GINA 2015: Как следует оценивать астму
2015-11-03 14:59 Источник: dingxiang garden Автор: jennifer_jjy
Размер шрифта Хэ Цзинжэнь, отделение педиатрии, больница провинции Аньхой
— | +
Оценка астмы у взрослых, подростков и детей в возрасте 6 — 11 лет.
Ключевые моменты
1. оценка астмы включает оценку контроля астмы и оценку лечения астмы (например, использование ингалятора, соблюдение режима, побочные эффекты и сопутствующие заболевания). Оценка контроля астмы подразделяется на оценку контроля симптомов (ранее известную как «текущий клинический контроль») и оценку факторов риска будущих неблагоприятных событий. 2.
Оценка контроля симптомов астмы включает: дневные и ночные симптомы астмы и их частоту, использование лекарств и влияние астмы на активность. Неудовлетворительный контроль симптомов астмы может быть бременем для пациента и фактором риска будущих обострений.
3. даже если симптомы астмы хорошо контролируются, пациент должен быть проанализирован на предмет контроля будущих факторов риска, таких как обострения, фиксированное ограничение воздушного потока и побочные реакции на лекарства. Контроль факторов риска отличается от контроля симптомов. Факторы риска развития астмы включают: ≥ 1 обострения за последний 1 год, плохое соблюдение режима, неправильное использование ингаляторов, плохая функция легких, курение и эозинофилия.
Функция легких является наиболее эффективным индикатором будущих факторов риска развития астмы после установления диагноза астмы. Тесты функции легких следует использовать при диагностике астмы, в начале лечения в течение 3 — 6 месяцев и при регулярном наблюдении в ходе последующего лечения. Необходимы дальнейшие исследования для выявления причин несоответствия между клиническими симптомами и тестами функции легких.
Причины плохо контролируемых симптомов астмы и острых обострений астмы могут быть разными, как и подход к лечению.
6. тяжесть астмы может быть оценена только путем ретроспективной оценки контроля симптомов астмы и лечения в момент обострения. Необходимо провести дифференциальную диагностику между тяжелой астмой и плохо контролируемой астмой, например, астмой, вызванной неправильным использованием ингаляторов и/или плохим соблюдением режима.
Обзор
Оценка астмы каждого пациента должна включать оценку контроля астмы (оценка контроля симптомов и факторов риска плохого исхода в будущем) и оценку лечения астмы (например, использование ингаляторов, соблюдение режима и осложнения, которые усугубляют симптомы и снижают качество жизни). Функция легких, и в частности экспираторный объем за 1 секунду (FEV1), является важным компонентом оценки будущего риска в качестве прогностического процента.
«Что означает «контроль астмы»?
Уровень контроля астмы — это степень улучшения симптомов пациента при лечении астмы. Контроль над астмой тесно связан с генетическим фоном пациента, длительностью основного заболевания, применяемым лечением, а также с экологическими и психологическими факторами.
Контроль астмы включает 2 аспекта: контроль симптомов (ранее называемый «текущим клиническим контролем») и факторы риска будущих неблагоприятных исходов (Рисунок 2 — 2). Необходимо оценить оба этих показателя. Функция легких является важной частью оценки будущего риска. Легочные функциональные тесты следует проводить в начале лечения, через 3-6 месяцев лечения (для определения оптимальной индивидуальной функции легких пациента) и регулярно при последующих наблюдениях за лечением для оценки факторов риска.
(1) Как вы описываете контроль астмы у пациента?
Описание контроля астмы должно включать как контроль симптомов, так и будущие факторы риска.
У г-жи X хороший контроль астмы, но за последний год у нее было обострение астмы, и у этой пациентки повышен риск обострений астмы в будущем.
Астма г-на Y плохо контролируется. У него есть несколько факторов риска будущих обострений: плохая функция легких, курение и плохая приверженность к приему лекарств.
(2) Что означает «контроль астмы» для пациента?
