Печень очень чувствительна к гипоксии вследствие артериальной гипоперфузии, что было продемонстрировано при осложнениях в трансплантате после трансплантации печени (например, тромбоз печеночной артерии, аневризма) и может привести к таким серьезным осложнениям, как тяжелое ишемическое повреждение желчевыводящих путей, потеря трансплантата и даже смерть реципиента. Синдром обкрадывания селезеночной артерии (СОСА) — менее распространенное артериальное осложнение после трансплантации печени. Суть СОСА заключается в том, что крупная селезеночная артерия «обкрадывает» печеночный артериальный кровоток, что приводит к нарушению перфузии печеночной артерии; без своевременного вмешательства СОСА может привести к серьезным осложнениям в трансплантате. Без своевременного вмешательства SASS может привести к серьезным осложнениям со стороны трансплантата. В настоящее время понятие «цирротический SASS» еще не получило развития в клинической практике, не говоря уже о признании его опасности. Цирротический SASS является следствием хронического заболевания печени, усугубляет патологический процесс ее поражения, клинически неспецифичен и чаще всего проявляется как основное заболевание печени в сочетании со спленомегалией и другими нарушениями. Мы подтвердили распространенность SASS у пациентов с декомпенсированным циррозом печени с помощью трехмерной КТ-ангиографии и ангиографии и показали, что коррекция SASS приводит к значительному улучшению показателей функции печени, баллов по шкале Чайлд-Пью и рейтингов у пациентов с циррозом и снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений. Таким образом, в данной работе впервые на международном уровне представлена концепция цирротического SASS и подтверждено, что SASS является эффективной терапевтической мишенью для улучшения функции печени у пациентов с декомпенсированным циррозом и может быть использована в качестве промежуточной терапевтической меры в ожидании трансплантации печени. Куан-Да Лю, отделение гепатобилиарной хирургии, Главный госпиталь Ракетных войск Народно-освободительной армии, Китай Концепция синдрома обкрадывания селезеночной артерии (SASS) не нова и уже в течение 20 лет в литературе по трансплантации печени встречаются единичные сообщения о случаях [1-8]. Впервые SASS после трансплантации печени был предложен Лангером в Германии в 1990 г., а впервые о нем сообщил Куан-Да Лю в Китае в 2003 г. [5-7]. У пациента было диагностировано «хроническое отторжение» после трансплантации печени из-за трудноизлечимых нарушений профилей печеночных и желчных ферментов и билиарного сладжа, и в течение двух месяцев он получал три неэффективных гормональных шока (рис. 1). SASS может привести к таким серьезным последствиям, как необратимое ишемическое повреждение желчевыводящих путей и отказ трансплантата, однако концепция и клиническая опасность SASS редко признаются и оцениваются клиницистами. В последние годы мы подтвердили, что SASS встречается и у пациентов с циррозом печени (особенно в декомпенсированной стадии) со спленомегалией, и в то же время подтвердили, что SASS может быть важной терапевтической мишенью при циррозе, что позволяет добиться эффекта улучшения функции печени [9]. 1. Синдром обкрадывания селезеночной артерии после трансплантации печени 1.1 Определение SASS после трансплантации печени Сущность SASS заключается в том, что толстая селезеночная артерия «конкурирует» с печеночной артерией за кровоток, что приводит к нарушению перфузии печеночной артерии и гипоксии клеток трансплантата. Билиарный эпителий более чувствителен к гипоксии, поскольку в пересаженной печени отсутствует артериальное коллатеральное кровообращение и билиарная система получает единственное кровоснабжение от печеночной артерии. Поэтому, помимо нарушений ферментного профиля гепатобилиарной системы, SASS после трансплантации печени клинически чаще всего проявляется стойким прогрессирующим холестазом и необратимым ишемическим повреждением желчевыводящих путей. Феномен артериального обкрадывания чаще всего наблюдается в селезеночной артерии и изредка в гастродуоденальной артерии и левой желудочной артерии. Частота встречаемости SASS после трансплантации печени, по литературным данным, достигает 3,1-5,9% [2-4,7], а по результатам анализа ее частота значительно превышает указанную [4]. Во-первых, клиническая осведомленность о SASS невелика, во-вторых, мы и литературная статистика не учитывали случаи HAT, который является одной из важных причин острого тромбоза печеночной артерии (ОТА). У нас было два успешных случая острого ХАТ, возникшего на основе SASS [7]. 