В новых рекомендациях фибрилляция предсердий разделена на пять категорий: впервые диагностированная фибрилляция предсердий, пароксизмальная фибрилляция предсердий, стойкая фибрилляция предсердий, длительно существующая стойкая фибрилляция предсердий и постоянная фибрилляция предсердий. В новых рекомендациях говорится, что постоянная ФП больше не будет считаться стратегией контроля ритма. В новых рекомендациях длительная персистирующая МА определяется как МА продолжительностью более 1 года, при которой предлагается стратегия контроля ритма, т.е. катетерная абляция. В новых рекомендациях говорится, что для пациентов с подозрением или подтверждением МА особенно важно собрать подробный анамнез, включая: воспринимает ли пациент свой сердечный ритм как регулярный во время появления симптомов; есть ли факторы, провоцирующие эпизод МА, такие как физическая нагрузка, эмоциональный стресс или употребление алкоголя; тяжесть симптомов; часты ли эпизоды и как долго длится каждый эпизод; есть ли другие сопутствующие заболевания, такие как гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность (сердечная недостаточность), заболевания периферических сосудов, цереброваскулярные заболевания или другие состояния, заболевания периферических сосудов, цереброваскулярные заболевания, инсульт, диабет или хронические заболевания легких; употребление алкоголя; семейный анамнез фибрилляции предсердий. В новых рекомендациях впервые введена классификация, основанная на шкале симптомов Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA) для фибрилляции предсердий. EHRA IV: инвалидизирующие симптомы, неспособность выполнять повседневную деятельность. Важно отметить, что симптомы, связанные с оценкой EHRA, ассоциируются только с фибрилляцией предсердий и исчезают или уменьшаются, когда фибрилляция предсердий возвращается к синусовому ритму или когда контролируется частота желудочков. Классификация EHRA симптомов, связанных с ФП, является важной основой для выбора стратегии лечения, и показатель EHRA рекомендуется для оценки тяжести симптомов, связанных с ФП (I, B). Стратификация риска В отношении стратификации риска инсульта и тромбоэмболии в новом руководстве предложена новая система оценки — оценка CHA2DS2VASc (табл. 1), которая изменяет оценку CHADS2 с 1 до 2 баллов для возраста ≥75 лет и добавляет три фактора риска. фактора риска. На основании оценки по шкале CHA2DS2VASc в новом руководстве предлагаются варианты выбора стратегии антитромботической терапии. Новые рекомендации рекомендуют выбор оральных антикоагулянтов: антитромботическая терапия должна назначаться для профилактики тромбоэмболических осложнений всем пациентам с фибрилляцией предсердий, за исключением пациентов с низким риском (изолированная фибрилляция предсердий, возраст <65 лет) или при наличии противопоказаний (I, A). Оценка по шкале CHADS2 проста и легко запоминается и рекомендуется для первоначальной оценки риска инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий (I, A). Более подробная и всесторонняя оценка риска инсульта (например, оценка по шкале CHADS2 от 0 до 1 балла) рекомендуется с использованием подхода, основанного на факторах риска, с учетом "основных" и "клинически значимых неосновных факторов риска инсульта" пациента (I, A). Пациенты без факторов риска (изолированная фибрилляция предсердий в возрасте <65 лет без каких-либо факторов риска) могут быть исключены из любой антитромботической терапии, включая аспирин (IIa, B). Пациентам, которые отказываются принимать пероральные антикоагулянты или имеют противопоказания к их приему, можно заменить комбинацию 75-100 мг аспирина и 75 мг клопидогреля (IIa, B). В новых рекомендациях указано, что перед началом антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий необходимо оценить риск кровотечения. Новые рекомендации рекомендуют ввести первую оценку риска кровотечений по шкале HAS-BLED (Таблица 2), которая включает гипертонию, печеночную и почечную недостаточность, инсульт, кровотечения в анамнезе, колебания МНО, пожилой возраст (например, возраст >65 лет), прием лекарств (например, комбинация антитромбоцитарных средств или НПВС) или употребление алкоголя, для оценки риска кровотечений у пациентов с МА, при этом оценка ≥3 баллов означает «высокий риск». К пациентам с высоким риском кровотечения следует относиться с осторожностью и регулярно обследоваться после начала антитромботической терапии, независимо от того, получают ли они варфарин или аспирин. Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий новое руководство по-прежнему рекомендует контролировать МНО 2-3, сопоставляя риск инсульта при низком МНО с риском кровотечения при высоком МНО. Новое руководство также отмечает, что на метаболизм варфарина влияют лекарства, пища и алкоголь, и что МНО сильно колеблется у разных пациентов и в разные периоды приема варфарина. В недавно опубликованных контролируемых клинических исследованиях INR контролировался на уровне 2-3 только в 60-65% случаев, а в реальном мире этот показатель, скорее всего, будет меньше 50%, а в нашей стране еще ниже. Если МНО достигает терапевтического диапазона менее чем в 60% случаев, возможно, что польза от приема варфарина полностью нивелируется. Важно отметить, что этот критерий может быть не совсем подходящим для китайской популяции из-за этнических различий. В новых рекомендациях подчеркивается важность планового клинического наблюдения в дополнение к оценке исходного уровня и первоначальному лечению. (1) Любые изменения в факторах риска инсульта (например, новый диабет, гипертония и т.