Точный момент, когда следует рассматривать возможность хирургического вмешательства у пациентов с болезнью Паркинсона, четко не определен, и при выборе между различными хирургическими процедурами, такими как деструктивная хирургия или глубокая электростимуляция мозга (DBS), пациенты рассматриваются по-разному. Поскольку существуют доказательства того, что DBS субталамического ядра (STN) оказывает нейропротекторное действие, снижая возбудимость STN, тем самым уменьшая эксайтотоксичность в substantia nigra (SNc), вызванную высвобождением глутамата, и замедляя прогрессирование болезни Паркинсона, общепринято, что пациентов с болезнью Паркинсона следует лечить с помощью DBS раньше, чем с помощью хирургического вмешательства. Однако, несмотря на это, пациенты с ранней стадией БП, например, те, которые хорошо контролируют симптомы с помощью одного препарата и не испытывают побочных эффектов, вызванных лекарственными средствами, не должны рассматриваться для хирургического вмешательства. Хотя операция эффективна при таких побочных эффектах, вызванных лекарствами, как моторные колебания и аллодиния, ее не следует использовать как способ отсрочить или предотвратить эти побочные эффекты, поскольку операция одинаково эффективна при этих побочных эффектах, вызванных лекарствами, даже на поздних стадиях заболевания. С другой стороны, большое количество клинических исследований показало, что хирургическое лечение болезни Паркинсона не следует рассматривать до тех пор, пока симптомы не станут настолько тяжелыми, что человек с БП потеряет работу, способность заботиться о себе в повседневной жизни или способность к общению, потому что тогда оптимальное время для операции будет упущено и максимальная польза от нее не будет получена.
В заключение следует отметить, что хирургическое лечение болезни Паркинсона показано только тем пациентам, которые прошли курс лечения у опытного невролога/специалиста по двигательным расстройствам, и чья двигательная дисфункция продолжает влиять на повседневную жизнь или работу, несмотря на адекватное и эффективное медикаментозное лечение. Конкретные принципы таковы: суммарный период «не приема» лекарств более 2 часов в день или аномалии более 2 часов в день, прием леводопы более 5 раз в день и комбинация препаратов, включающая леводопу, агонисты, ингибиторы КОМТ и т.д. Хирургическое вмешательство следует рассматривать, если у пациента сохраняется одно или более из следующих состояний
I. Проведение хирургического лечения
Операция по поводу болезни Паркинсона должна проводиться в больнице с определенными условиями, включая МРТ, точную стереотаксическую систему и систему радиочастотной терапии, систему интраоперационного электрофизиологического мониторинга, интраоперационный рентген (аппарат C-arm) и т.д. В хирургическую команду входят опытные неврологи/специалисты по двигательным расстройствам, клинические психологи и специально обученные нейрохирурги и стереотаксические нейрохирурги.
Предоперационная оценка особенно важна при хирургическом лечении болезни Паркинсона и иногда может определить успех операции. Предоперационная оценка должна проводиться неврологом и психологом со специальной подготовкой в области двигательных расстройств. Независимо от того, будет ли пациент лечиться с помощью деструктивной хирургии или глубокой стимуляции мозга, необходимо провести тщательную и полную предоперационную оценку, чтобы определить пригодность пациента к операции, спрогнозировать результат процедуры и задокументировать данные для долгосрочного наблюдения. За 3-7 дней до операции пациенты оценивают двигательный и другой функциональный статус во время фаз «включения» и «выключения» препарата. Обычно используемые шкалы оценки включают UPDRS, шкалу Hoehn-Yahr, шкалу повседневной жизни Шваба-Энгланда, а также Краткий опросник психиатрических симптомов и опросник депрессии Гамильтона. У пациентов с подозрением на когнитивные нарушения следует предоперационно оценить интеллект, память, понимание, суждения и манипулятивные функции пациента.
За две недели до операции прекратите прием всех антикоагулянтов, чтобы уменьшить интраоперационное кровотечение и контролировать гипертонию и сахарный диабет пациента. Прием всех анти-PD препаратов следует прекратить за день до операции, чтобы во время операции можно было полностью отключиться.
Послеоперационное ведение пациента: Послеоперационное ведение особенно важно для пациентов с БП, подвергающихся хирургическому лечению, особенно после окончания имплантации DBS, и иногда может определить исход процедуры. Для пациентов после деструкции основное внимание уделяется корректировке медикаментов для лечения ПД, в то время как для пациентов после DBS послеоперационное ведение включает программирование DBS, корректировку медикаментов и лечение побочных эффектов.
Лечение деструкции ядра аккумбенса
Паллидотомия является наиболее часто используемой процедурой нарушения работы ядра при болезни Паркинсона. Хотя она имеет недостаток в виде сниженной долгосрочной эффективности и не может быть выполнена двусторонне, это недорогая процедура с хорошей эффективностью при некоторых симптомах болезни Паркинсона и является одним из вариантов хирургического лечения. Деструкция Pallidum может значительно улучшить тремор, лекарственную аллодинию, деменцию и брадикинезию, но она менее эффективна для симптомов средней линии, таких как речь, когнитивная функция, вегетативная функция и нарушение походки при болезни Паркинсона.
В-третьих, показаниями к деструкции паллидума являются.
1, первичная болезнь Паркинсона.
2, предыдущий хороший ответ на леводопу.
3. пациенты в возрасте до 80 лет, с лучшими результатами хирургического вмешательства у более молодых пациентов
4. непроизвольные движения (анизокория), явления окончания действия дозы, моторные флуктуации и т.д., возникающие при длительном применении препаратов леводопы.
5. пациенты с тремором конечностей, ригидностью и брадикинезией в качестве основных симптомов, влияющих на качество жизни, и односторонним характером.