Многие исследования указывают на большое расхождение между самооценкой пациента и оценкой контроля астмы врачом. Это не означает, что пациенты «переоценивают» или «недооценивают» тяжесть своей астмы. Вполне вероятно, что понимание пациентом контроля астмы отличается от понимания врача, например, основываясь только на том, сколько времени требуется для устранения симптомов после приема лекарств. Если пациенту необходимо самостоятельно оценить «контроль астмы», то его следует заранее проинформировать об этом.
1. оценка контроля астмы = оценка контроля симптомов и оценка риска будущих неблагоприятных регрессий
Оцените контроль симптомов за последние 4 недели (Рисунок 2-2А).
Выявить любые факторы риска обострений, фиксированного ограничения воздушного потока или побочных эффектов (Рисунок 2-2В).
Тесты функции легких следует использовать для диагностики астмы, в начале лечения в 3-6 месяцев и для регулярного наблюдения на более поздних этапах лечения.
2. Оценка лечения астмы
Документируйте текущее лечение пациента (Рисунок 3-5).
Наблюдайте за использованием ингалятора пациентом и оценивайте соблюдение режима и побочные эффекты.
Узнайте, есть ли у пациента письменный план лечения астмы.
Спросите пациентов об их отношении и целях в отношении астмы и лекарств.
3. оценка сопутствующих заболеваний
Ринит, синусит, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение, обструктивное апноэ сна, депрессия и тревожность могут привести к усилению симптомов астмы, снижению качества жизни и неоптимальному контролю астмы.
Рисунок 2 — 1: Оценка астмы для взрослых, подростков и детей в возрасте 6 — 11 лет
Оценка контроля симптомов астмы
Симптомы астмы, такие как хрипы, стеснение в груди, одышка и кашель, возникают с разной частотой и интенсивностью. Плохо контролируемые симптомы астмы могут быть обременительными для пациентов и значительно повышать риск обострений астмы.
Целенаправленные вопросы очень важны. Поскольку симптомы астмы могут быть мучительными и затруднять их восприятие пациентами, частота или тяжесть симптомов может варьироваться в зависимости от цели лечения астмы, и существуют индивидуальные различия от человека к человеку. Например, у малоподвижного человека с плохой функцией легких может быть мало клинических симптомов и, казалось бы, хороший контроль симптомов.
Для оценки контроля симптомов астмы (рис. 2 — 2А) спросите о состоянии пациента за последние 4 недели, включая: частоту симптомов астмы (количество дней в неделю), ночные пробуждения из-за астмы, ограничение активности из-за астмы и использование лекарств неотложной помощи. Как правило, использование лекарств перед тренировкой не следует включать, поскольку это обычное использование лекарств.
(1) Инструмент оценки симптомов астмы для взрослых и подростков
Инструмент быстрого скрининга: может использоваться в больнице 1-го уровня для быстрого выявления пациентов, нуждающихся в дальнейшей детальной оценке. Например, опросник Королевской коллегии врачей (RCP) из 3 вопросов, в котором спрашивается о трудностях со сном, дневных симптомах и ограничении активности из-за астмы. 30 Second Asthma Control Test также включает отсутствие в школе/невозможность работать из-за астмы.
Инструмент контроля классификации симптомов, такой как инструмент контроля симптомов GINA (рис. 2 — 2A). Контроль с помощью классификации симптомов и оценки риска помогает уточнить варианты лечения (рис. 3 — 5). Эта классификация похожа на оценку контроля астмы с использованием числовых значений.
Инструмент численного контроля астмы, который может быть оценен в баллах для оценки контроля симптомов астмы. Эти баллы полезны для оценки степени улучшения симптомов у пациентов и часто используются в клинической практике, но на них могут распространяться авторские ограничения. Числовые инструменты астмы более чувствительны, чем категориальные, и включают.
1. опросник числового контроля (ACQ) с оценкой от 0 до 6 баллов, причем более высокие баллы связаны с менее удовлетворительным контролем симптомов. 0,0 — 0,75 означает удовлетворительный контроль астмы; 0,75 — 1,5 — «серая» зона; > 1,5 — менее удовлетворительный контроль астмы. оценка ACQ является средней. Все ACQ включают 5 вопросов, связанных с симптомами; ACQ — 6 также включает использование лекарств; ACQ — 7 также включает уровень FEV1 перед бронхолитиком. Минимальная клинически важная разница составила 0,5. 2.
