Сроки хирургического лечения.
Точный момент, когда пациенту с болезнью Паркинсона следует рассмотреть возможность хирургического лечения, четко не определен, и пациенты по-разному рассматривают различные варианты хирургического лечения, такие как деструктивная хирургия или глубокая электростимуляция мозга (DBS). Поскольку существуют доказательства того, что DBS субталамического ядра (STN) оказывает нейропротекторное действие, снижая возбудимость STN, тем самым уменьшая эксайтотоксичность в substantia nigra (SNc), вызванную высвобождением глутамата, и замедляя прогрессирование болезни Паркинсона, общепринято, что пациентов с болезнью Паркинсона следует лечить с помощью DBS раньше, чем с помощью хирургического вмешательства. Однако, несмотря на это, пациенты с ранней стадией БП, например, те, которые хорошо контролируют симптомы с помощью одного препарата и не испытывают побочных эффектов, вызванных лекарственными средствами, не должны рассматриваться для хирургического вмешательства. Хотя операция эффективна при таких побочных эффектах, вызванных лекарствами, как моторные колебания и аллодиния, ее не следует использовать как способ отсрочить или предотвратить эти побочные эффекты, поскольку операция одинаково эффективна при этих побочных эффектах, вызванных лекарствами, даже на поздних стадиях заболевания. С другой стороны, большое количество клинических исследований показало, что хирургическое лечение болезни Паркинсона не следует рассматривать до тех пор, пока симптомы не станут настолько тяжелыми, что человек с БП потеряет работу, способность ухаживать за собой в повседневной жизни или способность к общению, потому что тогда лучшее время для операции будет упущено и максимальная польза от операции не будет получена.
В заключение следует отметить, что хирургическое лечение болезни Паркинсона следует проводить только тем пациентам, которые лечились у опытного невролога/специалиста по двигательным расстройствам, и чья двигательная дисфункция влияет на их повседневную жизнь или работу, несмотря на адекватное и эффективное медикаментозное лечение. Принципы таковы: периоды «отключения» препаратов более 2 часов в день суммарно или аномалии более 2 часов в день суммарно, прием леводопы более 5 раз в день, а также при наличии комбинации препаратов, включающей леводопу, агонисты, ингибиторы КОМТ и т.д., хирургическое вмешательство следует рассматривать, если у пациента сохраняется одно или более из следующих состояний
(1) Эффект контроля симптомов, оказываемый лекарством, длится не полный день.
(2) Развитие лекарственной аллодинии, феномена окончания действия препарата и нарушения двигательной функции.
(3) Предсказуемые или непредсказуемые колебания в движении.
(4) Тремор, который не удается полностью контролировать с помощью лекарств.
(5) Дистония, которая не полностью контролируется медикаментами.
(6) На повседневную деятельность пациента, такую как работа, отдых и домашние дела, оказывается значительное влияние.
Проведение хирургического лечения.
Операция по поводу болезни Паркинсона должна проводиться в больнице с определенными условиями, включая наличие МРТ, точной стереотаксической системы и системы радиочастотной терапии, системы интраоперационного электрофизиологического мониторинга, интраоперационного рентгена (аппарат C-arm) и т.д. В хирургическую команду входят опытные неврологи/специалисты по двигательным расстройствам, клинические психологи и специально обученные нейрохирурги и стереотаксические нейрохирурги.
Предоперационная оценка особенно важна при хирургическом лечении болезни Паркинсона и иногда может определить успех операции. Предоперационная оценка должна проводиться неврологом и психологом со специальной подготовкой в области двигательных расстройств. Независимо от того, будет ли пациент лечиться с помощью деструктивной хирургии или глубокой стимуляции мозга, необходимо провести тщательную и полную предоперационную оценку, чтобы определить пригодность пациента к операции, спрогнозировать результат процедуры и задокументировать данные для долгосрочного наблюдения. За 3-7 дней до операции пациенты оценивают двигательный и другой функциональный статус во время фаз «включения» и «выключения» препарата. Обычно используемые шкалы оценки включают UPDRS, шкалу Hoehn-Yahr, шкалу повседневной жизни Шваба-Энгланда, а также Краткий опросник психиатрических симптомов и опросник депрессии Гамильтона. У пациентов с подозрением на когнитивные нарушения следует предоперационно оценить интеллект, память, понимание, суждения и манипулятивные функции пациента.