д.) и, в частности, показана ли антикоагуляция. (2) Показана ли антикоагуляция в настоящее время, есть ли новые факторы риска инсульта или необходима ли антикоагуляция, например, антикоагуляция низкомолекулярным гепарином должна проводиться после реанимации у пациентов с низким риском тромбоэмболии. (3) Улучшились ли симптомы пациента после лечения, и если нет, то требуется ли изменение схемы лечения. (4) Имеются ли признаки или риск проаритмии и, если да, необходимо ли скорректировать дозу препарата или изменить схему лечения. (5) Прогрессировала ли пароксизмальная фибрилляция предсердий до стойкой/постоянной фибрилляции предсердий во время приема ААД и требуется ли изменение схемы лечения. (6) Какова эффективность контроля частоты желудочковых сокращений и достигается ли целевая частота сердечных сокращений в покое и при физической активности. Фармакологическое лечение Основной целью контроля частоты сердечных сокращений является симптоматическое облегчение. Предыдущие руководства рекомендовали строгую стратегию контроля частоты сердечных сокращений: 60-80 уд/мин в покое и 90-115 уд/мин при умеренной физической активности. На основании недавно опубликованного исследования RACE II новые рекомендации предполагают, что стратегия контроля частоты сердечных сокращений в спокойном режиме целесообразна для пациентов без выраженных симптомов, связанных с тахикардией; для пациентов со строгой стратегией контроля частоты желудочковых сокращений в целях безопасности необходимо проводить тест с физической нагрузкой и 24-часовую амбулаторную ЭКГ во время физической активности. Варианты лекарственных средств включают бета-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция и дигоксин; если эти препараты неэффективны, для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий можно использовать амиодарон; кроме того, дронедарон эффективен для замедления частоты сердечных сокращений в покое или во время активности и может использоваться для контроля частоты сердечных сокращений при рецидивирующей пароксизмальной фибрилляции предсердий. Стратегии контроля ритма обычно применяются в первую очередь для облегчения симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий; и наоборот, терапия антиаритмическими препаратами (ААП) обычно не требуется пациентам, у которых нет выраженных симптомов (или которые становятся бессимптомными после терапии контроля сердечного ритма). (1) Целью лечения является уменьшение симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий; (2) ААД имеют ограниченный эффект в поддержании синусового ритма; (3) Антиаритмическая терапия эффективна в основном в уменьшении эпизодов фибрилляции предсердий, а не в ее устранении; (4) ААД можно заменить другим ААД, если он неэффективен; (5) Проаритмические эффекты и экстракардиальные побочные реакции встречаются часто; (6) Большее значение следует придавать применению ААД, чем их эффективности. (6) Безопасности применения ААД следует придавать большее значение, чем эффективности. К широко используемым ААД относятся амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон и соталол (все I, A). На сегодняшний день амиодарон остается самым эффективным из всех ААД для поддержания синусового ритма (I, A) и, учитывая его токсическое действие, обычно рассматривается только в тех случаях, когда другие препараты неэффективны или противопоказаны (I, C); амиодарон следует рассматривать у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, III/IV класса по NYHA или недавней сердечной нестабильностью (II класс по NYHA), у которых в течение 1 месяца наблюдались нарушения сердечной функции ( I, B). Новые рекомендации рекомендуют катетерную абляцию для пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых имеются выраженные симптомы, несмотря на разумную фармакологическую терапию. Для конкретного пациента при проведении катетерной абляции следует также учитывать: тип фибрилляции предсердий, размер левого предсердия, историю фибрилляции предсердий; тяжесть сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний; альтернативные методы лечения (ААД, контроль сердечного ритма) и пожелания пациента. Отсутствует информация о том, полезна ли катетерная абляция при бессимптомной МА. Статус катетерной абляции в лечении фибрилляции предсердий в новых рекомендациях повышен по сравнению с предыдущими. При типичном трепетании предсердий, документированном до или во время абляции, новые рекомендации рекомендуют абляцию трепетания предсердий (I,B); при пароксизмальной фибрилляции предсердий со значительными симптомами, не поддающейся фармакологической терапии, рекомендуется катетерная абляция (IIa,A); при персистирующей фибрилляции предсердий со значительными симптомами, не поддающейся фармакологической терапии, может быть рассмотрена возможность катетерной абляции (IIa,B); для пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании с сердечной недостаточностью, симптомы которой не контролируются лекарственными препаратами, включая амиодарон. Впервые катетерная абляция может быть рассмотрена при пароксизмальной фибрилляции предсердий без серьезного основного заболевания сердца, если контроль сердечного ритма не эффективен до начала терапии ААД (IIb, B); катетерная абляция также может быть рассмотрена при симптоматической длительной персистирующей фибрилляции предсердий, если терапия ААД не эффективна (IIb, C). Новые рекомендации объективно указывают на то, что катетерная абляция МА сильно зависит от опыта оператора и что современные исследования по катетерной абляции МА неизменно проводятся опытными операторами и передовыми электрофизиологическими центрами, поэтому их широкое распространение должно быть осторожным.