2. тест контроля астмы (ACT), оценивается в 5 — 25 баллов, причем более высокие баллы ассоциируются с лучшим контролем симптомов. 20 — 25 — хороший контроль астмы, 16 — 20 — удовлетворительный контроль астмы, 5 — 15 — плохой контроль астмы. 4 вопроса о симптомах/лекарствах и самооценка пациента (контроль) были включены в ACT. Минимальная клинически значимая разница составила 3.
Когда для оценки контроля симптомов астмы использовались различные инструменты оценки, результаты были коррелирующими, но не идентичными. Респираторные симптомы могут быть неспецифическими. Поэтому при оценке контроля симптомов важно сначала определить, какие именно симптомы вызваны астмой.
(2) Инструмент оценки контроля симптомов астмы для детей в возрасте 6 — 11 лет
У детей, как и у взрослых, оценка контроля симптомов астмы основывается на симптомах астмы, ограничении активности и использовании препаратов неотложной помощи. Необходимо тщательно оценить влияние астмы на повседневную жизнь ребенка, включая: физические упражнения, игры и социальную жизнь. Многие дети с плохо контролируемой астмой будут избегать интенсивных физических нагрузок, чтобы их симптомы астмы казались хорошо контролируемыми. Однако это может привести к повышенному риску ухудшения здоровья и ожирения.
Степень ограничения воздушного потока сильно варьируется у разных детей до того, как они начинают лечиться лекарствами или жалуются на одышку. Прежде чем родители замечают астму у детей, функция легких ребенка часто значительно снижается. Когда астма у детей плохо контролируется, дети могут испытывать усталость, раздражительность и изменения настроения. Дети могут вспомнить только последние несколько дней, в то время как родители могут вспомнить более длительные периоды времени. Поэтому при оценке контроля симптомов астмы необходимо опрашивать как родителей, так и детей.
Существует несколько числовых показателей контроля астмы у детей, в том числе: тест контроля детской астмы (cACT), который имеет отдельные анкеты для детей и родителей, и опросник контроля астмы (ACQ).
Некоторые показатели контроля астмы у детей включают острые обострения астмы и включают: тест контроля дыхания и астмы у детей (TRACK); и композитный индекс тяжести астмы (CASI).
Существует корреляция между различными тестами, а также между ними и системой классификации симптомов GINA. На рисунках 2 — 3 подробно описана оценка контроля астмы у детей.
A. Контроль симптомов астмы Контроль астмы
За последние 4 недели у пациентов
Хороший контроль
Справедливый контроль
Плохой контроль
Дневные симптомы астмы более 2 раз/неделю?
Да□ Нет□
Ничего из перечисленного
1-2 предмета
3-4
Случались ли у вас ночные пробуждения из-за астмы?
Да□Нет□ Да□Нет□ Нет
Препараты неотложной помощи используются более 2 раз/неделю?
Да□Нет□ Да□Нет
Ограничение активности из-за астмы?
Да□Нет□ B. Факторы риска плохой регрессии астмы
Факторы риска необходимо оценивать при постановке диагноза и регулярно во время лечения, особенно у пациентов с историей обострений астмы.
Оцените уровень FEV1 в начале лечения и повторно проследите за ним через 3-6 месяцев терапии для определения оптимальной функции легких, а затем регулярно наблюдайте за функцией легких (FEV1) для оценки риска.
Независимые факторы риска острого обострения астмы.
Неудовлетворительный контроль симптомов астмы.
Высокие дозы SABA (повышенный риск смерти при использовании более 200 доз в месяц).
Низкий уровень FEV1, особенно <60% от прогнозируемых значений. < p="">
Наличие значительных психологических или социально-экономических проблем.
Курение, воздействие аллергенов.
Сопутствующие заболевания: ожирение, синусит, подтвержденная пищевая аллергия.
Эозинофилия в мокроте или крови.
Беременность.
Другие общие независимые факторы риска обострения астмы.
