В этой статье мы объясним раздел руководства, посвященный медицинскому лечению, чтобы облегчить понимание и соблюдение рекомендаций медицинскими онкологами и урологами-онкологами в Китае, чтобы пациенты могли получить больше пользы от более стандартизированного клинического лечения.
Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия при раке мочевого пузыря Для пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря химиотерапия является важным компонентом лечения. Растущее число доказательств поддерживает неоадъювантную химиотерапию при раке мочевого пузыря стадии Т2 или Т3 до тотальной резекции мочевого пузыря. Два рандомизированных клинических исследования показали преимущество неоадъювантной химиотерапии для выживания, особенно при поражениях с клинической стадией T3. Одно из них включало 307 случаев рака мочевого пузыря с мышечной инвазией, рандомизированных на радикальную резекцию мочевого пузыря или операцию после 3 циклов предоперационной неоадъювантной химиотерапии по схеме MVAC, и показало, что неоадъювантная химиотерапия улучшила медиану выживаемости (77 против 46 месяцев) и значительно снизила частоту остаточных поражений, а неоадъювантная химиотерапия не увеличила смертность, связанную с лечением. Дополнительный мета-анализ, включающий 11 клинических исследований 3005 пациентов с раком мочевого пузыря, показал, что неоадъювантная химиотерапия на основе цисплатина улучшила пятилетнюю выживаемость, а также выживаемость без болезни. Поэтому в руководстве NCCN издания 2015 года неоадъювантная химиотерапия на основе цисплатина рекомендована пациентам с раком мочевого пузыря стадии Т2 и выше как доказательство уровня 1. На основании лучшей переносимости и эффективности режимов дозированной плотной MVAC по сравнению с обычными режимами MVAC и эквивалентности режимов GC обычным режимам MVAC, рекомендуются режимы неоадъювантной химиотерапии из 3-4 циклов режимов дозированной плотной MVAC (DDMVAC), режимов GC или режимов CMV. Напротив, для пациентов с почечной недостаточностью руководство NCCN не рекомендует карбоплатин в качестве альтернативы цисплатину при неоадъювантной химиотерапии, и таким пациентам не рекомендуется неоадъювантная химиотерапия.
Для пациентов с сохраненным мочевым пузырем локальная радиотерапия после электродиссекции должна сопровождаться одновременной химиотерапией для сенсибилизации, и специфические препараты могут быть использованы в режиме одноагентного цисплатина, цисплатина в сочетании с флуороурацилом, флуороурацила в сочетании с митомицином и цисплатина в сочетании с паклитакселом, с рекомендуемой доказательностью уровня 2B.
Что касается послеоперационной адъювантной химиотерапии при раке мочевого пузыря, из-за отсутствия крупномасштабных рандомизированных проспективных контролируемых клинических исследований и противоречивых выводов некоторых соответствующих клинических исследований, на данном этапе нельзя подтвердить, что адъювантная химиотерапия замедляет рецидив или продлевает выживаемость. Принято считать, что у пациентов с раком мочевого пузыря с патологической стадией T2 и ниже и без метастазов в лимфатические узлы риск рецидива низкий, и послеоперационная адъювантная химиотерапия не рекомендуется. Напротив, для пациентов с патологической стадией Т3 и выше, или метастазами в лимфатические узлы, из-за высокого риска рецидива, послеоперационная адъювантная химиотерапия, как было показано, снижает смертность на 30% в этой группе пациентов высокого риска; поэтому, если такие пациенты не получают неоадъювантную химиотерапию до операции, послеоперационная адъювантная химиотерапия обычно рекомендуется с уровнем доказательности рекомендаций 2B.
