С тех пор как в 1994 году была проведена первая биопсия почки при трансплантации, рутинная биопсия почки до и после трансплантации широко проводится в нескольких трансплантационных центрах. В настоящее время доказана безопасность и эффективность рутинной биопсии почек при трансплантации, что позволило лучше понять патофизиологические механизмы хронической гипофункции трансплантата. Хроническая гипофункция почек при трансплантации — это фактически аномальная функция почек при трансплантации с медленно прогрессирующим повышением уровня креатинина в крови, что заставляет многих пациентов чувствовать себя подавленными и растерянными. Обычная почечная биопсия пересаженной почки подтверждает, что хроническая гипофункция трансплантата вызвана кумулятивным эффектом длительного присутствия повреждений пересаженной почки, процесс, который был начат до того, как пересаженная почка была предложена реципиенту. Дотрансплантационная донорская травма (например, донорская почка, полученная от пожилых и гипертензивных пациентов) и периоперационная травма (например, доноры с умершим мозгом, холодовая и тепловая ишемия и ишемически-реперфузионное повреждение донорской почки) являются важными причинами длительного выживания пересаженной почки. Напротив, многочисленные иммунные и неиммунные факторы повреждения, возникающие после трансплантации, способствуют прогрессированию хронической гипофункции почек трансплантата, и последствия этого повреждения часто зависят от времени. Рутинная почечная биопсия пересаженных почек может помочь клиницистам скорректировать применение иммуносупрессивных препаратов для профилактики и вмешательства в развитие и прогрессирование хронической гипофункции почек трансплантата. Хотя рутинная почечная биопсия пересаженной почки имеет некоторые недостатки и недочеты, она стала неотъемлемой частью улучшения долгосрочного выживания пересаженной почки. Безопасность рутинной биопсии почек является самой главной гарантией ее широкого клинического применения. По сравнению с внутренней биопсией почки, рутинная биопсия пересаженной почки имеет определенные особенности: ① расположение пересаженной почки фиксировано и четко отграничено от окружающих тканей, что позволяет пересаженной почке легко поддаваться во время биопсии и облегчает позиционирование и работу оператора; ② расположение пересаженной почки поверхностное, и послеоперационное сжатие эффективно для остановки кровотечения; ③ состояние пациентов, подвергающихся рутинной биопсии пересаженной почки, относительно стабильное, а вероятность других серьезных осложнений низкая. Поэтому вероятность серьезных послеоперационных осложнений у пациентов, подвергающихся плановой биопсии почек, относительно невелика. В западных странах широко проводится амбулаторная биопсия пересаженной почки, пациенты находятся в клинике в течение четырех часов после пункции, и пребывание в клинике может быть завершено после того, как ультразвуковое исследование пересаженной почки покажет отсутствие значительного кровотечения. Пациенты с тяжелыми осложнениями или диагнозом острого отторжения будут госпитализированы. Национальный институт болезней почек Национального клинического медицинского исследовательского центра болезней почек провел 2 944 биопсии пересаженной почки в период с января 1994 года по ноябрь 2008 года и обнаружил, что частота менее серьезных осложнений, таких как простая гематурия и небольшие периренальные гематомы, составила 1,7%, и что все осложнения возникли в течение четырех часов после операции. Результаты исследования убедительно подтверждают, что рутинная биопсия пересаженной почки безопасна для большинства пациентов. Тем не менее, клиницистам все еще необходимо соблюдать осторожность во время биопсии почки при трансплантации, чтобы избежать серьезных осложнений: ① Проводить соответствующую предоперационную подготовку, чтобы обеспечить сотрудничество пациентов с врачом; ② Точно позиционировать, чтобы избежать случайной пункции жидкости и кишечника; ③ Использовать биопсийные иглы соответствующей длины и внутреннего диаметра, используя биопсийные иглы 18G, можно получить адекватные образцы ткани примерно у 98% пациентов; ④ Послеоперационная компрессия места пункции в течение от 30 до 60 минут, при этом пациент лежит в постели в течение 4-6 часов, для улучшения послеоперационного ухода и наблюдения, а также раннего выявления и лечения сопутствующих пункции осложнений. Обычная биопсия почек перед трансплантацией показывает, что в 30-40% донорских почек развивается донор-ассоциированное повреждение почек, а в некоторых даже развивается первичный гломерулонефрит. Эти связанные с донорами повреждения почек являются независимым фактором риска отказа пересаженной почки. Все обычные биопсии пересаженных почек показывают, что новые морфологические изменения в гистологии почек возникают примерно через три месяца после операции и ухудшаются со временем, независимо от того, пересажена ли почка от трупа или от живой почки. Серологические показатели функции пересаженной почки обычно изменяются позже или реже, чем гистопатологические изменения в пересаженной почке. Ранняя плановая биопсия пересаженной почки позволяет выявить и лечить заболевание на ранней стадии. Поэтому рутинная биопсия пересаженной почки как средство реагирования на раннее повреждение пересаженной почки, которое еще не вызвало изменения функции пересаженной почки, обеспечит более раннюю и более определенную основу для дальнейшей профилактики или лечения хронической декомпенсации пересаженной почки, что также поможет улучшить долгосрочный прогноз пересаженной почки. Обычная биопсия пересаженной почки, проведенная через год после трансплантации, выявила серьезные патологические изменения в пересаженной почке, проявляющиеся в виде стойкой гиалиновой дегенерации мелких артерий с легким или тяжелым утолщением интимы, прогрессирующего ишемического гломерулосклероза, атрофии канальцев и различной степени фиброза, а также стойкого снижения функции пересаженной почки. Частота возникновения тяжелой хронической гипофункции почек трансплантата через 10 лет после операции составила 58,4%. Подавляющее большинство (92,3%) пациентов с хронической гипокалиемией при трансплантации имели неспецифическое тубулоинтерстициальное повреждение. Нефротоксическое действие ингибиторов кальмодулина (циклоспорина или такролимуса) особенно выражено у пациентов более чем через год после операции, а у пациентов, принимавших ингибиторы кальмодулина около 10 лет, почти всегда развиваются соответствующие гистологические изменения, независимо от дозировки. Иммуносупрессия играет важную роль в остановке развития хронической гипоперфузии почек трансплантата, а рутинная биопсия пересаженной почки играет незаменимую роль в определении и корректировке режима иммуносупрессии. Хотя иммуносупрессивные средства могут служить для снижения острого (субклинического) отторжения и способствовать восстановлению пересаженной почки, некоторые из них (например, ингибиторы кальмодулина) обладают необратимым нефротоксическим действием. Хотя почечная гистопатология в настоящее время является золотым стандартом для определения и количественной оценки повреждения тканей в пересаженной почке, она все же имеет свои ограничения. Поэтому нам необходимы более точные, надежные и воспроизводимые критерии определения и количественные показатели, отражающие соответствующие гистологические изменения в пересаженной почке. Необходимо более глубокое понимание различных патофизиологических процессов в пересаженной почке. Если в пересаженной почке наблюдаются клеточные инфильтраты, мы должны понять их происхождение, их прогностическое влияние, является ли это антитрансплантационной реакцией хозяина или процессом восстановления почки после ишемического или токсического повреждения? И будут ли эти инфильтрированные клетки одинаково реагировать на одно и то же иммуносупрессивное лечение. С развитием новых методов молекулярной биологии, таких как микрочипы ДНК, ПЦР с обратной транскрипцией и протеомика, в сочетании с традиционными гистологическими и клиническими данными, позволит нам еще больше раскрыть тайну хронической гипофункции почек при трансплантации.