Предыдущая интубация или интенсивная терапия при приступе астмы.
≥1 острого обострения астмы за последние 12 месяцев.
Наличие одного или нескольких факторов риска повышает риск обострения астмы, даже если симптомы астмы хорошо контролируются.
Факторы риска фиксированного, необратимого ограничения воздушного потока.
Не получающие лечение ИКС.
Курение, воздействие токсичных химических веществ, профессиональное воздействие.
Низкий базальный уровень FEV1, хроническая повышенная продукция слизи, эозинофилия в мокроте или крови.
Факторы риска неблагоприятных лекарственных реакций.
Системные: частое применение пероральных гормонов (OCS), высокие дозы и/или сильнодействующие ICS, одновременное применение ингибиторов p450.
Местные: высокие дозы и/или сильнодействующие ICS, неправильное использование ингалятора.
Рисунок 2 — 2: Оценка контроля астмы у взрослых, подростков и детей в возрасте 6 — 11 лет
Контроль симптомов астмы
Дневные симптомы
Как часто кашель, хрипы, одышка возникают у детей (количество раз в день или неделю)? Что провоцирует симптомы? Как с ним справляются после его возникновения?
Ночные симптомы
Есть ли кашель по ночам? Бывают ли ночные пробуждения? Чувствуете ли вы усталость в течение дня? (Если кашель является единственным симптомом, подумайте о рините и ГЭРБ)
Применение лекарств
Как часто используются лекарства? (проверьте время активации ингалятора и последнюю кухню). Необходимо проводить различие между применением лекарств перед тренировкой и применением лекарств для облегчения симптомов.
Будущие факторы риска
Острые обострения
Что происходит с приступами астмы при вирусной инфекции? Может ли школа или физическая активность ухудшить симптомы астмы? Как долго обычно длятся приступы астмы? Сколько приступов астмы было с момента вашего последнего визита? Были ли у вас обращения в отделение неотложной помощи по поводу обострений астмы? Имеется ли письменный план внедрения астмы?
Функция легких
Оцениваются результаты легочной функции. Сосредоточьтесь на показателях FEV1 и FEV1/FVC и сравните их с прогнозируемыми значениями, чтобы увидеть, как меняются тенденции.
Побочные эффекты
Оцените рост ребенка в год. Спросите о дозе и частоте использования ИКС и ОКС.
Факторы лечения
Методы ингаляции
Попросите ребенка продемонстрировать, как пользоваться ингалятором. Сравните с перечнем оборудования.
Приверженность
Количество дней в неделю, когда ребенок использует ингаляционное лекарство (например, 0 дней, 2 дня, 4 дня, 7 дней). Не можете вспомнить, как его использовать — утром или вечером? Где обычно размещается ингалятор? Легко ли он виден (не легко ли забывается)? Проверьте время активации на ингаляторе.
Цели/заботы
Есть ли у ребенка или родителей опасения по поводу астмы (например, нежелание использовать лекарства, побочные эффекты, влияние на активность)? Цели ребенка/родителей/воспитателей в отношении лечения астмы.
Сопутствующие заболевания
Аллергический ринит
Есть ли симптомы зуда в носу, чихания, заложенности носа? Могут ли дети дышать через нос? Какие лекарства используются для облегчения назальных симптомов?
Экзема
Влияет ли это на сон? Используете ли вы глюкокортикоиды местного действия?
Пищевая аллергия?
Есть ли у ребенка аллергия на какие-либо продукты питания (исследования подтвердили, что пищевая аллергия является фактором риска смертности от астмы)?
Другие оценки (при необходимости)
Дневник на 2 недели
Если оценка не может быть завершена после того, как были заданы вышеперечисленные вопросы, ребенка или родителя/воспитателя необходимо попросить заполнить дневник за 2 недели, в котором подробно описаны: симптомы астмы, прием лекарств и пиковая скорость экспираторного потока (наиболее важно).
Тест на физическую нагрузку
Может дать представление о гиперреактивности дыхательных путей и здоровье. Его следует проводить только в том случае, если контроль астмы трудно оценить другими методами.