За две недели до операции прекратите прием всех антикоагулянтов, чтобы уменьшить интраоперационное кровотечение и контролировать гипертонию и сахарный диабет пациента. Прием всех анти-PD препаратов следует прекратить за день до операции, чтобы во время операции можно было полностью отключиться.
Послеоперационное ведение пациента: Послеоперационное ведение особенно важно для пациентов с БП, подвергающихся хирургическому лечению, особенно после окончания имплантации DBS, и иногда может определить исход процедуры. Для пациентов после деструктивных заболеваний основное внимание уделяется корректировке лекарств от БП, в то время как для пациентов после ДБС послеоперационное ведение включает программирование ДБС, корректировку лекарств и лечение побочных эффектов.
Лечение деструкции ядра аккумбенса
Паллидотомия является наиболее часто выполняемой процедурой нарушения работы ядра при болезни Паркинсона. Хотя она имеет недостаток в виде снижения долгосрочной эффективности и не может быть выполнена двусторонне, это недорогая процедура с хорошей эффективностью при некоторых симптомах болезни Паркинсона и является вариантом хирургического лечения. Нарушение работы луковицы паллидуса значительно улучшает тремор, лекарственную аллодинию, деменцию и брадикинезию, но менее эффективно для симптомов средней линии, таких как речь, когнитивная функция, вегетативная функция и нарушения походки при болезни Паркинсона.
Показаниями к деструкции паллидума являются: (1) первичная болезнь Паркинсона; (2) предыдущий хороший ответ на леводопу; (3) пациенты до 80 лет, с лучшими результатами хирургического вмешательства у более молодых пациентов; (4) непроизвольные движения (ксеростомия), явления конца дозы и моторные флуктуации от длительного приема препаратов леводопы; (5) пациенты с тремором конечностей, ригидностью и брадикинезией как качество жизни (6) пациент и его семья имеют реалистичные ожидания относительно результатов процедуры и способны сотрудничать с послеоперационным руководством, таким как корректировка медикаментов.
Противопоказаниями для деструкции паллидуса являются.
(1) Синдром Паркинсона.
(2) 4-я стадия по шкале Hoehn-Yahr в «открытой» фазе.
(3) Тяжелые когнитивные нарушения.
(4) Неконтролируемая гипертония, болезни сердца, нарушения свертываемости крови или плохое общее состояние для переноса стереотаксической хирургии.
Деструкция таламического вимного ядра в последние годы редко используется для лечения первичной болезни Паркинсона, поскольку она мало влияет на улучшение брадикинезии и анизокории, вызванных лекарствами, и феномена конца дозы БП, но при БП с преобладанием тяжелого тремора она может обеспечить хороший контроль над тремором и, таким образом, значительно улучшить качество жизни пациента.
Глубокая электростимуляция мозга (DBS)
В последние годы DBS используется в качестве альтернативы разрушающей хирургии при болезни Паркинсона. Помимо высокой стоимости лечения, DBS превосходит разрушающую хирургию по всем другим аспектам: (1) неразрушающее воздействие на ткани мозга; (2) регулируемость; (3) обратимые побочные эффекты; (4) повторяемость включения/выключения для точной оценки эффекта лечения; и (5) безопасность двусторонней операции.
В идеале глубокая электростимуляция мозга позволяет достичь следующих результатов.
(1) Двигательная функция пациента в фазе «выключения» аналогична оптимальному состоянию в предоперационной фазе «включения» во время электростимуляции;
(2) Сокращение фазы «выключения».
