SLE встречается у женщин детородного возраста и может вызвать мультисистемное и полиорганное поражение. В силу специфики населения невозможно избежать проблемы рождаемости. В связи со спецификой заболевания и рисками, связанными с сочетанной беременностью, не существует авторитетных руководств по ведению этих проблем ни в стране, ни за рубежом.
1. Основа для успешной беременности
Стандарты лечения SLE значительно улучшились, и условия акушерского мониторинга и лечения улучшаются, но для пациенток с SLE по-прежнему очень важно, чтобы состояние здоровья было стабильным до беременности. Нестабильная болезнь, особенно наличие ЛН и высоких титров антифосфолипидных антител, повышает риск материнской гипертензии и преждевременных родов, а исход и сроки беременности у больных СКВ связаны с периодом стабильности между 4 и 6 месяцами до зачатия. В условиях стабильного течения заболевания (не менее 6 месяцев, с заранее скорректированным режимом приема лекарств) частота невынашивания беременности у пациенток с SLE может приближаться к таковой при нормальной беременности.
Что касается состояния беременности, то критерии оценки стабильного SLE должны быть следующими.
① Поддержание низкой дозы гормонов (преднизон <15 мг/день) и отсутствие иммуносупрессивных препаратов (например, циклофосфамида, метотрексата и т.д.) или отказ от них не менее 6 месяцев; (ii) Отсутствие клинических повреждений жизненно важных систем органов, таких как сердце, легкие, почки, центральная нервная система и т.д., и стабильное состояние в течение более чем 6 месяцев - 1 года; (iii) Стабильная функция почек [креатинин ≤ 140 мкмоль/л; нормальное артериальное давление; количественное содержание белка в моче (24 ч) ≤ 3 г] у пациентов с ЛН. При соблюдении вышеперечисленных условий беременность можно планировать. Отрицательные антитела анти-dsDNA и нормальный комплемент C3 и C4 не должны использоваться как обязательные показатели и должны оцениваться в динамике (некоторые пациентки с длительно аномальными антителами анти-dsDNA и комплементом C3 и C4, но в остальном абсолютно нормальными, могут планировать беременность). Для тех, кто не достиг цели, следует использовать контрацепцию. Не следует отдавать предпочтение комбинированным оральным контрацептивам, которые могут усугубить состояние и повысить риск тромбоза. Перед беременностью пациентки с СКВ должны пройти плановое исследование крови, мочи, количественное определение белка в моче (24 ч) (если белок в моче положительный), биохимию крови, тест Кумбса, анализ на антикардиолипиновые антитела (ACL), волчаночный антикоагулянт, анти-β2-гликопротеин I (GPI), анти-дсДНК антитела, анти-SSA антитела, анти-SB антитела и анализы на комплемент C3 и C4. Беременность у больных СКВ должна проходить под наблюдением ревматолога, акушера-гинеколога и нефролога. 2. сроки беременности Срок беременности имеет решающее значение для успешного протекания беременности. Во всех случаях именно врач должен начать общение с пациенткой и семьей, подчеркивая высокий риск беременности, осложнения беременности и возможность невынашивания беременности; пациентки с SLE имеют такую же фертильность, как и здоровые женщины, но пациентки с SLE имеют меньше детей, чем ожидалось, в основном из-за неуверенности в беременности и выкидышей. Иммуносупрессивные препараты должны быть отменены более чем на 6 месяцев у пациентов с SLE, которые планируют беременность. Незапланированная беременность во время приема иммунодепрессантов также часто беспокоит врачей. Это связано с тем, что данные препараты могут вызвать мертворождение или неонатальные пороки развития. Некоторые незапланированные беременности у пациенток, принимающих иммуносупрессивные препараты (например, циклофосфамид), могут привести к выкидышу и преждевременным родам; однако есть и примеры нормальных родов на полном сроке со здоровыми новорожденными. Хотя были случаи успешных беременностей и родов при использовании иммунодепрессантов, эти препараты являются тератогенными, и беременность при использовании лекарств (иммунодепрессантов) пока не поощряется. По мнению автора, учитывая нынешние медицинские условия, следует более позитивно относиться к шансам на беременность, чем раньше. Для бесплодных больных СКВ со стабильным течением болезни и отсутствием сопутствующих заболеваний можно попытаться провести индукцию овуляции и экстракорпоральное оплодотворение. Имеется много прецедентов рождения здоровых плодов у больных СКВ в результате экстракорпорального оплодотворения. Пациентки, у которых была перинатальная потеря плода, также имеют хорошие шансы на успех при последующих беременностях. "Безопасные" препараты следует принимать на протяжении всей беременности. При наличии положительных антифосфолипидных антител следует агрессивно использовать низкие дозы аспирина и гепарина. Было доказано, что прием гидроксихлорохина безопасен, позволяет значительно снизить дозу преднизона, уменьшить прогрессирование СКВ, потерю плода, ограничение роста плода и дистресс плода, а также безопасен в период лактации. В большом количестве исследований по лечению СКВ не было обнаружено, что гидроксихлорохин связан с повышенным риском врожденных дефектов, спонтанных абортов, внутриутробной смерти, преждевременных родов или снижением числа живорожденных, а также снижен риск материнской волчаночной кардиомиопатии. 