Рисунок 2 — 3: Вопросы оценки астмы для детей в возрасте 6 — 11 лет
Оценка факторов риска будущих неблагоприятных исходов
Второй компонент оценки контроля астмы заключается в оценке наличия факторов риска неблагоприятного регресса у астматиков, таких как острые обострения, фиксированное ограничение воздушного потока и побочные эффекты лекарств (Рисунок 2 — 2B). Симптомы астмы, хотя и полезны в качестве маркера для прогнозирования риска будущих обострений астмы, недостаточны для оценки всех неблагоприятных регрессий астмы, вызванных.
1. Симптомы астмы могут контролироваться при использовании только плацебо, «мнимого» лечения или неподходящих бета2-агонистов длительного действия (LABA), но воспаление дыхательных путей при этом не улучшается.
2. респираторные симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями или сопутствующими заболеваниями (например, дисфункцией верхних дыхательных путей). 3.
3. тревога и депрессия также могут вызывать астмоподобные симптомы.
4. у некоторых пациентов нет выраженных респираторных симптомов, несмотря на низкий уровень функции легких.
Риск контроля симптомов астмы и острого обострения астмы нельзя просто сложить вместе, поскольку причины плохого контроля симптомов астмы и острого обострения могут быть разными и требовать разного лечения.
(1) Острые обострения
Плохо контролируемые симптомы астмы могут значительно повысить риск обострения. Однако исследования показали, что несколько независимых факторов риска также повышают риск обострений даже при отсутствии явных симптомов астмы. Эти факторы (Рисунок 2 — 2B) включают: ≥ 1 обострения за последний 1 год, плохую приверженность, неправильное использование ингаляторов и курение.
(2) Необратимое ограничение воздушного потока
У здоровых некурящих взрослых средняя скорость снижения FEV1 составляет 15 — 20 мл/год. У пациентов с астмой наблюдается ускоренное снижение функции легких, которое прогрессирует до неполного обратимого ограничения воздушного потока. Это часто тесно связано с длительными симптомами одышки. Независимые факторы риска необратимого ограничения воздушного потока включают: курение, воздействие токсических веществ, хроническую гиперсекрецию слизи и острое обострение астмы у пациентов, не использующих ИКС.
(3) Побочные эффекты лекарств
Выбор любого лекарства должен быть взвешен с учетом рисков и преимуществ. Большинство людей с астмой не испытывают никаких побочных эффектов от приема лекарств. Риск побочных эффектов возрастает при увеличении дозы лекарства, однако лишь небольшой части пациентов требуются высокие дозы лекарств. Местные побочные эффекты ИКС включают молочницу и дисфонию. Пациенты, принимающие высокие дозы или сильнодействующие препараты ИКС, подвержены повышенному риску побочных эффектов; неправильное использование ингаляторов может привести к повышенному риску местных побочных эффектов.
Роль функции легких в оценке контроля астмы
(1) Взаимосвязь между функцией легких и другими мерами контроля астмы
Для взрослых и детей с астмой не существует сильной корреляции между уровнем функции легких и симптомами астмы. В некоторых инструментах оценки астмы часто оценивают функцию легких, а затем прибавляют или вычитают из оценки симптомов. Низкий показатель FEV1 является независимым предиктором острого обострения астмы, даже после корректировки на частоту симптомов.
Легочные функциональные тесты следует проводить во время диагностики астмы, в начале лечения через 3-6 месяцев (для получения наилучшего показателя FEV1 для пациента) и во время регулярных контрольных визитов на более поздних этапах лечения. Если диагноз «астма» установлен, нет необходимости прекращать прием обычных и экстренных лекарств перед каждым визитом к врачу. Лучше всего, если во время каждого визита прием лекарств будет оставаться относительно стабильным.