6. пациенты и их семьи имеют более реалистичные ожидания относительно результатов хирургического вмешательства и могут сотрудничать в послеоперационном ведении, например, в корректировке медикаментов.
4. Противопоказаниями для деструкции паллидуса являются
1. синдром Паркинсона.
2. 4-я стадия по шкале Hoehn-Yahr в «открытой» фазе.
3. тяжелые когнитивные нарушения.
4. неконтролируемая гипертония, болезни сердца, нарушения свертываемости крови или плохое общее состояние, не позволяющее переносить стереотаксическую хирургию.
Деструкция таламического вимного ядра в последние годы редко используется для лечения первичной болезни Паркинсона, поскольку она мало влияет на улучшение брадикинезии и вызванной лекарствами анизокории и феномена конца дозы при БП, но при БП с тяжелым тремором в качестве основной причины, она может хорошо контролировать тремор и таким образом значительно улучшить качество жизни пациента.
V. Глубокая стимуляция мозга (DBS)
В последние годы DBS используется в качестве комплексной альтернативы деструктивной хирургии в лечении болезни Паркинсона. Можно сказать, что, за исключением такого недостатка, как высокая стоимость лечения, DBS превосходит деструктивную хирургию во всех других аспектах, в частности, в…
1, неразрушающее воздействие на ткани мозга.
2. модифицируемость.
3. обратимые побочные эффекты.
4. повторяемость включения-выключения для точной оценки эффекта лечения
5. безопасность двусторонней операции.
VI. В идеале глубокая электростимуляция мозга может дать следующие результаты.
1. двигательная функция пациента в фазе «выключения» аналогична лучшей дооперационной фазе «включения» в состоянии электростимуляции.
2. сокращение фазы «выключения».
3. уменьшение аллодинии и двигательных флуктуаций.
4. улучшение основных двигательных симптомов болезни Паркинсона.
5. улучшение речевых нарушений, которые можно улучшить в фазе «включения» после DBS.
6. легкая постуральная неустойчивость может быть улучшена, но тяжелые нарушения равновесия трудно поддаются улучшению.
Поскольку идеальная процедура DBS лучше, чем противопаркинсонические препараты в плане контроля фибрилляций, но только настолько же лучше, чем «включенная» фаза препаратов в плане других симптомов паркинсонизма, предоперационная оценка DBS, особенно тест на шок леводопы, особенно важна, поскольку она дает пациенту более реалистичные ожидания от лечения DBS. Идеальным показанием для проведения операции DBS является В идеале, тест на шок от леводопы должен приводить к увеличению баллов по шкале UPDRS, когда препарат «включен» по сравнению с тем, когда он выключен у пациентов с показаниями к операции DBS. Хотя побочные эффекты DBS могут быть максимально модулированы с помощью программирования DBS, иногда стимуляция дает терапевтический эффект, но при этом неизбежны побочные эффекты, включая анизометропию (наблюдается только в начале стимуляции STN), гипотонию, трудности с открыванием век, когнитивные нарушения, расстройства настроения и т.д. Некоторые из этих побочных эффектов могут быть улучшены путем изменения параметров стимуляции, некоторые постепенно исчезают после периода адаптации, а некоторые побочные эффекты могут сопровождаться изменением параметров стимуляции. Некоторые из этих побочных эффектов могут улучшаться при изменении параметров стимуляции, некоторые могут исчезать после периода адаптации, а некоторые могут сохраняться при терапевтическом эффекте стимуляции.
Послеоперационное ведение DBS является важной частью лечения, иногда определяющей наилучший исход, это гораздо более длительный процесс, чем хирургическая имплантация, и требует терпения со стороны пациента. В частности, она включает в себя.
(1) Контроль послеоперационной программы
Поскольку микроразрушающий эффект имплантации электродов позволяет пациенту демонстрировать значительное улучшение двигательных симптомов даже без стимуляции через 3-5 дней после операции, первую программу обычно начинают через 1 неделю. Это включает в себя выбор наилучшего контакта электродов для стимуляции, оценку эффекта стимуляции, оценку побочных эффектов, определение окна лечения и установку параметров стимуляции (в фазах «выключения» и «включения» препарата соответственно). (во время фаз «выключения» и «включения» препарата);
(2) Корректировка лекарственных средств
Обычно это происходит, когда стимуляция «включена» и не является одинаковой для разных пациентов и разных участков стимуляции (GPi или STN). У пациентов с STN DBS часто можно снизить дозу леводопы, а у нескольких молодых пациентов ее можно даже полностью прекратить, при среднем снижении на 50%, в то время как у пациентов с GPi DBS снизить дозу удается редко. Леводопу следует снижать постепенно, и следует избегать резкой отмены препарата у пациентов, длительно принимающих леводопу в высоких дозах, из-за риска развития двигательной недостаточности. Следует также обратить внимание на немоторные симптомы, такие как апатия (отсутствие удовольствия, отсутствие силы воли) и даже депрессия, которые возникают во время снижения дозы лекарств.
(3) Обучение пациентов после DBS
Послеоперационное ведение пациента необходимо повторять несколько раз в течение периода от нескольких месяцев до года, чтобы оптимизировать стимуляцию и довести до совершенства синергию с лекарственными препаратами. В отличие от деструктивной хирургии, пациентам необходимо избегать нахождения вблизи магнитных полей в повседневной жизни из-за имплантации устройства DBS в тело пациента, а также научиться применять магнитный переключатель или программируемое управление пациента для быстрого включения в случае отключения периода стимуляции из-за близости к высоким магнитным полям. Кроме того, устройство DBS может вызвать инфекцию, отторжение или некроз кожи у некоторых пациентов, поэтому немедленно вызывайте хирурга, если рана покраснела, опухла или разрушилась.