Хирургическое лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
1. Цель хирургического лечения.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является прогрессирующим заболеванием, и некоторым пациентам в конечном итоге потребуется хирургическое лечение для облегчения симптомов нижних мочевых путей, их влияния на качество жизни и осложнений.
2. Показания к хирургическому лечению.
Хирургическое вмешательство может быть вариантом для пациентов с тяжелой формой РПЖ или тех, у кого симптомы нижних мочевых путей значительно ухудшают качество жизни [1,2], особенно если медикаментозное лечение неэффективно или если пациент отказывается принимать лекарства.
Хирургическое лечение рекомендуется в тех случаях, когда РПЖ приводит к следующим осложнениям.
1. рецидивирующая задержка мочи (невозможность сдать мочу после, по крайней мере, одной экстубации или двух)
2. рецидивирующая гематурия и неэффективное лечение ингибиторами 5-альфа-редуктазы
3. рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей
4. Камни в мочевом пузыре
5. вторичный гидропс верхних мочевых путей (с почечной недостаточностью или без нее)
Пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с большими дивертикулами мочевого пузыря, паховой грыжей, тяжелым геморроем или пролапсом должны быть рассмотрены для хирургического лечения, если клинически трудно достичь терапевтического эффекта без устранения обструкции нижних мочевых путей.
Измерение объема остаточной мочи является полезным эталоном для определения степени обструкции нижних мочевых путей вследствие ВРН, но из-за нестабильности повторных измерений, межиндивидуальной вариабельности и невозможности дифференцировать обструкцию нижних мочевых путей и слабость сократительной способности мочевого пузыря, не считается возможным определить верхний предел объема остаточной мочи, который можно использовать в качестве хирургического руководства. Однако хирургическое лечение следует рассматривать у пациентов с РПЖ, у которых значительно увеличилось количество остаточной мочи до степени недержания переполнения.
Выбор лечения урологом должен учитывать пожелания пациента. При выборе метода хирургического лечения следует учитывать личный опыт хирурга, мнение пациента, размер простаты, сопутствующие заболевания и общее состояние пациента.
3. методы хирургического лечения.
Хирургическое лечение РПЖ включает общую хирургию, лазерное лечение и другие методы лечения. Эффективность лечения РПЖ в основном отражается в изменении субъективных симптомов пациента (например, балла I-PSS) и объективных показателей (например, максимальной скорости потока мочи). При оценке методов лечения следует учитывать сочетание таких факторов, как результаты лечения, осложнения и социально-экономические условия.
(1) Общая хирургия.
Классическими хирургическими подходами являются трансуретральная резекция простаты (ТУРП), трансуретральный разрез простаты (ТУРП) и открытое удаление простаты. ТУРП по-прежнему является «золотым стандартом» лечения РПЖ. Различные хирургические подходы имеют схожие или сопоставимые с ТУРП результаты, но с разным объемом и осложнениями. В качестве альтернативы TURP или TUIP в хирургии сейчас также используются трансуретральная электровапоризация простаты (TUVP) и трансуретральная электрокаутерия простаты (PKRP). Все вышеперечисленные методы лечения, как было показано, улучшают качество жизни.
Было показано, что все эти методы лечения улучшают симптомы нижних мочевых путей более чем у 70% пациентов с ВРН.
(1) ТУРП показана в первую очередь для лечения пациентов с БПГ, объем простаты которых составляет 80 мл или менее, при этом ограничение на объем простаты может быть ослаблено опытными хирургами. Частота развития синдрома расширенного объема крови и дилюционной гипонатриемии (синдром трансуретральной резекции, ТУР-синдром, ТУРС) вследствие чрезмерного поглощения промывной жидкости составляет около 2%. Факторы риска включают высокое интраоперационное кровотечение, длительное оперативное время и большой объем предстательной железы.1,2] Риск ТУРС значительно возрастает при длительных процедурах ТУРП. Вероятность того, что потребуется переливание крови, составляет примерно 2-5%. Частота различных послеоперационных осложнений [1,2-6]: недержание мочи около 1-2,2%, ретроградная эякуляция около 65-70% и контрактура шейки мочевого пузыря около 4%. Стриктура уретры около 3,8%.
TUIP показан пациентам с объемом простаты менее 30 мл и без гиперплазии средней доли. степень улучшения симптомов нижних мочевых путей у пациентов после лечения TUIP аналогична таковой при ТУРП [3,6]. Осложнения встречаются реже, чем при ТУРП, при этом снижается риск кровотечения и необходимость переливания крови, уменьшается частота ретроградной эякуляции, сокращается оперативное время и пребывание в стационаре. Однако частота отдаленных рецидивов выше, чем при ТУРП [3].