(2) Интерпретация результатов периодической спирометрии пациента
Низкая процентная предсказательная ценность FEV1 означает, что
пациент подвержен риску обострения астмы, и этот риск не зависит от клинических симптомов пациента, особенно если FEV1 < 60% прогнозируемого. является фактором риска снижения функции легких и что этот риск не зависит от клинических симптомов пациента. Если у пациента нет выраженных респираторных симптомов, это свидетельствует о том, что обычная физическая активность пациента ограничена или что пациенту трудно воспринимать или обнаруживать ограничение воздушного потока (возможно, из-за нелеченного воспаления дыхательных путей). Более частые симптомы астмы и нормальный или высокий показатель FEV1 означают, что Необходимо рассмотреть иную этиологию, чем астма, которая вызывает респираторные симптомы, например, заболевания сердца, кашель из-за постназальной капли или гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (рис. 1 - 3). Наличие обратимых изменений в функции легких после повторного применения бронхолитиков означает, что Наличие обратимых изменений в функции легких (> 12% увеличение FEV1 от исходного уровня и > 200 мл абсолютного прироста от исходного уровня) после применения бронхолитиков у пациентов с астмой, находящихся на терапии по контролю астмы или принимающих короткодействующие β2-агонисты в течение 4 часов или LABA в течение 12 часов; это часто свидетельствует о субоптимальном контроле астмы.
Результаты функционального теста легких надежны только у детей старше 5 лет. Функциональное тестирование легких у детей менее полезно, чем у взрослых. Многие дети с плохо контролируемой астмой имеют нормальную функцию легких в промежутках между обострениями.
(3) Применение результатов легочной функции в клинической практике
После лечения обычными ИКС показатель FEV1 может улучшиться в течение нескольких дней и достичь плато в течение 2 месяцев. Следует записать самый высокий уровень FEV1 пациента (оптимальное значение), так как это значение имеет большую клиническую ценность, чем процентное предсказание FEV1. За детьми с астмой необходимо следить при каждом посещении врача для определения их роста.
У некоторых пациентов с астмой скорость снижения функции легких может быть выше средней и прогрессировать до фиксированного (не полностью обратимого) ограничения воздушного потока. Улучшение FEV1 может быть оценено с помощью высокодозовых ICS / LABA и/или системных гормональных тестов. Если тест отрицательный, следует прекратить прием высоких доз лекарств.
Изменения FEV1 между контрольными визитами (≤ 12% изменения в неделю и ≤ 15% изменения в год для здоровых взрослых) имеют ограниченное значение для корректировки схем лечения астмы в клинической практике. Минимальная клинически значимая разница в изменении FEV1 (улучшение и ухудшение функции легких) составляет 10%.
(4) Мониторинг ПЭФ
Как только диагноз астмы установлен, краткосрочный мониторинг PEF полезен для оценки эффективности лечения, определения триггеров ухудшения симптомов (в том числе на работе) и для помощи в разработке плана по лечению астмы. Лучший показатель PEF обычно достигается примерно через 2 недели после начала лечения ИКС, а в течение 3 месяцев средний показатель PEF продолжает улучшаться, а суточная вариабельность PEF уменьшается; большая вариабельность PEF свидетельствует о том, что идеальный контроль астмы не достигается и что существует повышенный риск обострений.
Длительный мониторинг PEF в настоящее время рекомендуется только пациентам с тяжелой астмой или пациентам со значительным ощущаемым ограничением воздушного потока. В клинической практике мониторинг PEF может помочь повысить точность интерпретации функции легких.
Оценка тяжести астмы
(1) Как оценить тяжесть астмы в клинической практике
Тяжесть астмы может быть оценена путем ретроспективной оценки контроля симптомов астмы и лечения во время обострения. Тяжесть астмы можно оценить, когда пациент в течение нескольких месяцев принимает терапию, контролирующую астму. Минимальная эффективная доза лекарства, необходимая для лечения пациента, может быть уточнена с помощью ступенчатой терапии. Тяжесть астмы не является статичной характеристикой и может меняться с течением времени (месяцев или лет).
Тяжесть астмы можно оценить через несколько месяцев после того, как пациент получил терапию для контроля астмы.
Легкая астма определяется как хорошо контролируемая астма с лечением Уровня 1 или Уровня 2 (рис. 3 — 5), например, с использованием только препаратов неотложной помощи по мере необходимости или с использованием контролирующих препаратов низкой интенсивности (например, низкодозированных ИКС, антагонистов лейкотриеновых рецепторов или кетонов).
