Тромбоэмболические осложнения являются основной причиной инвалидности и смерти при фибрилляции предсердий, и профилактика эмболических событий у пациентов с фибрилляцией предсердий является важным вопросом в лечении фибрилляции предсердий. Оральные антикоагулянты в настоящее время являются наиболее эффективным способом профилактики тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий, а скорректированные дозы варфарина могут привести к относительному риску инсульта при фибрилляции предсердий. Однако узкое окно безопасности терапии варфарином, на которое влияет множество факторов, таких как диета и прием лекарств, а также необходимость частого контроля международного нормализованного отношения (МНО), привели к плохому соблюдению режима приема препарата и высокой частоте прекращения длительного применения. Недавний анализ данных о применении варфарина у более чем 130 000 человек в США показал, что INR находился в пределах терапевтического диапазона в среднем только 53,7% времени. Даже у пациентов, у которых МНО поддерживается в разумных пределах, появляется все больше доказательств того, что длительное применение варфарина приводит к увеличению количества церебральных микрокровоизлияний и может быть связано с риском развития деменции. В последние годы ряд клинических исследований показал, что новые оральные антикоагулянты (NOAC), такие как дабигатран, ривароксабан и апиксабан, не менее эффективны, чем варфарин, не требуют рутинного мониторинга и не повышают риск кровотечений у пациентов. Однако эти препараты имеют и недостатки, такие как высокая цена, неизвестная безопасность длительного приема, высокая частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и все еще высокий процент прекращения приема в клинических испытаниях. Кроме того, большинство людей с высоким риском эмболии также подвержены высокому риску кровотечения, и выбор средств для профилактики эмболических событий у пациентов с высоким риском кровотечения или с противопоказаниями к антикоагуляции является важным вопросом, который продолжает изучаться в клинической практике. Левое ушко — это остаточная вспомогательная структура эмбрионального левого предсердия с большим количеством неравномерно распределенных гребенчатых мышц в его внутренней стенке, что является структурной основой для образования тромба. Иммуногистохимические исследования левой ушной раковины показали, что экспрессия фактора фон Виллебранда (vW) повышена в перегруженной левой ушной раковине, что делает ее восприимчивой к адгезии тромбоцитов и образованию тромба. При фибрилляции предсердий кровоток в левой ушной раковине значительно снижается или даже пропадает, что создает гемодинамическую основу для образования тромба. Трансэзофагеальное ультразвуковое исследование показало, что 90% внутрипредсердных тромбов у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий располагались в левой ушной раковине, а анализ данных трансэзофагеального ультразвукового исследования у 786 пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий в исследовании SPAF III показал, что тромб в левой ушной раковине и снижение пиковой скорости потока в левой ушной раковине были независимыми предикторами тромбоэмболических событий. Эти данные свидетельствуют о том, что профилактика тромбоза левого уха может снизить частоту тромбоэмболических событий при фибрилляции предсердий. Предыдущая клиническая практика показала, что резекция левой ушной раковины во время хирургических процедур, особенно у пациентов с ревматическими заболеваниями клапанов сердца, которым проводится замена клапана или ангиопластика, может снизить частоту инсульта. В настоящее время хирургическое лечение левого ушка заключается в трансторакальной резекции/перевязке левого ушка под прямым зрением или трансторакоскопической резекции/перевязке левого ушка. Однако хирургический подход трудно продвигать в клинике из-за высокой травматичности и риска. С развитием сердечно-сосудистых вмешательств и разработкой устройств, чрескожная окклюзия левого ушка для профилактики инсульта привлекает все больше внимания. В исследовании PROTECT-AF все пациенты, включенные в исследование, не имели противопоказаний к приему варфарина, и все пациенты, принимавшие блокатор в рамках дизайна исследования PROTECT-AF, должны были принимать варфарин в течение как минимум 45 дней. Исследование ASAP дало предварительный ответ на вопрос, является ли блокада левого уха безопасной и эффективной у пациентов с фибрилляцией предсердий с высоким риском инсульта, которым противопоказан прием варфарина. В исследовании приняли участие 125 пациентов с фибрилляцией предсердий с высоким риском инсульта, которым был противопоказан варфарин, они получали клопидогрель в течение 6 месяцев после завершения окклюзии левого уха и аспирин пожизненно. Результаты исследования ASAP свидетельствуют о том, что окклюзия левого уха без варфарина безопасна и выполнима, и что окклюзия левого уха может быть альтернативным варфарину методом лечения у пациентов с фибрилляцией предсердий, имеющих противопоказания к применению варфарина. Это лечение является альтернативой варфарину. В обновленном руководстве ESC по лечению мерцательной аритмии 2012 года окклюзия левого уха была рекомендована пациентам с мерцательной аритмией, имеющим противопоказания к длительной пероральной терапии варфарином и подверженным высокому риску эмболии (IIb, B). В июне 2014 года было обновлено руководство NICE по ведению пациентов с мерцательной аритмией в Великобритании, и впервые окклюзия левого уха была рекомендована в качестве лечения для пациентов, имеющих противопоказания к антикоагуляции или непереносимость антикоагуляции. Руководство AHA/ACC/HRS по фибрилляции предсердий 2014 года, рассматривая исследования нескольких устройств для окклюзии левого уха, не дает рекомендации, указывая лишь, что левое ухо может быть удалено одновременно у пациентов с фибрилляцией предсердий, подвергающихся кардиохирургическому вмешательству (IIb, C). Причины этого заключаются в том, что новые рекомендации не рекомендуют окклюзию левого уха, поскольку доказательств еще недостаточно, и существуют опасения относительно периоперационной безопасности окклюзии левого уха. Однако с публикацией результатов таких исследований, как PROTECT-AF, и более длительным наблюдением предполагается, что окклюзия левого ушка будет играть важную роль в профилактике эмболии при фибрилляции предсердий. Новые технологии определяются клиническим спросом, и появление окклюзии левого уха, безусловно, дает новую надежду на профилактику эмболии при фибрилляции предсердий в эпоху после варфарина. У пациентов с высоким риском инсульта, которым противопоказана или не переносится пероральная антикоагуляция, чрескожная окклюзия левого уха может быть одним из наиболее подходящих методов лечения. Клиническая польза окклюзии левого уха может быть особенно значительной у пациентов с предыдущей историей инсульта и у людей старше 75 лет. Кроме того, окклюзия левого уха может быть рассмотрена у пациентов, у которых произошло эмболическое событие, несмотря на стандартное применение оральной антикоагуляции, после исключения других источников эмболии, а также у пациентов с предыдущим внутричерепным кровоизлиянием или комбинированными внутричерепными сосудистыми мальформациями. Важно отметить, что окклюзия левого уха сильно зависит от опыта оператора, и осложнения, о которых сообщалось в предыдущих исследованиях, такие как тампонада перикарда, тромбоз окклюдера и остаточная утечка, также должны быть приняты во внимание. Кроме того, гемодинамические и нейроэндокринные эффекты окклюзии на пациентов необходимо отслеживать и наблюдать в течение длительного времени. Тем не менее, окклюзия левого ушка является неотъемлемой частью комплексного лечения пациентов с фибрилляцией предсердий и имеет большой потенциал для клинического применения.