I. Определение стрессовой гипергликемии у тяжелобольных пациентов Clement et al. классифицировали гипергликемию у тяжелобольных пациентов на стрессовую гипергликемию, гипергликемию у пациентов с сахарным диабетом в анамнезе и гипергликемию при недавно возникшем сахарном диабете. По классификации ВОЗ, человеку с типичными симптомами сахарного диабета (полидипсия, полидипсия и необъяснимая потеря веса) с произвольным уровнем глюкозы ≥11,1 ммоль/л или глюкозы крови натощак (ГПК) ≥7,0 ммоль/л ставился диагноз диабетической гипергликемии. L, ставится диагноз диабетической гипергликемии. На самом деле четких границ уровня стрессовой гипергликемии не существует, и принято считать, что она может быть диагностирована с учетом диагностического индекса сахарного диабета. Van den et al. даже считают, что стрессовая гипергликемия может быть диагностирована при уровне глюкозы крови >6,1 ммоль/л. Механизм стрессовой гипергликемии 1. Механизм нейрорегуляции: при травмах, ожогах, серьезных операциях, тяжелых инфекциях и других физиологических стрессах может происходить ряд нейроэндокринных изменений, основные изменения в гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной оси (ГПА) и в нейронах — норадренергических, симпато-адреномедуллярных, симпато-адренокортикальных и адренокортикальных. , и сильное возбуждение симпато-адреномедуллярной оси. Прокатаболические гормоны, такие как глюкокортикоиды, глюкагон, гормон роста, катехоламины и другие, увеличивают секрецию, прямо или косвенно антагонизируют действие инсулина, в результате чего секреция инсулина тормозится и возникает инсулинорезистентность. 2, инсулинорезистентность: любое заболевание или стресс, вызванный травмой, может привести к инсулинорезистентности, непереносимости глюкозы и гипергликемии. Повышенный уровень цитокинов, гормона роста, глюкагона и гидрокортизона может играть определенную роль в глюконеогенезе. Действие этих гормонов противодействует нормальной активности инсулина, что приводит к усиленному липолизу и гидролизу белков, обеспечивающих ферментативное расщепление для глюконеогенеза. Острая травма приводит к выбросу катехоламинов, которые усиливают печеночный гликогенолиз и подавляют глюконеогенез. Стимуляция поглощения глюкозы в скелетных мышцах под влиянием активности ослаблена или отсутствует из-за ограничения активности у тяжелобольных пациентов. Кроме того, инсулин стимулирует поглощение глюкозы во время стресса и активирует поврежденную гликогенсинтазу, в результате чего снижается поглощение глюкозы сердцем, скелетными мышцами и жировой тканью, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови. 3. Выброс медиаторов воспаления: при критических состояниях организма происходит выброс различных цитокинов, которые играют очень важную роль в возникновении стрессовой гипергликемии. Основными цитокинами являются фактор некроза опухоли-альфа (TNF- a), интерлейкин (IL)-1, IL-6 и др. Цитокины выступают в роли медиаторов системного воспаления и вызывают гипергликемический эффект, стимулируя секрецию контррегуляторных гормонов и вызывая инсулинорезистентность. В настоящее время известно, что механизм TNF- a-индуцированной инсулинорезистентности и гипергликемии может быть связан с непрямой стимуляцией секреции контррегуляторных гормонов или прямым воздействием на путь передачи сигнала от инсулинового рецептора и/или влиянием на функцию транспортеров глюкозы. 4, дефекты инсулиновых рецепторов: травматический стресс может приводить к инвагинации инсулиновых рецепторов или рецепторных комплексов, вызывая уменьшение количества рецепторов, снижение связывания рецепторов и активности тирозиновой протеинкиназы рецепторов, что приводит к гипергликемии. В-третьих, вред стрессовой гипергликемии на организм Гипергликемия может вызвать дисбаланс жидкости, снижение иммунной функции и увеличение вероятности инфекции. Capes et al. обнаружили, что у пациентов с ишемическим инсультом (ИИ), не страдающих диабетом, при уровне глюкозы крови более 6,0~8,0 ммоль/л уровень госпитальной смертности увеличивается в 3 раза, одновременно возрастает и уровень инвалидизации. Leigh et al. сообщили, что 201 пациенту с острым ишемическим инсультом была проведена тромболитическая терапия в течение 6 ч после начала ишемического инсульта. Leigh et al. сообщили, что у 201 пациента с острым ишемическим инсультом, получившего тромболитическую терапию в течение 6 ч от начала инсульта, в 13% случаев наблюдалось ухудшение, в 39% — улучшение и в 48% — отсутствие значимых изменений исхода; к факторам, ассоциированным с ухудшением, относились сочетанное внутричерепное кровоизлияние, неудача