Умеренная астма определяется как хорошо контролируемая астма с лечением Уровня 3 (рис. 3 — 5), например, низкими дозами ИКС/ЛАБА.
Тяжелая астма — это астма, требующая лечения астмы уровня 4 или 5 (рис. 3 — 5), например, требуется высокая доза ICS / LABA для контроля симптомов астмы или контроль астмы неудовлетворительный после вышеуказанных методов лечения. У многих пациентов плохой контроль над астмой может быть обусловлен неправильным лечением, плохим соблюдением режима или сопутствующими заболеваниями (например, хроническим синуситом, ожирением). Целевая группа по тяжелой астме Европейского респираторного общества/Американского торакального общества утверждает, что под тяжелой астмой следует понимать пациентов с рефрактерной астмой и сопутствующими заболеваниями, которые плохо контролируются, несмотря на симптоматическое лечение симптомов астмы.
(2) Оценка тяжести астмы по данным другой литературы
В эпидемиологических и клинических исследованиях тяжесть астмы обычно определяется в зависимости от уровня лечения (рис. 3 — 5). Например, астма, лечение которой проводится на уровне 2, называется легкой астмой; астма, лечение которой проводится на уровнях 3 — 4, называется умеренной астмой; астма, лечение которой проводится на уровнях 4 — 5, называется умеренно тяжелой астмой. Эта оценка тяжести предполагает, что все пациенты получают соответствующее лечение и что увеличение интенсивности лечения положительно связано с увеличением тяжести заболевания.
Однако этот метод отражения тяжести по уровню лечения несовершенен. Это объясняется тем, что многие из участников исследования не имели удовлетворительного контроля над симптомами астмы на момент зачисления в исследование. Поэтому для эпидемиологических и клинических исследований не рекомендуется классифицировать пациентов по степени тяжести, а скорее по уровню лечения пациента.
(3) Другие способы описания тяжелой астмы
Под «тяжестью» обычно подразумевается интенсивность симптомов астмы, величина ограничения воздушного потока или острые обострения. В литературе по астме прошлого существует множество различных способов классификации степени тяжести. Многие из них схожи с существующей концепцией контроля астмы.
Если степень выраженности симптомов астмы тяжелая или возникает часто, это часто считается тяжелой астмой. Однако это не абсолютно, поскольку многие из этих состояний астмы можно быстро контролировать с помощью ИКС. Врач должен подробно проинформировать пациента о том, что на самом деле означает тяжелая/тяжелая астма.
(4) Дифференциальная диагностика тяжелой астмы и плохо контролируемой астмы
Хотя большинство пациентов с астмой хорошо контролируют симптомы астмы и значительно сокращают количество обострений в результате лечения, все же есть пациенты с астмой, которые не достигают идеального контроля астмы (при самом агрессивном лечении астмы). Некоторые из них могут быть вызваны рефрактерной астмой, но значительная часть обусловлена сопутствующими заболеваниями, продолжающимся воздействием аллергенов/раздражителей окружающей среды или психологическими факторами.
Необходимо проводить дифференциальный диагноз между тяжелой астмой, которая является более частой причиной симптомов астмы и острых обострений, и плохо контролируемой астмой, которая легче поддается контролю и улучшению. На рисунках 2 — 4 описан дифференциальный диагноз. Прежде чем поставить диагноз тяжелой астмы, необходимо исключить
неправильное использование ингаляторов (проблема более чем у 80% местных пациентов) (рис. 3 — 11)
плохая приверженность к приему лекарств (Рисунок 3 — 12)
Ошибочная диагностика других заболеваний, например, дисфункции верхних дыхательных путей, сердечной недостаточности или нездорового состояния, как астмы (рис. 1 — 3)
Наличие сопутствующих заболеваний, таких как: синусит, ГЭРБ, ожирение и апноэ сна (глава 3)
Воздействие аллергенов или раздражающих веществ в домашней или рабочей среде
Рисунок 2 — 4: Явно плохо контролируемые симптомы астмы и/или острое обострение астмы