Лечение метастатического рака мочевого пузыря При неоперабельном и метастатическом раке мочевого пузыря следует применять комбинированное лечение на основе химиотерапии. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование III фазы, сравнивающее схему GC со стандартной схемой MVAC при распространенном раке мочевого пузыря, показало, что объективная эффективность составила 49% против 46%, медиана выживаемости — 14,0 месяцев против 15,2 месяцев, а медиана PFS — 7,7 месяцев против 8,3 месяцев, соответственно, без существенной разницы между двумя группами. Было подтверждено, что схема GC эквивалентна стандартной схеме MVAC, а схема GC была значительно лучше схемы MVAC с точки зрения переносимости. В другом клиническом исследовании III фазы, в котором сравнивалась дозированная схема MVAC со стандартной схемой MVAC, медиана наблюдения составила 7,3 года, выживаемость составила 24,6% против 13,2%, а дозированная схема MVAC переносилась лучше. На основании двух рандомизированных контролируемых клинических исследований руководство NCCN рекомендует дозированную схему MVAC в сравнении со схемой GC как доказательство класса 1 для химиотерапии первой линии при неоперабельном или метастатическом раке мочевого пузыря. Для пациентов с почечной недостаточностью гемцитабин в комбинации с карбоплатином и метотрексат в комбинации с карбоплатином и винкристином имеют показатели объективной эффективности 42% и 30%, поэтому руководство NCCN рассматривает карбоплатин как альтернативу цисплатину для пациентов с почечной недостаточностью.
Паклитаксел также является эффективным химиотерапевтическим препаратом для лечения рака мочевого пузыря, и эффективность паклитаксела в сочетании с цисплатином и паклитаксела в сочетании с гемцитабином была подтверждена в клинических исследованиях I/II фазы. Что касается трехлекарственной комбинированной схемы (PCG) паклитаксела в сочетании с цисплатином и гемцитабином, в рандомизированном контролируемом клиническом исследовании III фазы (ECORT30987) сравнивалось, превосходит ли она схему GC при метастатической уроэпителиальной карциноме, и было показано, что объективная эффективность составила 55,5% против 43. 6%, медиана общей выживаемости составила 15,8 против 12,7 месяцев, а медиана PFS — 8,3 против Частота нейтропении была значительно выше в группе лечения тремя препаратами, чем в группе схемы GC, поэтому экспертный комитет руководства NCCN пришел к выводу, что пациенты имеют ограниченную пользу от лечения схемой PCG, и не рекомендовал ее. Однако анализ подгрупп пациентов с метастатическим уроэпителиозом с первичным поражением из мочевого пузыря показал значительно лучшую медиану OS в группе лечения PCG, чем в группе лечения GC (15,9 против 11,9 месяцев), поэтому режим PCG все еще может быть полезен для некоторых пациентов. Несмотря на то, что руководство NCCN не рекомендует использовать эту схему, на основании данного исследования вышеуказанная схема без цисплатина, т.е. паклитаксел в сочетании с гемцитабином, может быть рекомендована в качестве первой линии лечения для пациентов с почечной недостаточностью или другими сопутствующими заболеваниями в комбинации с уровнем рекомендаций 2B.
Для второй линии лечения метастатического рака мочевого пузыря не было составлено стандартных рекомендаций по лечению, и руководство NCCN настоятельно рекомендует пациентам участвовать в соответствующих клинических исследованиях. В реальной клинической практике, если нет соответствующих клинических исследований, одноагентные схемы, такие как одноагентный доцетаксел, паклитаксел или гемцитабин, могут быть выбраны в качестве препаратов второй линии на основе использования схемы первой линии, но эффективность химиотерапии второй линии ограничена, и более эффективные варианты лечения еще предстоит изучить.
Лечение рака мочевого пузыря неуроэпителиального происхождения Основным патологическим типом рака мочевого пузыря является уроэпителиальный рак, но все еще существует небольшое количество неуроэпителиальных патологических типов, включая аденокарциному, а также сквамозный рак. Лечение этих пациентов должно быть патогенетически обоснованным, мультидисциплинарным и комплексным, при этом хирургическое вмешательство по-прежнему является основным, лучевая терапия — важным терапевтическим компонентом, а химиотерапия недостаточно практикуется и пока не является стандартно рекомендуемой.
В заключение Исходя из текущего состояния специальности урологической онкологии в Китае, медицинское лечение рака мочевого пузыря все еще нуждается в дальнейшей стандартизации в Китае путем изучения рекомендаций и применения их в клинической практике, чтобы пациенты с раком мочевого пузыря могли получить стандартизированное лечение и тем самым получить общую пользу.