PFO с patent foramen ovale (PFO), особенно в сочетании с опухолями расширения межпредсердной перегородки (ASA), все чаще признаются источником парадоксального тромбоза. Ежегодная частота повторного инсульта и транзиторной ишемической атаки (ТИА) у пациентов с PFO и парадоксальной эмболией колеблется от 0% до 15%. Если PFO сочетается с ASA, риск повторной цереброваскулярной катастрофы значительно возрастает. Интервенционная окклюзия может быть более выгодной, чем фармакологическое лечение.
Данные пациента.
180 пациентов с пробкой межпредсердной перегородки и хотя бы одним необъяснимым тромбоэмболическим событием до операции подверглись чрескожной интервенционной окклюзии. У всех пациентов были исключены любые эмболические состояния и артериальные тромбозы in situ, для которых можно было найти причину, такие как атеросклероз, хроническая или пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП), тромбоз левых отделов сердца или значительный порок митрального клапана.
Предоперационные исследования.
Неврологический осмотр, КТ/МРТ головного мозга, допплеровское (допплеровское) ультразвуковое исследование, ЭКГ с 12 отведениями, коронарная ангиография, ЭКГ с длительным интервалом 24 часа (Холтер), чреспищеводное и двухмерное УЗИ, стандартные анализы крови, анализы на тромботическую предрасположенность (С и S-реактивный белок, антитромбин III, волчаночный антикоагулянт, специфические антитела, гомоцистеин, протромбин 20210, коагуляция V к фактору Лейдена), и, кроме того, допплерография нижних конечностей у некоторых пациентов для исключения тромбоза глубоких вен.
TEE-диагностика для стандартного ASA.
Диаметр дна ≥15 мм, амплитуда смещения перегородки ≥15 мм. Диагноз PFO: внутривенное введение ультразвукового контрастного вещества с крошечными пузырьками через перегородку и отсутствие шунта слева направо. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) определяется, если при введении контраста помимо шунта справа налево имеется шунт слева направо, или если в середине перегородки имеется трещина или щель, или если ДМПП выглядит как PFO, или если имеется типичная картина PFO без щели межпредсердной перегородки.
Техника имплантации.
У всех пациентов диаметр PFO или расширения ASD определялся с помощью измерительного баллона от NMT или AGA, и блокатор имплантировался под ТЭЭ и рентгенографическим руководством в соответствии с правилами эксплуатации.
Лечение после вмешательства.
Все пациенты получали аспирин 100 мг/день в течение 6 месяцев.
Следуйте за ним.
ЭКГ с 12 отведениями и трансторакальное УЗИ в 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год, а также ТЭЭ в 3 месяца. МРТ/КТ и физический осмотр проводились при наличии неврологических симптомов.
Осложнения.
Всем 180 пациентам были успешно имплантированы блокаторы, у одного пациента была одна подозрительная воздушная эмболия с хорошим прогнозом. У 3 пациентов развилась лихорадка, которая разрешилась самостоятельно.
Следуйте за ним.
Средний срок наблюдения составил 40 месяцев (от 4 до 88 месяцев), а ежегодная частота повторных тромбоэмболических событий — 0,16%.
Смерть.
Один пациент умер через 9 месяцев после процедуры имплантации по неизвестным причинам.
Рецидивирующая парадоксальная эмболия.
У одного пациента произошла необъяснимая коронарная эмболия. До имплантации блокатора пациент перенес инсульт и имел ничем не примечательную предоперационную коронарную ангиограмму. Через 30 месяцев после имплантации блокатора левая вентрикулограмма показала слабое движение задней стенки левого желудочка, и был поставлен диагноз необъяснимой коронарной эмболии.
Остаточный право-левый шунт.
Успех полной окклюзии составил 95,5% в 6 месяцев и 97,2% в 18 месяцев. В 4 случаях были остаточные шунты.
Необходимость имплантации второго блокатора.
Четырем пациентам потребовалась установка второго блокатора, чтобы закрыть все септальные ходы. У двух пациентов различные блокаторы были имплантированы последовательно, и остаточных шунтов обнаружено не было. Двум другим пациентам были имплантированы оба блокатора, и у одного из них через 18 месяцев наблюдения наблюдался небольшой остаточный шунт.
Тромбоз.
У одного пациента наблюдались небольшие тромботические спайки на поверхности блокатора левого предсердия, при повторном обследовании тромбы не увеличились и повторных эмболических событий не произошло. Пациент с историей рака мочевого пузыря обратился с тромбозом глубоких вен правой нижней конечности через 3 месяца после имплантации.
Сердечные аритмии.
У пяти пациентов была фибрилляция предсердий, которую лечили пероральным варфарином. У пяти пациентов развилась наджелудочковая тахикардия и преждевременные сокращения желудочков, которые смогли закончиться спонтанно.
Обсуждение.
В качестве вторичной профилактики повторной парадоксальной эмболии в настоящее время приемлемыми вариантами являются: антитромбоцитарная терапия и/или антикоагуляция, хирургическое шовное закрытие PFO и интервенционная окклюзионная терапия. В предыдущей литературе сообщалось, что ежегодный риск рецидива составляет от 3,4 до 3,8% после первого парадоксального эмболического события. Пероральная антикоагулянтная терапия не эффективна для предотвращения эмболических событий. Вероятно, из-за отбора случаев и/или хирургической техники, ежегодная частота рецидивов эмболии при хирургическом шовном закрытии PFO колеблется от 7,5 до 20%.
Перкутанная интервенционная окклюзия ПФО является безопасным и эффективным методом. 97,2% процент успеха эффективной окклюзии в 18 месяцев и 2,8% случаев остаточных право-левых шунтов без серьезных осложнений. Один пациент умер во время наблюдения, один рецидив необъяснимой парадоксальной эмболии (коронарной эмболии), а годовой риск повторной тромбоэмболии или другого крупного некардиального события (MACE) составил 0,32%.
Чтобы избежать влияния атеросклероза на исход исследования, интервенционное блокирование трафика межпредсердной перегородки было признано высокоэффективным в предотвращении повторных тромбоэмболических событий после исключения пациентов с артериальным тромбозом, предсердными аритмиями, атеросклерозом и системными тромбоэмболическими поражениями левого сердца. Если пациенты тщательно обследованы, окклюзионная терапия может полностью предотвратить парадоксальные тромбоэмболические события.
У 16 пациентов до имплантации была необъяснимая парадоксальная эмболия коронарных артерий. При ОИМ менее чем у 1-6% пациентов отсутствовал диагноз ишемической болезни сердца. Закрытие пробки межпредсердной перегородки может быть методом лечения необъяснимого парадоксального коронарного тромбоза.
Интервенционная окклюзия пробки межпредсердной перегородки является безопасным и надежным средством вторичной профилактики для пациентов, столкнувшихся с парадоксальной тромбоэмболией. Он имеет высокий процент успеха, мало осложнений и хорошие долгосрочные результаты.