В 2009 году Международная рабочая группа по оценке СпА (ASAS) опубликовала критерии для классификации медиального СпА, которые отличаются от предыдущих критериев. Согласно этим критериям, диагноз СпА должен в первую очередь соответствовать критериям возраста начала заболевания <45 лет и длительности боли в спине ≥3 месяцев. Для тех, кто соответствует этим критериям, дальнейшее рассмотрение должно быть уделено тому, соблюдены ли следующие 4 пункта. (i) боль в спине имеет воспалительные признаки. ②Позитивность по антигену лейкоцитов человека (HLA)-B27 (iii) повышенный уровень С-реактивного белка. (iv) эффективное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Диагноз СпА может быть подтвержден при наличии вышеперечисленных критериев. Для тех, кто не соответствует всем критериям, необходимо провести визуализацию крестцово-подвздошного сустава, чтобы определить наличие воспалительных изменений. Для диагностики SpA наиболее ценным визуализирующим тестом является только крестцово-подвздошный сустав, в то время как позвоночник и другие части тела в настоящее время не рекомендуются. Визуализация является наиболее специфичным, но менее чувствительным из диагностических показателей при СПА и не рекомендуется в качестве скринингового теста. Правильное определение крестцово-подвздошного артрита на основании результатов визуализации - это метод, который должен быть доступен ревматологам. Принципы выбора визуализации Сакроилиит важен в диагностике как медиального, так и периферического СпА. В настоящее время для обследования крестцово-подвздошного сочленения используются рентгенография, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография, причем рентгенография является предпочтительным методом. КТ и МРТ не следует проводить при отсутствии рентгенографических данных. Если диагноз не может быть подтвержден на основании рентгеновских снимков, важно рассмотреть, оказывает ли диагноз СпА существенное влияние на выбор лекарств, иначе другие исследования для подтверждения диагноза СпА только увеличат финансовую нагрузку на пациента; если определенный диагноз СпА влияет на выбор препаратов для лечения и не может быть подтвержден на рентгеновских снимках, МРТ рекомендуется в качестве второго теста в критериях классификации ASAS 2009 года. КТ рекомендуется только при наличии противопоказаний к МРТ. Это связано с тем, что КТ имеет два важных недостатка: повышенный риск развития рака из-за воздействия радиации и тот факт, что не существует стандартизированного стандарта оценки результатов КТ крестцово-подвздошного сочленения, и часто существует значительный разброс в оценке одних и тех же результатов КТ разными экспертами. Рентгенологическое исследование крестцово-подвздошного сустава Рентгеновские снимки Для рентгенологического исследования крестцово-подвздошного сустава требуется только рентгеновский снимок таза, включая тазобедренный сустав. Переднезадние рентгенограммы являются важным методом определения степени патологии крестцово-подвздошного сустава при СПА. Ревматолог должен оценить крестцово-подвздошные суставы отдельно с обеих сторон. Каждый крестцово-подвздошный сустав оценивается по шкале от 0 до 4 в соответствии со следующей градацией Степень 0: нормальная (рис. 1). Степень 1: подозрительное поражение, но нет полной уверенности, что оно нормальное (рис. 2, левый крестцово-подвздошный сустав). Степень 2: определенное поражение с локализованной небольшой эрозией или склерозом и без значительного расширения суставного пространства (рис. 2, правый крестцово-подвздошный сустав). Степень 3: Определенное поражение, умеренное или тяжелое воспаление крестцово-подвздошного сустава с эрозией, склерозом, расширением (или сужением) одного из изменений и частичным анкилозом (рис. 3). Степень 4: тяжелые изменения сустава с полным анкилозом крестцово-подвздошного сочленения (рис. 4). Для определения крестцово-подвздошного артрита SpA рентгенограмма таза считается положительной при выполнении следующих условий: (i) общий двусторонний балл по крестцово-подвздошным суставам ≥4; (ii) балл по крестцово-подвздошным