Посттрансплантационная гипертензия является распространенным явлением у пациентов после трансплантации почки, ее распространенность составляет примерно 50-80% у взрослых и 47-82% у детей. Если гипертония не контролируется должным образом, она может привести к сердечно-сосудистым осложнениям и сократить срок жизни пересаженной почки. Поэтому лечение посттрансплантационной гипертензии является одной из основных проблем, с которой приходится сталкиваться пациентам, перенесшим трансплантацию почки после операции. Эпидемиологические исследования посттрансплантационной гипертензии По результатам имеющихся эпидемиологических исследований факторы риска посттрансплантационной гипертензии вначале сводятся к следующим: гипертензия до трансплантации, ожирение, мужчины, афроамериканцы, пожилой возраст почечного источника. К факторам риска, характерным для трансплантации, относятся замедленное восстановление функции почек, применение ингибиторов кальмодулинфосфатазы (CNIs) и глюкокортикоидов, повторные обострения заболевания, острое отторжение и посттрансплантационная протеинурия. Хотя общепризнано, что гипертония негативно влияет на состояние почек после трансплантации, точно определить, ускоряет ли гипертония темпы развития почечной недостаточности трансплантата, сложно, поскольку и гипертония, и почечная недостаточность взаимно усиливают друг друга. Диагностика посттрансплантационной гипертензии В большинстве эпидемиологических и клинических исследований для определения наличия у пациента гипертензии использовались данные измерения артериального давления в стационарах. Однако на самом деле эти данные не полностью отражают изменения артериального давления у пациента. Многие пациенты страдают гипертонией «белого халата» и оккультной гипертонией, и измеренное в больнице артериальное давление может вводить в заблуждение при постановке диагноза. Было проведено исследование по сравнению результатов амбулаторного мониторинга артериального давления (АМКД), домашнего мониторинга артериального давления (ДМКД) и больничного мониторинга артериального давления (БМД) у пациентов после трансплантации. Результаты показали, что результаты амбулаторного мониторинга артериального давления превосходят результаты стационарного мониторинга артериального давления. Таким образом, для более эффективной профилактики сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий пациентам следует чаще использовать амбулаторное мониторирование артериального давления для контроля артериального давления, что является важным ориентиром при ведении пациентов с почечным трансплантатом. Патофизиологические факторы посттрансплантационной гипертензии 1.Факторы донора Посттрансплантационная гипертензия может быть связана с пожилым возрастом донора, страдающего гипертонией, плохим качеством почек, а также с разницей в размерах пересаженных почек реципиента и донора, что может привести к нарушению фильтрации почечных агрегатов, интрагломерулярному гипертонусу и даже гипертрофии гломерул. 2. Факторы реципиентов Посттрансплантационная гипертензия также тесно связана с самими реципиентами. Многие пациенты до трансплантации длительное время страдают гипертензией, что приводит к склерозу сосудов, ускоряя тем самым прогрессирование посттрансплантационной гипертензии. Кроме того, пожилой возраст, физическое ожирение, синдром обструктивного апноэ сна или наличие некоторых эндокринных опухолей (например, феохромоцитомы, аденомы надпочечников) также могут оказывать влияние на развитие посттрансплантационной гипертензии. Основной причиной посттрансплантационной вторичной гипертензии является стеноз почечной артерии, распространенность которого составляет от 1 до 23%, что в основном связано с анастомотическим стенозом почечной артерии после трансплантации, реакцией отторжения, атеросклерозом и т.