3. наблюдение за пациентом во время беременности - залог успеха У пациенток с СКВ риск развития гестационной гипертензии, преэклампсии и эклампсии выше, чем у здорового населения. К неблагоприятным исходам беременности относятся выкидыш, преждевременные роды, мертворождение, ограничение роста плода, внутриутробный дистресс и дети с низкой массой тела при рождении. lN, инфекция, легочная эмболия и легочная гипертензия могут иметь фатальные последствия. Адренокортикальная недостаточность вследствие резкого прекращения приема глюкокортикоидов также часто встречается у беременных пациенток. При наличии активности заболевания при беременности следует провести оперативную оценку, решительное лечение и, при необходимости, немедленно прервать беременность. При нефротическом синдроме роды в полном сроке могут быть достигнуты у пациенток с нормальной или умеренно нарушенной функцией почек, однако не следует превышать ожидаемую дату родов; если функция почек продолжает ухудшаться, артериальное давление не контролируется удовлетворительно или присутствует дистресс плода, то беременность следует прервать. Плановое использование адренокортикотропных гормонов для стимулирования созревания легких плода до прерывания беременности поможет снизить частоту возникновения неонатального респираторного дистресс-синдрома. Те, у кого количество тромбоцитов < 20 x 109/л, находятся в группе риска и нуждаются в агрессивном лечении; предпочтительным вариантом может быть внутривенное введение иммуноглобулина. Если количество тромбоцитов < 50 x 109/л и имеется тенденция к кровотечению, то для прекращения родов следует провести кесарево сечение. Пациентки с высоким риском преэклампсии и тромбоза должны получать профилактическое лечение аспирином и гепарином; лечение обычным гепарином или низкомолекулярным гепарином в сочетании с аспирином может снизить частоту потери беременности. Однако высокие дозы аспирина (>3 г/сут) могут привести к пролонгированию беременности и родов, а также к увеличению осложнений кровотечения в родах. Кроме того, пациентки с СКВ в сочетании с беременностью склонны к депрессии, поэтому необходимо целенаправленное психологическое вмешательство.
После беременности, если болезнь активна, тем, кто до беременности поддерживался на небольших дозах преднизона (5-15 мг перорально ежедневно), следует удвоить дозу преднизона до 60 мг перорально/сутки во время беременности; в тяжелых случаях следует использовать 60-100 мг ежедневно метилпреднизолона или шоковую терапию. Если во время беременности состояние тяжелое и угрожает жизни матери, его следует сочетать с применением азатиоприна, циклофосфамида или циклофосфамида после своевременного прерывания беременности. Внутривенная инфузия иммуноглобулина — хороший вариант для больных с тяжелой формой заболевания.
Послеродовой период является периодом повышенного риска тромбоэмболии у пациентов с SLE, особенно у пациентов с положительной реакцией на антифосфолипидные антитела, и их следует тщательно наблюдать в первые 4 дня после родов, особенно у пациентов с недавней активностью заболевания или предыдущей историей тяжелого заболевания. Для профилактики тромбоза до 4-6 недель послеродового периода следует использовать гепарин с низкой относительной молекулярной массой. Пациентки с предшествующей историей тромбоза могут возобновить дозу антикоагулянта, применявшуюся до родов, через 2-3 дня после родов. Пациенткам, длительно принимающим гепарин, необходимо принимать кальций и витамин D до окончания лактации.
Установление тесных связей между ревматологическим и акушерским отделениями является самой надежной гарантией сохранения беременности у пациенток с SLE. В больнице автора был создан «зеленый канал» для беременности у пациентов с SLE. Старший специалист в амбулаторной клинике отвечает за ведение беременности у пациенток с SLE и активно взаимодействует с соответствующими отделениями. Соответствующие отделы имеют свои обязанности и сотрудничают друг с другом для решения всех проблем, связанных с SLE и беременностью. С момента создания «зеленого канала» и ревматологическое, и акушерское отделения приобрели уверенность и компетентность в решении подобных проблем.
При возникновении подобных случаев принимаются решительные решения и соблюдается осторожность. Особенно важно объяснить семьям таких пациентов и достичь консенсуса относительно различных этапов лечения и прогноза. Это было бы благом для беременности пациенток с SLE, если бы в течение относительно короткого периода времени подобные партнерства были созданы во всех больницах общего профиля.