суставам ≥3 с каждой стороны. КТ-исследование Критериев КТ для диагностики СпА не существует, и в будущем их может не появиться, поскольку КТ при СпА обычно приносит больше вреда, чем пользы. Существует несколько исследований, в которых использовались методы подсчета баллов, аналогичные тем, которые применяются для рентгенограмм, но многоцентровых исследований, проверяющих надежность систем подсчета баллов КТ, нет. Иногда КТ-исследования могут выявить значительные аномалии крестцово-подвздошного сустава (рис. 5). МРТ крестцово-подвздошного сочленения Условия для реализации Многие ранние СпА имеют отрицательные рентгенограммы, и только МРТ может показать положительный результат. Поскольку МРТ стоит дорого, ее используют только при изменении выбора лекарств, если диагноз СПА ясен. Например, если положительный результат МРТ рассматривается для лечения биологическим агентом, то может быть проведена МРТ. Клинические исследователи часто повторяют обследование, чтобы проверить влияние лечения на результаты МРТ. Однако в клинической практике МРТ используется только в диагностических целях, а не для мониторинга реакции на лечение. Методы обследования В отношении места проведения МРТ-исследования и выбранной последовательности можно сослаться на следующее. ① Не существует единого понимания МРТ-исследований позвоночника, и МРТ-исследования для диагностики СпА рекомендуются только для области крестцово-подвздошного сустава (ii) Поскольку крестец не находится в вертикальном положении, МРТ следует проводить в косом корональном положении; (iii) Толщина слоя при МРТ-сканировании составляет 4 мм; Последовательности Т1 должны быть показаны, но усиление не обязательно, так как это только увеличивает финансовую нагрузку на пациента и не повышает точность диагностики; Наиболее важными последовательностями МРТ являются последовательность Т2 с подавлением жира (или T2FS) и последовательность короткого восстановления инверсии Т1 (STIR), причем достаточно одной из них. Иногда рецензенту трудно отличить последовательности T1 и STIR, ссылаясь на диск L5/S1, при этом диски отображаются белыми как последовательности STIR и черными как последовательности T1 (рис. 6). Все результаты МРТ крестцово-подвздошных сочленений должны быть рассмотрены ревматологом в дополнение к врачу, проводившему визуализацию, для постановки окончательного диагноза. Диагностические особенности МРТ крестцово-подвздошного артрита Согласно консенсусу, принятому рабочей группой по критериям оценки эффективности МРТ клинических испытаний ревматоидного артрита (OMERACT) ASAS 2009 года, критерии диагностики СпА на МРТ включают только признаки отека костного мозга. Признаки отека костного мозга проявляются как высокий сигнал (белый) на Т2 или STIR-последовательностях с подавлением жира и должны присутствовать в субхондральных или периартикулярных областях. Если на одном уровне имеется только один участок отека костного мозга, аналогичное поражение должно быть обнаружено на другом уровне, или если два или более участков показывают отечный сигнал, для постановки диагноза требуется один уровень. синовит, капсулит и телеангиэктазия сухожилий на МРТ не дают оснований для постановки диагноза СпА. На рисунках 6-8 показаны негативная и позитивная презентации МРТ, соответственно. Резюме Для диагностики СпА первоосновой являются клинические показатели, в частности, наличие воспалительных признаков при болях в спине и наличие воспаления пальцев рук (ног) в периферических суставах. Перед проведением визуализации следует проверить HLA-B27 и С-реактивный белок, а также наблюдать за пациентом на предмет значительного улучшения после приема НПВС. Для визуализации крестцово-подвздошного сустава предпочтительнее рентгеновские снимки. Рентгеновские снимки следует читать без субъективных предположений, используя систему оценок, опубликованную ASAS выше, и не требуется никакой другой визуализации, если явно присутствует крестцово-подвздошный артрит SpA. У пациентов с ранними негативными рентгенограммами следует проводить МРТ, если диагноз СПА повлияет на выбор лечения.