(iii) Открытая простатэктомия в основном подходит для пациентов с объемом предстательной железы более 80 мл, особенно в случаях комбинированных камней мочевого пузыря или комбинированных дивертикулов мочевого пузыря, требующих совместной операции [4,5]. Наиболее часто используются надпузырная простатэктомия и ретропузырная простатэктомия. Частота послеоперационных осложнений выше, чем при ТУРП [4,5]: недержание мочи около 1%, ретроградная эякуляция около 80%, контрактура шейки мочевого пузыря около 1,8% и стриктура уретры около 2,6%. Влияние на эректильную функцию, вероятно, не связано с процедурой.
④ TUVP показан пациентам с РПЖ с плохой свертываемостью крови и небольшим объемом предстательной железы. Он является альтернативой TUIP или TURP и обладает лучшим гемостатическим эффектом по сравнению с TURP [6]. Долгосрочные осложнения аналогичны таковым при ТУРП.
⑤ ТУПКП — это трансуретральная резекция простаты с использованием плазменной биполярной электрохирургической системы, которая выполняется аналогично ТУРП с использованием одного полюса. В качестве интраоперационной ирригационной жидкости используется физраствор. Интраоперационное кровотечение и возникновение ТУРС снижаются [7,6].
(2) Лазерное лечение.
Лазерное лечение предстательной железы направлено на устранение обструкции путем вапоризации тканей или отсроченной потери тканей после коагуляционного некроза тканей. К методам с доказанной эффективностью относятся трансуретральная энуклеация простаты гольмиевым лазером, трансуретральная лазерная вапоризация простаты и трансуретральная лазерная коагуляция простаты.
Пиковая энергия, вырабатываемая Ho:YAG-лазером, приводит к вапоризации ткани и точному и эффективному удалению ткани простаты [9]. Послеоперационная диспареуния является наиболее распространенным осложнением, частота которого составляет около 10% [9]. Ретроградная эякуляция встречается у 75-80% пациентов, а о послеоперационной эректильной дисфункции не сообщалось [9].
② Трансуретральная лазерная вапоризация (ТЛВ) аналогична электропростатической вапоризации простаты и использует лазерную энергию для выпаривания ткани простаты в целях хирургического лечения. Краткосрочное улучшение показателей IPSS, скорости потока мочи и индексов QOL сравнимо с ТУРП [10]. Частота послеоперационной задержки мочи, требующей катетеризации, выше, чем при ТУРП [10]. Послеоперационных патологических тканей не было. Долгосрочная эффективность ожидает дальнейшего изучения.
(iii) Трансуретральная лазерная коагуляция, эффективная хирургическая процедура для лечения BPH [11,12]. Между кончиком оптоволокна и тканью простаты поддерживается расстояние около 2 мм, при этом плотность энергии достаточна для коагуляции ткани, но не для ее испарения. Коагулированная ткань в конечном итоге некротизируется и отпадает, тем самым уменьшая обструкцию. Преимуществами являются его простота, отсутствие риска кровотечения и низкая скорость поглощения воды. С помощью мета-анализа было установлено, что частота случаев задержки мочи и раздражения мочевых путей, требующих катетеризации, после трансуретральной лазерной коагуляции простаты составила 21% и 66% соответственно, что значительно выше, чем 5% и 15% при ТУРП.
(3) Другие виды лечения.
Трансуретральная микроволновая терапия (ТУМТ) может частично улучшить скорость потока мочи и симптомы ЛУТС у пациентов с РПЖ. Он показан пациентам, которые не прошли медикаментозное лечение (или не желают принимать длительные препараты) и не хотят подвергаться операции, а также пациентам с высоким риском рецидивирующей задержки мочи, которые не могут подвергнуться операции.
Принципы различных видов микроволновой терапии схожи. Температура выше 45°C — это гипертермия. Низкотемпературная терапия неэффективна и не рекомендуется. 5-летняя частота рецидивов достигает 84,4%, из которых 46,7% приходится на медикаментозный рецидив и 37,7% — на хирургический [13].
② Трансуретральная игольчатая абляция (TUNA) — простой и безопасный метод лечения. Он показан пациентам с высоким риском, которые не могут перенести операцию, и не рекомендуется в качестве первой линии лечения для обычных пациентов. Послеоперационное улучшение симптомов нижних мочевых путей составляет приблизительно 50-60%, увеличение максимальной скорости потока мочи в среднем составляет приблизительно 40-70%, а необходимость проведения ТУРП снижается приблизительно на 20% через 3 года [14]. Необходимо дальнейшее наблюдение за долгосрочными результатами.
(iii) Простатические стенты (Стенты) — это металлические (или полиуретановые) устройства, помещаемые эндоскопически в уретру простаты [15]. Он может облегчить симптомы нижних мочевых путей, вызванные BPH. Он показан только в качестве альтернативы катетеризации у пациентов высокого риска с рецидивирующей задержкой мочи, которые не могут перенести хирургическое вмешательство. К распространенным осложнениям относятся миграция и кальцификация стента, окклюзия стента, инфекция и хроническая боль [15].
Нет четких доказательств в пользу использования высокоэнергетической фокусированной гиперплазии, химической аблационной терапии с введением спирта в простату в качестве эффективного варианта лечения РПЖ.