В последние годы, в связи с ослаблением показаний к биопсии трансплантированной почки, клиническим использованием гериатрических донорских почек и широким распространением трансплантации почки живого донора, число предоперационных биопсий донорской почки увеличивается. Недавнее наблюдение, что патологические воспалительные изменения могут наблюдаться в пересаженных почках даже при нормальном функционировании почки, привело к большему осознанию важности и необходимости трансплантационной биопсии в клинической диагностике и лечении. Однако до сих пор неясно, какие пациенты с пересаженной почкой должны проходить биопсию почки. В этой теме представлены показания к биопсии почки для пациентов с пересаженной почкой для ознакомления. 1. Прикроватная биопсия почки для пациентов с задержкой восстановления функции пересаженной почки Уровень креатинина крови после трансплантации почки обычно приходит в норму через 3-7 дней после операции. Если уровень креатинина крови медленно снижается в течение недели после операции или даже продолжает повышаться, а функция пересаженной почки не может быть восстановлена и требует лечения диализом для перехода, это клинически известно как отсроченное восстановление функции пересаженной почки. Ранние исследования показали, что около 30% пациентов с задержкой восстановления функции пересаженной почки после трансплантации почки имели признаки отторжения при биопсии в течение первой недели после операции. Институт нефрологии НОАК, Главный госпиталь Нанкина, Нанкинский военный округ, сообщил, что причинами задержки восстановления функции пересаженной почки в 69 случаях были: острый тубулярный некроз в 69,7%, ускоренное отторжение в 23,2%, острое отторжение в 7,3%, острый тубулярный некроз плюс острое отторжение в 8,7%, острая нефротоксичность циклоспорина в 1,4%, эмболия почечной артерии в 1,4% и обструкция мочевых путей в 4,3%. Поэтому мы считаем, что пациентам с замедленным восстановлением функции пересаженной почки после исключения хирургических осложнений необходимо проводить биопсию пересаженной почки для понимания и уточнения регресса заболевания. При отсутствии противопоказаний биопсия почки может быть выполнена в любое время после операции, по крайней мере, в течение 24 часов после операции. 2. Рутинная биопсия у пациентов с нормальной функцией пересаженной почки После трансплантации почки пациентам с хорошим восстановлением функции пересаженной почки также следует регулярно проводить биопсию пересаженной почки в январе, июне и декабре для раннего выявления и лечения различных осложнений. Биопсия почек регулярно проводится в Институте нефрологии НОАК, Главном госпитале Нанкина, Нанкинский военный округ, и позволяет выявить субклиническое отторжение, когда у пациента может быть нормальный уровень креатинина в крови, но патологически наблюдается легкое отторжение. Это патологическое изменение обычно происходит в течение 6 месяцев после операции, и примерно у 1/3 пациентов обнаруживается легкое патологическое отторжение без клинических отклонений в функции почек, но при эффективном интенсивном лечении долгосрочная выживаемость пересаженной почки значительно улучшается. Поэтому оперативная биопсия пересаженной почки должна проводиться в следующих клинических ситуациях: анурия или олигурия после трансплантации почки; острая трансплантационная почечная недостаточность; хроническая трансплантационная почечная гипофункция; нефротоксичность циклоспорина или такролимуса, длительная протеинурия и недостаточность терапии отторжения. 3. Повторная биопсия почки после лечения острого отторжения Результаты двух недавних исследований изменили бытовавшее ранее мнение о том, что острое отторжение пересаженной почки устраняется после того, как значение креатинина крови возвращается к норме. На самом деле, после успешного лечения острого отторжения у 25-30% пациентов с патологией пересаженной почки все еще остаются клинические признаки отторжения. Результаты краткосрочных исследований показывают, что у некоторых из этих пациентов произойдет рецидив острого отторжения или даже переход в хроническое поражение, поэтому необходимо уделять особое внимание повторным биопсиям почек для наблюдения за ответом на лечение и изменениями в состоянии. 