Снижение уровня липидов стало основной стратегией в профилактике и лечении атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, а статины считаются краеугольным камнем дислипидемии и антиатеросклеротической лекарственной терапии. Однако результаты второго китайского исследования состояния липидной терапии показали, что показатели достижений для пациентов с гиперхолестеринемией, получающих стабильные дозы статинов, были низкими, и особенно серьезными — всего 39% и 23% для пациентов с высоким и очень высоким риском. Причины этого заключаются в том, что многие пациенты не достигают уровня холестерина ниже целевого после приема более высоких доз статинов, а некоторые пациенты не переносят терапию статинами по различным причинам (нарушение функции печени, повышение креатинкиназы, миалгия и рабдомиолиз и т.д.). ESC/EAS рекомендует пациентам, которые не переносят терапию статинами, выбирать ингибиторы абсорбции холестерина отдельно или в комбинации с препаратами, связывающими желчные кислоты, и ниацином (IIb/c). Эзетимиб и ниацин Эзетимиб — это новый класс препаратов для снижения уровня холестерина, который является селективным ингибитором абсорбции холестерина, блокирующим, прежде всего, экзогенный путь всасывания холестерина. Он препятствует всасыванию холестерина в кишечнике, воздействуя на белки-переносчики холестерина. Эзетимиб почти не метаболизируется ферментами цитохрома Р450 и не влияет на концентрацию статинов. Исследование ENHANCE[4] включало 720 пациентов с семейной гиперхолестеринемией и было направлено на сравнение среднего изменения толщины интимы-медии сонной артерии (ИМТ) после лечения эзетимибом/симвастатином в сравнении с одной лишь высокой дозой симвастатина у пациентов с семейной гиперхолестеринемией. Однако результаты исследования не показали существенной разницы в толщине интимы-медии сонной артерии, хотя эзетимиб в сочетании с симвастатином значительно снизил уровень ЛПНП и С-реактивного белка по сравнению с одним симвастатином. Однако в настоящее время эзетимиб в крупных клинических исследованиях, таких как SEAS [5], ARBITER-6, SHARP и предстоящих результатах IMPROVE IT [6], продемонстрировал снижение уровня ЛПНП-c на 17,2% при использовании только эзетимиба, дальнейшее снижение уровня холестерина ЛПНП на 16,5% при добавлении эзетимиба к статинам и возможность еще большего снижения уровня холестерина ЛПНП в крови. Безопасность и переносимость монотерапии эзетимибом была сравнима с плацебо, а безопасность и переносимость комбинированной терапии статинами была сравнима с безопасностью и переносимостью только статинов. Хотя SEAS показал потенциальное увеличение частоты рака, клинический мета-анализ показал, что он не увеличивает заболеваемость раком. Хотя ниацин снижает уровень ЛПНП и в небольших клинических исследованиях показал снижение сердечно-сосудистых событий, в исследовании HPS2-THRIVE, опубликованном в 2013 году, приняли участие 25 673 пациента с высоким сердечно-сосудистым риском в 6 странах, причем примерно 80% из них имели в анамнезе ишемическую болезнь сердца, 1/3 — цереброваскулярные заболевания и 1/3 — диабет на исходном уровне. После того, как было установлено, что все испытуемые переносят полную дозу ниацина в течение периода вымывания, исследователи рандомизировали испытуемых на 2 г/сут ниацина с пролонгированным высвобождением + 40 мг ларопипранта для снятия гиперемии лица или плацебо. Результаты исследования показали, что добавление ниацина к терапии статинами не улучшило прогноз; частота побочных эффектов (особенно инфекций и кровотечений) была гораздо выше ожидаемой — 3%, а частота миопатии была выше в китайской популяции, чем в других популяциях.