реканализации и повышенный уровень глюкозы крови >8,3 ммоль/л. Это позволяет предположить, что гипергликемия оказывает негативное влияние на ишемическую цереброваскулярную болезнь. Некоторые исследователи обнаружили, что у больных инфарктом миокарда со средним уровнем глюкозы в крови (7,8±3,0) ммоль/л значительно выше вероятность развития несмертельного реинфаркта, сердечной недостаточности и серьезных сердечно-сосудистых катастроф, и что глюкоза является предиктором риска.Capes et al. обнаружили, что у недиабетических пациентов с ОИМ при наличии стрессовой гипергликемии (>8,3-10 ммоль/л) частота смерти увеличивалась в 3,9 раза. Это свидетельствует о том, что стрессовая гипергликемия является важным фактором риска развития ОИМ. Это позволяет предположить, что стрессовая гипергликемия оказывает существенное влияние на прогноз инфаркта миокарда. В исследовании травматологических больных Laird et al. обнаружили, что ранний (1-2-й день поступления) уровень глюкозы крови ≥11,1 ммоль/л после многофакторного логистического анализа стал независимым фактором, связанным с поздним инфицированием и смертностью. Другие авторы ретроспективно проанализировали 1826 тяжелобольных пациентов в специализированных отделениях интенсивной терапии и обнаружили, что уровень повышенной глюкозы крови был тесно связан с заболеваемостью и смертностью в отделении интенсивной терапии у всех типов тяжелобольных пациентов, причем средний уровень глюкозы крови в группе выживших был ниже, чем в группе не выживших. Уровень глюкозы в крови положительно коррелировал с оценкой по шкале APACHE II, и чем выше концентрация глюкозы в крови, тем выше смертность при одинаковой степени тяжести заболевания.Srinivasan et al. провели ретроспективный анализ 152 пациентов педиатрической реанимации и обнаружили, что 69% пациентов поступили с комбинированной гипергликемией (>8,0 ммоль/л) и что смертность тесно коррелировала с самой высокой концентрацией глюкозы (>11,1 ммоль/л) и продолжительностью пребывания в реанимации (>10 дней). Показатель летального исхода был тесно связан с самой высокой концентрацией глюкозы в крови (>11,1 ммоль/л) и продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии (>10 дней), а самая высокая концентрация глюкозы в крови была линейно связана с продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии. Большое количество данных подтверждает, что вред, наносимый стрессовой гипергликемией тяжелобольным пациентам, является масштабным и серьезным. В-четвертых, влияние строгого гликемического контроля на прогноз тяжелобольных пациентов В 2001 году Van den Berghe et al. провели крупновыборочное рандомизированное контролируемое исследование хирургических пациентов отделения интенсивной терапии и разделили 1548 пациентов на две группы: группа обычного лечения вводила инсулин внутривенно при превышении уровня глюкозы в крови 11,93 ммоль/л и поддерживала его на уровне 9,99-11,10 ммоль/л; группа интенсивного лечения вводила глюкозу внутривенно при 9,99-11,10 ммоль/л и группа интенсивного лечения поддерживала уровень глюкозы в крови на уровне 9,99-11,10 ммоль/л. В группе традиционного лечения внутривенный инсулин применялся при превышении уровня глюкозы в крови 11,93 ммоль/л, а уровень глюкозы в крови поддерживался на уровне 9,99~11,10 ммоль/л; в группе интенсивного лечения инсулином — при превышении уровня глюкозы в крови 6,10 ммоль/л. Результаты исследования показали, что контроль уровня глюкозы в крови позволяет относительно снизить смертность пациентов отделения интенсивной терапии на 42% (8,0% в контрольной группе и 4,6% в группе интенсивной терапии, P<0,05), а внутрибольничную смертность - на 34% (10,9% в контрольной группе и 7,2% в группе интенсивной терапии, P=0,01). Помимо снижения смертности, интенсивная инсулинотерапия позволила уменьшить число осложнений, связанных с критическими состояниями пациентов, в частности, на 46% снизить частоту инфекций, передающихся через кровь, на 41% уменьшить долю острой почечной недостаточности, требующей диализа или гемофильтрации, на 50% снизить долю переливаний эритроцитов, на 44% уменьшить частоту полинейропатии у критически больных пациентов, а также сократить продолжительность механической вентиляции и пребывания в отделении интенсивной терапии. Публикация результатов этого исследования позволила по-новому взглянуть на проблему гликемического контроля у пациентов отделения интенсивной терапии. V. Органопротекторная роль инсулина Хотя прогностическое влияние строгих стратегий гликемического контроля на состояние тяжелобольных пациентов все еще остается спорным, неоспоримым остается факт