1.2 Патогенез САСШ после трансплантации печени Механизм САСШ изучен недостаточно хорошо, но признано, что он тесно связан с гипердинамическим состоянием висцерального кровотока, особенно в селезенке и воротной вене [8]. Печень получает двойное кровоснабжение из воротной вены и печеночной артерии, и при увеличении портального венозного кровотока (ПВК) печеночный артериальный кровоток уменьшается, и наоборот, при уменьшении ПВК печеночный артериальный кровоток увеличивается (буферный ответ печеночной артерии, БАБ). У цирротических реципиентов до операции наблюдается висцеральная гиперемия — спленомегалия и портальная гипертензия, индекс сопротивления печеночных артерий значительно повышен, ПВФ у них может составлять более 90% от общего печеночного кровотока. Согласно принципу HABR, в таком случае кровоток в печеночной артерии значительно снижается. Это является патологической основой «пассивной» портальной гипертензии и портальной гипоперфузии, возникающих в трансплантатах «малый размер» после трансплантации живой взрослой печени и расщепленной трансплантации печени уменьшенного объема [10]. Кроме того, у цирротических реципиентов трансплантата имеются такие аномалии, как значительное утолщение селезеночной артерии, ускоренный кровоток, сопротивление селезеночной артерии значительно ниже сопротивления печеночной артерии, что является патологической основой для «активного» обкрадывания кровотока селезеночной артерией. Адекватный кровоток в печеночной артерии необходим для поддержания функции трансплантата. Если не корректировать перфузию артерии, то может возникнуть тяжелое ишемическое повреждение печени и желчевыводящих путей. Особенно в сочетании с такими факторами, как отторжение, повреждение эндотелия и рецидивирующий гепатит, значительно повышается риск развития таких серьезных осложнений, как необратимое повреждение желчевыводящих путей и потеря трансплантата после трансплантации [2-7]. 1.3 Клинические проявления SASS после трансплантации печени Клинические проявления SASS после трансплантации печени вариабельны и неспецифичны, но относительно мягки по сравнению с HAT. Клинически она проявляется на ранней стадии в виде стойкой прогрессирующей печеночной недостаточности и рецидивирующего холестаза (рис. 1), а на средней и поздней стадиях — в виде необратимых ишемических изменений билиарного тракта и деструкции билиарной системы (например, диффузного неанастомотического билиарного стеноза), дисфункции трансплантата и даже таких серьезных последствий, как смерть реципиентов [2-8]. Nussler et al. [3] сообщили, что лишь у небольшой части (3/44, 6,8%) пациентов с легкой формой SASS не было очевидных симптомов. Nussler et al. [3] сообщили, что лишь небольшая часть (3/44, 6,8%) легких SASS не имела явных клинических симптомов, а в тяжелых случаях (13,6%) возникала острая недостаточность трансплантата; у большинства (79,5%) из них симптомы появились в течение 3 месяцев после трансплантации; ишемическая дисфункция желчных протоков возникла у 77,8% (7/9) из тех, у кого SASS был диагностирован более чем через 3 месяца после трансплантации. 1.4 Диагностика и дифференциальная диагностика SASS после трансплантации печени Клинически трудно дифференцировать SASS от раннего посттрансплантационного отторжения, органосохраняющего повреждения и рецидива гепатита [1-7]. Одной из важных причин этого является недостаточная осведомленность клиницистов о SASS и ее серьезных последствиях. Диагностика SASS проводится с помощью цветного допплеровского исследования (ЦДФИ), расширенной компьютерной томографии и абдоминальной артериографии. Чувствительность ЦДФИ для мониторинга осложнений со стороны печеночных артерий составляет 91%, а специфичность может достигать 99% [1]. Динамическая ЦДФИ после трансплантации может дать своевременную информацию о печеночной гемодинамике, и если ЦДФИ указывает на наличие значительной спленомегалии, коарктации селезеночной артерии, высокой скорости/потока портального кровотока (скорость портального кровотока >25 см/с или >1000 мл/мин), при этом предполагает слабый спектр потока печеночной артерии (<35 см/с) и высокое сопротивление печеночной артерии, а также обычный индекс сопротивления печеночной артерии (RI) >0,8 Абдоминальная артериография считается «золотым стандартом» диагностики SASS (рис. 2), при которой наблюдаются следующие признаки [1-7]: патентные печеночные артерии, но с тонкими артериолами, медленным потоком и замедленным наполнением периферических артериол; большой объем артериолярного потока, быстро поступающего в аномально утолщенные селезеночные артерии, с быстрым наполнением селезеночной паренхимы. С совершенствованием компьютерной томографии, особенно трехмерной КТ-реваскуляризации (КТА), расширенная КТ и КТА позволяют получить в принципе те же результаты, что и абдоминальная артериография. Поэтому в последнее время в диагностике SASS мы все больше полагаемся на КТ и КТА [9] (рис. 3). 1.5 Лечение SASS после трансплантации печени SASS следует лечить на ранних стадиях после установления диагноза. Варианты лечения включают спленэктомию, перевязку селезеночной артерии и спиральную эмболизацию селезеночной артерии [1-7]; также предложено использовать интерстициальные сосуды для реанастомоза печеночной артерии и брюшной аорты. Для пациентов с определенным или предполагаемым предоперационным SASS (например, наличие мегаспленизма, утолщение селезеночной артерии) предпочтительнее одновременная перевязка или переплетение ствола селезеночной артерии во время трансплантации, что позволяет избежать послеоперационной эмболизации селезенки или вторичной спленэктомии. Для лечения SASS после трансплантации предпочтительна эмболизация основного ствола селезеночной артерии стальной спиралью через пункцию бедренной артерии, что является малоинвазивной и безопасной операцией, позволяющей избежать таких осложнений эмболизации, как инфаркт селезенки. Спленэктомия и интерстициальный сосудистый анастомоз для коррекции SASS имеют более высокий хирургический риск и осложнения и не являются рутинным выбором. 