д. Клинические проявления могут включать гипертонию, гипокалиемию, вторичный альдостеронизм, снижение функции почек, снижение перфузионного давления в пересаженной почке. Что касается выявления стеноза почечной артерии, то первым выбором является цветная допплерография почечной артерии, а если ее не удается определить, то можно продолжить КТ или ангиографию. Если медикаментозное лечение не помогает, то методом выбора является чрескожная ангиопластика. Первичный альдостеронизм также является частой причиной вторичной гипертензии. У пациентов с тяжелой гипертензией, особенно если они получали терапию ИАПФ и АРБ, в первую очередь следует заподозрить тяжелую гипертензию с гипокалиемией. Первичный альдостеронизм и синдром обструктивного апноэ сна являются независимыми факторами риска развития легочной гипертензии, и к ним следует относиться серьезно. Острое и хроническое отторжение, рецидивирующая болезнь почек и посттрансплантационная гипертензия Общими причинами посттрансплантационной гипертензии являются острый иммунный ответ, хроническое повреждение трансплантата (хроническое отторжение, интерстициальный фиброз, тубулярная атрофия), микрососудистый тромбоз и рецидивирующая болезнь почек. Острое отторжение стимулирует ренин-ангиотензиновую систему пациента, высвобождая ренин и вазоконстрикторные вещества, что вызывает сужение сосудов и приводит к развитию гипертензии. Хроническое повреждение трансплантата в сочетании с гипертензией аналогично хронической почечной недостаточности в сочетании с гипертензией и требует длительного лечения. Фокальный гломерулосклероз — это тип рецидивирующего заболевания, который чаще всего ассоциируется с усугублением гипертензии. Иммуносупрессивные препараты и посттрансплантационная гипертензия Препараты, подавляющие отторжение после трансплантации, также могут вызывать повышение артериального давления, например глюкокортикоиды и иммуносупрессивные препараты. Глюкокортикоиды, воздействуя на альдостерон, вызывают задержку натрия и воды, повышая тем самым артериальное давление. Циклоспорин А вызывает сужение почечных сосудов, особенно мелких гломерулярных артерий, что увеличивает сосудистое сопротивление почек, повышает чувствительность сосудов к натрийурезу и активирует симпатические нервы, что приводит к повышению артериального давления. Учитывая, что риск острого отторжения гораздо выше, чем риск плохого контроля артериального давления, следует использовать более безопасные методы контроля артериального давления, чем корректировка дозы иммуносупрессивных препаратов. Фармакологические стратегии лечения посттрансплантационной гипертензии Что касается цели контроля артериального давления у пациентов после трансплантации, то поддержание как можно более низкого артериального давления (<140/90 мм рт.ст.) является благоприятным фактором для продления жизни пересаженной почки. В идеале для поддержания идеальной объемной нагрузки пациента можно применять тиазидные диуретики и медуллярные диуретики, а для предотвращения иммунного повреждения пациент должен получать низкую дозу глюкокортикоидов. Антигипертензивные средства могут включать бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов (БКК) по мере необходимости, в то время как АПФ и АРБ следует избегать в раннем посттрансплантационном периоде, поскольку они влияют на почечную гемодинамику и калиевый баланс. Немаловажное значение имеет и нефармакологическое лечение, при котором пациентам рекомендуется увеличить физическую нагрузку, контролировать вес, отказаться от курения и соблюдать диету с низким содержанием соли. Исследование, в котором экспериментальная группа находилась на диете с ограничением натрия 80-100 ммоль/сут, а контрольная группа - на неограниченной диете, показало, что через три месяца артериальное давление в группе с ограничением натрия находилось под некоторым контролем по сравнению с контрольной группой, и результаты были статистически значимыми. Фармакологические принципы медикаментозного лечения посттрансплантационной гипертензии Для общей популяции обычные антигипертензивные препараты не нагружают функцию почек, и риск развития медицинских последствий значительно меньше. Для пациентов же с почечным трансплантатом фармакокинетика препаратов несколько изменена, и риск применения антигипертензивных средств значительно выше. Антигипертензивные препараты и пища могут взаимодействовать друг с другом, грейпфрут - один из наших любимых фруктов, но при приеме антигипертензивных препаратов его нельзя есть. Поскольку грейпфрут может связывать антагонисты кальция, усиливать действие антагонистов кальция, вследствие чего концентрация препарата в крови значительно повышается. В первую очередь это касается фелодипина, биодоступность которого увеличивается в два раза, амлодипина и нифедипина, а также недигидропиридиновых БКК, поскольку их собственная биодоступность лучше, поэтому на нее оказывается меньшее влияние, она увеличивается лишь на 20-30%. Цитохром