преимущественного влияния интенсивной инсулинотерапии на снижение и контроль осложнений у тяжелобольных пациентов. Является ли это преимущество результатом снижения уровня глюкозы в крови или действием инсулина, остается неясным. Результаты большого проспективного рандомизированного контролируемого исследования, опубликованные Schetz et al., показали, что интенсивная инсулинотерапия оказывает положительное защитное действие на функцию почек у тяжелобольных пациентов. Этот ренопротективный эффект наблюдался при гликемическом контроле в пределах нормы. Интенсивная инсулинотерапия снижает частоту развития почечной дисфункции и недостаточности у пациентов без диабета в периоперационном кардиохирургическом периоде, а также уменьшает частоту заместительной почечной терапии и 30-дневную смертность. В двух новых рандомизированных клинических исследованиях, проведенных в Лувене, стратегия интенсивной терапии инсулином позволила снизить частоту развития критической полинейромиопатии и продолжительность механической вентиляции легких у этой группы пациентов.Otto и коллеги изучили эффекты интенсивной терапии инсулином у критически больных пациентов с гипергликемией с точки зрения молекулярно-иммунологических механизмов и обнаружили, что гиперосмоляльность, связанная с гипергликемией в супрафизиологическом состоянии, повышает продукцию цитокинов, а также снижает фагоцитоз моноцитов человека. Они обнаружили, что гиперосмоляльность, связанная с гипергликемией в супрафизиологическом состоянии, усиливает продукцию цитокинов, снижает фагоцитоз и окислительный взрыв в моноцитах человека, и что интенсивная инсулинотерапия улучшает эту гиперосмоляльность больше, чем что-либо другое.Langouchc et al. исследовали влияние чувствительности циркулирующего инсулина и интенсивной инсулинотерапии на 339 критически больных пациентов, находившихся на лечении в отделении интенсивной терапии более одной недели. Изучая влияние интенсивной инсулинотерапии, они обнаружили, что интенсивная инсулинотерапия улучшает чувствительность к инсулину, а это улучшение положительно влияет на защиту органов. В-шестых, цель контроля уровня глюкозы в крови Van den Berghe et al. показали, что по сравнению с обычным лечением, направленным на контроль уровня глюкозы в крови 9,99~11,10 ммоль/л, интенсивная инсулинотерапия, направленная на контроль уровня глюкозы в крови 4,44~6,10 ммоль/л, в группе интенсивного лечения может улучшить прогноз. Однако результаты последних исследований были поставлены под сомнение. В исследовании NICE-SUGAR и в исследовании Glucontrol сравнивалась разница между применением инсулина для контроля уровня глюкозы в крови в диапазоне 4,44-6,10 ммоль/л и 7,77-9,99 ммоль/л. В исследование Glucontrol, которое пришлось досрочно прекратить, было включено более 1100 пациентов, а возникновение гипогликемий и. В группе интенсивного лечения частота гипогликемий и частота смертей вследствие хотя бы одного тяжелого гипогликемического события были значительно выше; значимых различий по важным прогностическим показателям между двумя группами не было, а гликемический контроль при 7,77-9,99 ммоль/л был более безопасным, чем при 4,44-6,10 ммоль/л. Результаты исследования NICE-SUGAR подтвердили, что частота тяжелых гипогликемий была значительно выше при гликемическом контроле 4,50-5,99 ммоль/л, а частота гликемического контроля ≤4,50-5,99 ммоль/л была значительно выше. Результаты исследования NICE-SUGAR подтвердили, что частота тяжелых гипогликемий значительно возрастала при контроле уровня глюкозы в крови 4,50~5,99 ммоль/л, а смертность пациентов отделения интенсивной терапии могла быть снижена при уровне глюкозы в крови ≤9,99 ммоль/л. Поэтому в 2009 году Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) и Американская диабетическая ассоциация (ADA) совместно выпустили консенсусное заявление по диабету и гликемическому контролю у госпитализированных пациентов, в котором рекомендовали для большинства тяжелобольных пациентов контролировать уровень глюкозы в крови в пределах 7,8-10 ммоль/л в зависимости от конкретного состояния пациента, но пациенты с уровнем глюкозы в крови <6,1 ммоль/л или >10 ммоль/л являются недопустимыми. неприемлемы. Поэтому клиницисты приняли этот диапазон в качестве целевого для гликемического контроля у тяжелобольных пациентов. Сахарный диабет является «защитным» для тяжелобольных пациентов. Ранее считалось, что сахарный диабет тесно связан с увеличением смертности пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ), особенно для хирургических реанимационных пациентов, сахарный диабет является одним из факторов риска плохого