4. регулярные биопсии почек у пациентов с хроническим гипокинезом трансплантата Медленно прогрессирующее повышение уровня креатинина в крови после трансплантации почки, также известное как «ползучий креатинин», обычно называют хроническим гипокинезом трансплантата (включая аномальную функцию почек трансплантата или почечную недостаточность трансплантата, а в тяжелых случаях — почечную недостаточность трансплантата). Хроническая трансплантационная почечная гипофункция является основной причиной потери трансплантационной почки на поздних стадиях трансплантации почки, и на ее долю приходится 25% общей трансплантационной почечной недостаточности и от 50% до 80% случаев возвращения на диализ после трансплантации почки из-за почечной недостаточности. Частота тяжелой хронической почечной недостаточности трансплантата через 10 лет после операции составляет 58,4%. Подавляющее большинство (92,3%) пациентов с хронической трансплантационной почечной недостаточностью имеют неспецифическое тубулоинтерстициальное повреждение. Неспособность некоторых пациентов вернуться к нормальному уровню креатинина крови после операции и его постоянное повышение, или восстановление сначала хорошей функции пересаженной почки, а затем по каким-то причинам ненормальной и т.д. заставляют многих пациентов чувствовать себя подавленными, а клиницистов — растерянными при их ведении. Неправильно лечить их вслепую, и только с помощью биопсии почек можно выяснить основную причину. Регулярные почечные биопсии пересаженных почек подтверждают, что хроническая гипофункция трансплантата вызвана кумулятивным эффектом длительного присутствия повреждений в пересаженной почке, процесс, который был начат до того, как пересаженная почка была предложена реципиенту. Здесь следует подчеркнуть, что слишком поздно проводить биопсию трансплантированной почки, когда уже установлено хроническое нарушение функции трансплантированной почки, при котором креатинин крови составляет 4 мг/дл в течение более 3 месяцев. Поэтому биопсия трансплантата как средство реагирования на раннее повреждение трансплантированной почки, которое еще не вызвало изменений в функции трансплантированной почки, обеспечит более раннюю и более определенную основу для дальнейшей профилактики или лечения хронической декомпенсации трансплантированной почки, что также поможет улучшить долгосрочный прогноз пересаженной почки. 5, протеинурия после пересадки почки Нередко после пересадки почки возникает протеинурия, причем у многих пациентов может быть плюс белок в моче и не беспокоиться, со временем процесс белка в моче все больше усугубляется, у некоторых достигает уровня протеинурии нефротического синдрома (> 3 грамм / 24 часа), даже сопровождается тяжелыми двусторонними отеками нижних конечностей и век, плевральной жидкостью или асцитом и т.д.. Протеинурия может быть вызвана различными факторами, а сама протеинурия может вызвать повреждение пересаженной почки или усугубить уже существующие поражения в пересаженной почке, что делает ее важным фактором долгосрочного выживания реципиента почечного трансплантата/почки. Причины протеинурии у реципиентов почечного трансплантата классифицируются как иммунологические и неиммунологические. Иммунологические факторы включают различные реакции отторжения, новый или рецидивирующий гломерулонефрит; неиммунологические факторы включают гипертонию, ишемию-реперфузионное повреждение, нефротоксичность циклоспорина, пероральный прием сиролимуса и дефицит почечных единиц. Различные компоненты протеинурии могут опосредовать повреждение трансплантированной почки путем прямого повреждения, активации цитокинов, влиять на высвобождение вазоактивных веществ и ассоциироваться с хроническим фиброзом в трансплантированной почке. Этиология протеинурии может быть установлена только при биопсии пересаженной почки. Лечение протеинурии у реципиентов трансплантата может быть индивидуализировано с учетом различной этиологии, например, подбор донорской почки в более благоприятных условиях, улучшение типа спаривания для снижения иммунного повреждения, целенаправленное лечение