(3) Уменьшение акинезии и двигательных флуктуаций.
(4) Улучшение основных двигательных симптомов болезни Паркинсона.
(5) Улучшение речевых нарушений, которые могут быть улучшены в фазе «включения» после DBS.
(6) Легкая постуральная неустойчивость может быть улучшена, но тяжелые нарушения равновесия трудно поддаются улучшению.
(6) Легкая постуральная нестабильность может быть улучшена, но тяжелые нарушения равновесия трудно поддаются улучшению. Поскольку идеальная процедура DBS лучше, чем противопаркинсонические препараты в плане контроля фибрилляции, но только настолько же лучше, чем «включенная» фаза препаратов в плане других симптомов паркинсонизма, предоперационная оценка DBS, особенно шоковый тест с леводопой, особенно важна, поскольку она дает пациенту более реалистичные ожидания от лечения DBS. Идеальным показанием для проведения операции DBS является В идеале, шоковый тест с леводопой должен приводить к увеличению баллов по шкале UPDRS, когда препарат «включен» по сравнению с тем, когда он выключен? Хотя побочные эффекты DBS можно максимально модулировать с помощью программирования DBS, иногда стимуляция дает терапевтический эффект, но при этом неизбежны и побочные эффекты. Некоторые из этих побочных эффектов могут улучшаться при изменении параметров стимуляции, некоторые могут исчезать после периода адаптации, а некоторые могут сохраняться при терапевтическом эффекте стимуляции.
Послеоперационное ведение DBS является важной частью лечения, иногда определяющей наилучший исход, это гораздо более длительный процесс, чем хирургическая имплантация, и требует терпения со стороны пациента. Она включает в себя:
(1) Послеоперационное ведение: Первое ведение обычно начинают через 1 неделю, поскольку микродеструктивный эффект имплантации электродов позволяет пациенту демонстрировать значительное улучшение двигательных симптомов даже без стимуляции через 3-5 дней после операции. Это включает в себя выбор наилучшего контакта электродов для стимуляции, оценку эффекта стимуляции, оценку побочных эффектов, определение окна лечения и установку параметров стимуляции (во время фаз «выключения» и «включения» препарата соответственно). «(2) корректировка лекарств
(2) Корректировка препарата: обычно это делается, когда стимуляция «включена», и варьируется от пациента к пациенту и от одного участка стимуляции (GPi или STN) к другому. У пациентов с STN DBS часто можно снизить дозу леводопы, а у нескольких молодых пациентов ее можно даже полностью прекратить, при среднем снижении на 50%, тогда как у пациентов с GPi DBS снизить дозу удается редко. Леводопу следует снижать постепенно, и следует избегать резкой отмены препарата у пациентов, длительно принимающих леводопу в высоких дозах, из-за риска развития двигательной недостаточности. Следует также обратить внимание на немоторные симптомы, такие как апатия (отсутствие удовольствия, отсутствие силы воли) и даже депрессия, которые возникают во время снижения дозы лекарств.
(3) Обучение послеоперационных пациентов: программу обучения послеоперационных пациентов необходимо повторять несколько раз в течение от нескольких месяцев до года, чтобы оптимизировать стимуляцию и довести до совершенства синергию с лекарственными препаратами. В отличие от деструктивной хирургии, пациентам необходимо избегать нахождения вблизи магнитных полей в повседневной жизни из-за имплантации устройства DBS в тело пациента, а также научиться применять магнитный переключатель или программируемый пациентом пульт управления, чтобы иметь возможность быстро включить его в случае нахождения вблизи высокого магнитного поля, которое вызывает отключение периода стимуляции. Кроме того, устройство DBS может вызвать инфекцию, отторжение или некроз кожи у некоторых пациентов, поэтому немедленно вызывайте хирурга, если рана покраснела, опухла или разрушилась.