прогноза, что важно, поскольку многочисленные хронические осложнения сахарного диабета будут серьезно влиять на нормальный метаболизм и стрессовую функцию организма. стрессовую функцию. Однако в последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что диабет не является независимым фактором риска смертности у пациентов с критическими заболеваниями, а в некоторых исследованиях даже высказывается предположение, что гипергликемия может повышать риск смертности при критических заболеваниях только у пациентов без диабета в анамнезе, поэтому связь между диабетом и прогнозом критических заболеваний была пересмотрена, и оказалось, что диабет не обязательно повышает уровень смертности у пациентов отделения интенсивной терапии, а диабетический статус может даже быть наиболее важным предиктором смертности у пациентов отделения интенсивной терапии. предиктором снижения заболеваемости и смертности у пациентов отделения интенсивной терапии. Возможные механизмы потенциального «защитного» действия диабета на острый стресс при критических заболеваниях включают: адаптивную реакцию диабета на хронический окислительный стресс; снижение частоты осложнений критических заболеваний у пациентов с диабетом; небиологические факторы защиты. Однако патофизиологические механизмы «защиты» диабета от критических заболеваний еще не изучены, поэтому мы лишь предполагаем, что диабет может повышать способность организма к борьбе с острым шоком за счет некой «защиты». Однако баланс между хроническим кумулятивным ущербом, наносимым диабетом, и этой потенциальной «защитой» в случае критического заболевания все еще заслуживает дальнейшего анализа и изучения. Как указывается в исследовании Graham et al, повышенная смертность пациентов с диабетом при остром инфаркте миокарда по сравнению с пациентами без диабета в анамнезе может быть результатом того, что Это может быть связано с тем, что хроническое повреждающее действие диабета на коронарные артерии перевешивает потенциальную «защиту» во время острого стресса. Мы считаем, что пациенты без диабета в анамнезе нуждаются в более жестком гликемическом контроле, и целесообразнее контролировать их гликемическую цель в пределах 6,1-7,8 ммоль/л, тогда как гликемическая цель для больных диабетом по-прежнему составляет 7,8-10 ммоль/л. VIII. Влияние величины изменения гликемической концентрации Egi et al. обнаружили, что величина изменения гликемии была значительно ниже у выживших, чем у умерших, а величина изменения была значительно ниже у статинов, чем у тяжелобольных. значительно ниже, чем у умерших, а результаты статистического анализа позволяют предположить, что величина изменения уровня глюкозы крови тесно связана с выживаемостью. У пациентов с сахарным диабетом величина изменения уровня глюкозы крови является лучшим предиктором смертности в отделении интенсивной терапии, чем абсолютные значения глюкозы крови. В предыдущих исследованиях, проведенных на тяжелобольных пациентах, влияние величины изменения уровня глюкозы крови на состояние пациентов не анализировалось. В исследовании Glucontrol диапазон колебаний глюкозы крови был практически одинаковым в обеих группах лечения. IX. Влияние методов исследования глюкозы крови В отделениях интенсивной терапии для контроля уровня глюкозы в крови и регулирования дозы инсулина чаще всего используются показатели глюкозы капиллярной крови, измеренные при взятии крови из пальца. Однако измеренное значение глюкозы крови не очень надежно, особенно у пациентов в состоянии шока. Вызванные шоком микроциркуляторные нарушения, будь то низкая перфузия или отсутствие рециркуляции, могут привести к застою кровотока, что увеличивает поглощение глюкозы тканями и вызывает снижение уровня глюкозы в периферической цельной крови, особенно в состоянии инфекционно-токсического шока, где особенно ярко выражен феномен высокого катаболизма. Хотя при геморрагическом шоке может происходить снижение объема давления эритроцитов и повышение уровня глюкозы в цельной крови, это незначительно по сравнению с большим поглощением глюкозы на периферии. Кроме того, при шоке у многих пациентов наблюдается капиллярная утечка, при этом подкожный компонент крови пациента значительно ниже компонента крови сосудов, а компонент тканевой жидкости значительно выше компонента тканевой жидкости крови, поэтому значение глюкозы, измеренное экспресс-глюкометром, значительно ниже, чем измеренное в лаборатории. Поэтому в состоянии шока для мониторинга глюкозы крови предпочтительнее использовать артериальную кровь, затем венозную, и по возможности избегать мониторинга глюкозы крови в периферической микроциркуляции.