Р450 (сокращенно цитохромР450 или CYP450) является многофункциональной оксидоредуктазой среди фармакологических ферментов. Ферментная система Р450 антигипертензивных препаратов обладает как индуцирующими, так и ингибирующими свойствами, и многие химические вещества могут индуцировать или ингибировать фермент Р450, тем самым влияя на терапевтическую эффективность и побочные эффекты препаратов. К препаратам, индуцирующим Р450, относятся рифампицин и фенобарбитал, которые в обычных терапевтических дозах могут вызывать сокращение продолжительности действия или терапевтическую недостаточность. К препаратам, оказывающим ингибирующее действие, относятся верапамил и дисульфирам, которые могут вызывать удлинение продолжительности действия и усиление побочных эффектов. Взаимодействие верапамила и дисульфирама с цитохромом Р450 может быть использовано в клинической практике для снижения дозы антигипертензивных препаратов. Антигипертензивные препараты могут применяться в сочетании с другими лекарственными средствами, например: в оригинальные антигипертензивные препараты по своему усмотрению добавляются диуретики, что позволяет усилить эффект антигипертензивных препаратов. Препараты, снижающие частоту сердечных сокращений, могут применяться совместно с антигипертензивными препаратами, ускоряющими сердечные сокращения. Необходимо систематически оценивать различные факторы, влияющие на фармакодинамику и фармакокинетику антигипертензивных препаратов, и использовать их в качестве основы для дальнейшего совершенствования и корректировки плана антигипертензивной терапии пациентов с почечным трансплантатом. Гипертензия у педиатрических пациентов после трансплантации Гипертензия является наиболее распространенным традиционным фактором риска сердечно-сосудистых событий у детей после трансплантации почки, и всесторонние отчеты со всего мира показали, что распространенность гипертензии у детей после трансплантации почки составляет от 47% до 80%, причем очень большая часть из них относится к категориям рефрактерной гипертензии и коварной гипертензии. У детей после трансплантации почки артериальное давление является независимым фактором риска продолжительности выживания после трансплантации почки. У детей и молодых взрослых после трансплантации почки отмечается высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, а гипертония, как было показано, вызывает структурные изменения в сердце и является ранним маркером сердечно-сосудистых заболеваний. Сообщалось, что наиболее распространенным структурным изменением сердца у детей после трансплантации почки является гипертрофия левого желудочка, причем распространенность гипертрофии левого желудочка через 1 год после трансплантации составляет около 40%. У детей после трансплантации также наблюдается увеличение толщины интимы-медиа сонных артерий, что является ранним признаком атеросклероза. В исследовании, в котором два раза в год проводились УЗИ сонных артерий и эхокардиография у реципиентов почечного трансплантата, важно отметить, что при последнем визите артериальное давление хорошо контролировалось у 82% пациентов, распространенность гипертрофии левого желудочка составляла всего 4,5%, а толщина интимы-медиа сонных артерий не ухудшалась с течением времени. Поэтому мы предполагаем, что прекращение прогрессирования толщины интимы сонной артерии и уменьшение гипертрофии левого желудочка могут быть связаны с хорошим контролем артериального давления. Идеальное артериальное давление у детей и взрослых различается, поэтому у детей, перенесших трансплантацию почки, оно должно поддерживаться как можно ближе к 90-му процентилю для их возраста, пола и роста, а из антигипертензивных препаратов предпочтительнее использовать АПФ и АРБ при наличии значительной протеинурии. В заключение следует отметить, что как для взрослых, так и для детей накоплено достаточно доказательств того, что агрессивный контроль артериального давления оказывает существенное влияние на выживаемость трансплантированных почек. Однако следующим шагом должно стать индивидуальное уточнение целей снижения артериального давления у пациентов с пересаженной почкой. Что касается вторичной гипертензии, вызванной, например, альдостеронизмом или синдромом апноэ сна, то для определения оптимальных целей и методов контроля артериального давления необходимо проведение дополнительных клинических исследований.