новых и рецидивирующих заболеваний почек, рациональное и индивидуализированное применение иммуносупрессивных препаратов и др. Благодаря широкому применению новых иммуносупрессивных препаратов частота острого отторжения значительно снизилась, однако долгосрочная выживаемость при трансплантации почки не была удовлетворительной, и частота потери почки после трансплантации почки по-прежнему увеличивается со скоростью около 5% в год. Ряд ключевых факторов, влияющих на выживаемость почек у реципиентов трансплантата, связан с иммуносупрессией, включая печеночную и почечную токсичность иммуносупрессии, посттрансплантационный диабет, хроническую трансплантационную нефропатию и развитие злокачественной опухоли после трансплантации. С момента применения циклоспорина и такролимуса почти у всех пациентов, принимающих этот класс иммуносупрессивных препаратов, наблюдаются различные степени нефротоксичности, такие как генерализованный рост волос, гиперплазия десен, тремор рук и ног, с печеночной или почечной недостаточностью или без нее. Дозы этих препаратов, необходимые для предотвращения отторжения у реципиентов почечного трансплантата, снижают скорость гломерулярной фильтрации (СКФ) примерно на 15-25%, а длительное применение циклоспорина может привести к прогрессированию хронической гипофункции трансплантата и, в конечном итоге, к почечной недостаточности трансплантата. Кроме того, у 25% реципиентов трансплантатов не почечных органов, получающих лечение циклоспорином, развивается почечная недостаточность, причем у 1-1,5% этих пациентов ежегодно развивается почечная недостаточность. Хотя циклоспорин может уменьшить острое (субклиническое) отторжение и способствовать восстановлению пересаженной почки, длительное применение циклоспорина оказывает необратимое нефротоксическое действие. Нефротоксическое действие циклоспорина особенно выражено у пациентов более чем через год после операции, а у пациентов, применявших циклоспорин в течение 10 лет, почти всегда развиваются соответствующие гистологические изменения, независимо от дозировки. Типичные гистологические изменения в пересаженной почке, вызванные циклоспорином, включают первичную или de novo микроартериальную гиалиновую дегенерацию, полосатый фиброз и микрокальцификаты, а также тубулярный некроз, которые невозможно объяснить другими причинами. Рутинная почечная биопсия пересаженных почек помогает клиницистам корректировать применение иммуносупрессивных препаратов для профилактики и вмешательства в развитие и прогрессирование хронической гипоплазии почек трансплантата. Уровень креатинина крови у некоторых пациентов с хронической гипокалиемией трансплантата может колебаться. Поскольку врачи и пациенты в большинстве случаев неохотно идут на повторную биопсию почек и предпочитают эмпирическое лечение, ведение различных пациентов должно быть интегрировано с клиническими проявлениями, результатами УЗИ и гистологическими изменениями. Здесь важно отметить, что соблюдение пациентом режима лечения очень важно, и соблюдение соответствующего иммуносупрессивного режима и применение нужного количества иммуносупрессантов по назначению врача может предотвратить многие случаи почечной недостаточности при трансплантации. У пациентов с хронической гипоперфузией следует избегать повторной «шоковой» терапии высокими дозами кортикостероидов, а резкая отмена циклоспорина или прекращение его приема нежелательны. Некоторые иммуносупрессивные схемы и их иммуносупрессивные агенты оказались более эффективными в контроле частоты субклинического отторжения при биопсии почки трансплантата, например, частота субклинического отторжения была ниже у пациентов, принимавших такролимус и примаквин, чем у пациентов, принимавших другие иммуносупрессивные агенты. Частота субклинического острого отторжения у пациентов с почечным трансплантатом, получавших иммуносупрессию на основе циклоспорина А, составила 23% через 3 месяца после операции и 28% через 2 месяца после операции. Таким образом, биопсия пересаженной почки обеспечивает надежную основу для корректировки и смены иммуносупрессивных режимов и является важной частью улучшения долгосрочного выживания пересаженной почки.