2, Синдром цирротического обкрадывания селезеночной артерии 2.1 Патогенез цирротического SASS Понятие цирротического SASS редко упоминается в литературе и тем более не подтверждается в ней. Патофизиологические изменения при цирротическом SASS точно такие же, как и при SASS после трансплантации печени, т.е. гипоксическое повреждение паренхимы печени вследствие низкой артериальной перфузии печени. SASS является одним из основных осложнений декомпенсированного цирроза печени. Патологические признаки и проявления SASS, такие как спленомегалия, утолщение селезеночной артерии и гиперспленизм, являются вторичными по отношению к таким патологическим изменениям, как высокое внутрипеченочное сосудистое сопротивление, висцеральная гиперемия и относительно низкое внутриселезеночное сосудистое сопротивление у пациентов с циррозом в течение длительного периода времени. Цирротическая печень фактически находится в значительно гипоксической патологической внутренней среде [11]: 1) у 10-32% пациентов с циррозом наблюдается «гепатопульмональный синдром» (ГПЛС), патологические изменения которого заключаются в диффузной дилатации внутриклеточных капилляров в легких, приводящей к вентиляционно-перфузионному дисбалансу, что приводит к системной артериальной гипоксемии; ② Кроме того, важным патологическим изменением цирроза печени является эндотелиальная капилляризация печеночных синусоидов (синусоидальная капилляризация), которая ослабляет диффузию кислорода из печеночных синусоидов к гепатоцитам, что приводит к гипоксии гепатоцитов, тормозящей синтез белка, энергетический обмен и регенерацию гепатоцитов. На этом основана «теория ограничения кислорода» цирроза; (3) концепция цирротического SASS показывает, что сильно расширенная селезеночная артерия «крадет» кровоток из общего начала селезеночной артерии, значительно снижая кровоток печеночной артерии. Это значительно снижает печеночный артериальный кровоток (рис. 3), тем самым еще больше усугубляя гипоксию печеночной паренхимы и печеночную недостаточность. Таким образом, гепатоцеллюлярная гипоксия является важным патологическим изменением в продолжающемся ухудшении функции печени у пациентов с циррозом. Недавние исследования функции тромбоцитов [12-14] свидетельствуют о том, что тромбоцитопения у больных циррозом усугубляет фиброз печени и нарушает ее регенеративную способность. Таким образом, концепция SASS может частично объяснить одну из загадок клинической практики: почему цирроз и поражение печени продолжают медленно прогрессировать у пациентов с хроническими вирусными заболеваниями печени после эффективной борьбы с вирусом [9]? 2.3 Диагностика и лечение цирротического SASS У пациентов с циррозом печени различные методы «оксигенационной» терапии могут частично улучшить функцию печени [15]. Концепция SASS представляет собой новую терапевтическую цель для пациентов с декомпенсированным циррозом, т.е. коррекция SASS для достижения частичного улучшения функции печени. Наши первые клинические результаты подтвердили эту концепцию [9]. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени, сочетающим спленомегалию и гиперспленизм, мы сначала проводили КТА для отбора случаев с визуализацией, соответствующей SASS (рис. 3), затем для подтверждения выбрали абдоминальную артериографию и одновременно выполнили эмболизацию ствола селезеночной артерии для коррекции SASS (рис. 3, 4). Поскольку эмболизация селезеночной артерии малоэффективна для коррекции гиперспленизма, мы также объединили проведение радиочастотной абляции селезеночной артерии для лечения гиперспленизма, за исключением пациентов с конечной стадией заболевания печени [9,15,16]. У пациентов с риском кровотечения из тяжелых фундальных варикозно-расширенных вен пищевода во время госпитализации проводилась комбинированная эндоскопическая рукавная/склеротерапия. Результаты лечения показали, что после коррекции SASS путем блокирования основного ствола селезеночной артерии микростальными катушками калибр печеночной артерии значительно утолщался, ускорялся кровоток, значительно улучшалась печеночная перфузия в артериальную фазу (рис. 3, 4); значительно улучшались различные показатели печеночной функции, баллы и оценки по шкале Child-Pugh [9]; также улучшался гипертеноризм; при последующем наблюдении было выявлено улучшение регенерации склеротической печени и увеличение ее объема; в то же время значительно уменьшились такие серьезные осложнения, как желудочно-кишечные кровотечения, связанные с портальной гипертензией [15,16]. 3.Заключение SASS — относительно молодое и загадочное понятие, но при этом распространенное и игнорируемое гепатологами явление. SASS может приводить к ишемическому повреждению желчевыводящих путей в пересаженной печени; SASS также является одной из причин стойкого ухудшения функции печени у цирротических пациентов. Поэтому повышение осведомленности о SASS и ранняя коррекция SASS с помощью соответствующих средств позволяют избежать серьезных осложнений при трансплантации печени; коррекция SASS может также улучшить функцию печени при декомпенсированном циррозе в качестве промежуточной терапевтической меры в ожидании трансплантации печени [9,15,16].