозом могут быть выписаны домой на амоксициллине без необходимости оставаться в больнице для дальнейшего обследования. УЗИ обычно не следует проводить в первые 2 дня жизни, так как в это время новорожденные обычно обезвожены и поэтому могут недооценивать гидронефроз. В выборочном порядке первое УЗИ можно провести через 3-4 недели, пока ребенок продолжает антибиотикопрофилактику.
Исходя из роли послеродовой цистоуретрографии (VCUG), мы придерживаемся рекомендаций, предложенных Mandell и Retik. VCUG проводится при диаметре почечной лоханки плода более 8 мм при наличии расширенной чашечки или расширенного мочеточника и должна проводиться, даже если послеродовое УЗИ показывает, что гидронефроз разрешился. спорным моментом в ведении является вопрос о том, следует ли проводить VCUG ребенку с любой степенью гидронефроза. при проведении VCUG опытный детский радиолог должен работать с урологической бригадой для проведения и интерпретации исследования. Если первый раунд VCUG с заполнением жидкостью не выявил рефлюкса, необходимо повторить несколько раундов, если есть серьезные подозрения на рефлюкс или неполное опорожнение.
Если послеродовое УЗИ показывает сильную дилатацию таза (более 1,2 см) и расширение чашечек, необходимо провести диуретическую нефрограмму для определения степени почечной обструкции и оценки функции почек. Нефрограммы лучше всего проводить после достижения младенцем возраста 1 месяца; радионуклидный агент выбора — 99mTc MAG-3.
Фактическое хирургическое и медикаментозное лечение послеродовой обструкции мочевых путей, вызванной пиелоуретеральным соединением, является спорным вопросом. Были разработаны безопасные и эффективные вмешательства, однако возникли разногласия относительно необходимости и сроков хирургического вмешательства. Многие из этих споров обусловлены тем, что ни УЗИ, ни нефрограммы не могут точно оценить степень обструкции и функцию почек. Как правило, примерно 25% детей с ослабленной функцией или плохим почечным дренажем в конечном итоге требуют хирургического вмешательства. Лечение значительно варьируется от активного наблюдения с серийными исследованиями до хирургического вмешательства для устранения любой обструкции, когда при ядерном исследовании выявляется задержка дренажа.
Более тонкие аспекты лечения обструкции в тазово-мочеточниковом соединении продолжают развиваться. Однако в результате повышения осведомленности и разработки процедур лечения наблюдается снижение количества инфекционных эпизодов и улучшение качества жизни.