Чрескожная пункционная имплантация радиоактивных частиц для лечения опухолей обладает преимуществами высокой точности и конформности, что привлекает все большее внимание медиков и в последние годы стало одной из горячих точек в лечении злокачественных опухолей. С апреля 2005 года в нашем отделении проводится чрескожная пункционная имплантация 125I частиц под контролем КТ для лечения злокачественных опухолей, и 32 случая лечения рака легких средней и поздней стадии представлены следующим образом.
1. Материалы и методы
1.1 Общая информация
С апреля 2005 года по ноябрь 2007 года в нашем отделении с помощью чрескожной имплантации радиоактивных частиц 125I под контролем КТ было пролечено 32 случая рака легких средней и поздней стадии, из них 22 мужчины и 10 женщин, в возрасте от 42 до 73 лет, средний возраст 56,8 лет. Было 14 случаев центрального типа, 18 случаев периферического типа, 21 случай левого легкого и 11 случаев правого легкого. Патологический диагноз: 12 случаев сквамозной карциномы, 13 случаев аденокарциномы и 7 случаев мелкоклеточной недифференцированной карциномы. Стадия TNM была Ⅲ-Ⅳ во всех случаях.
1.2 Методы
1.2.1 Компьютеризированная трехмерная система планирования лечения (TPS) Трехмерная система планирования лечения и система проверки качества терапии радиоактивными частицами (HGGR-2000) были предоставлены компанией Zhuhai Hejia Medical Equipment Co.
1.2.2 Игла для имплантации частиц и устройство для имплантации Zhuhai Hejia Medical Equipment Co. Игла для имплантации имеет диаметр 18G, с градуированной поверхностью, и может быть соединена с устройством для имплантации. Имплантаторы представляют собой полностью закрытые радиационно-защищенные имплантаторы непрерывного действия с 30 частицами на имплантат.
1.2.3125I радиоактивные частицы 125I частицы (тип 6711) с активностью 0,8мКи, герметичная структура с титановым покрытием, размер 4,5мм×0,8мм, период полураспада T1/2=60,2д, диаметр эффективного межтканевого действия 1,7см. частицы были стерилизованы сухим жаром высокого давления.
1.2.4 Хирургический метод
За 1 неделю до имплантации частиц всем пациентам проводилось тонкослойное КТ-сканирование для определения объема опухоли, изображения передавались в систему планирования TPS для планирования лечения с имплантацией частиц 125I. В соответствии с предписанной дозой был разработан план развертывания источника. По данным КТ была проведена трехмерная реконструкция для определения размера, морфологии, расположения и связи опухоли с крупными кровеносными сосудами в легочном холме. Частицы 125I упорядочиваются в соответствии с количеством и активностью частиц, полученных на основе плана лечения.
Пациента укладывают в лежачее или наклонное положение, определяют точку введения иглы с частицами, угол и глубину введения иглы в соответствии с изображением, полученным при КТ, и наносят метки на поверхность кожи. Игла вводится под руководством КТ, и образец ткани сначала срезается биопсийным пистолетом для патологической биопсии.
Имплантационная игла вводится в целевой участок, и подтверждается КТ-сканирование. Отведите иглу к краю опухоли, отрегулируйте угол, затем снова введите иглу, введите в целевой участок под руководством КТ и продолжайте выпускать несколько частиц, как и раньше. Таким же образом отрегулируйте угол 3-5 раз и выберите от 1 до 3 точек введения. После имплантации КТ повторяли, чтобы проверить, соответствует ли распределение частиц плану лечения TPS, если нет, то требовались дополнительные частицы, а также наблюдали за возникновением и степенью осложнений, чтобы направлять клиническое лечение.
После операции проводилась антиинфекционная и гемостатическая терапия, в течение 12 часов наблюдались артериальное давление, частота сердечных сокращений и другие жизненно важные показатели.
1.3 Последующее наблюдение и определение эффективности
Обследования КТ проводились через 1 и 2 месяца после операции, а затем КТ проводилась каждые 2-3 месяца для наблюдения за эффективностью, побочными эффектами и осложнениями. Оценка эффективности была основана на стандарте лечения солидных опухолей, установленном ВОЗ: полная ремиссия (CR): полное исчезновение опухолевых поражений более чем на 4 недели; частичная ремиссия (PR): уменьшение произведения максимального диаметра и максимального вертикального поперечного диаметра опухоли более чем на 50%; микроэффект (MR): уменьшение произведения этих двух показателей на 25%-50%; отсутствие изменений (NC): уменьшение произведения этих двух показателей на <25%. 2.Результаты В этой группе из 32 случаев было имплантировано в общей сложности 1008 радиоактивных частиц 125I, в среднем 31,5 частиц, в самом крупном случае использовалось 68 частиц, а в самом маленьком - 8 частиц. Активность использованных частиц составила 0,8 мКи. Время хирургической операции составило от 1 до 2,5 ч. В этой группе эффективность составила 59,36%, 83,87% и 86,67% при наблюдении через 2, 4 и 6 месяцев соответственно, как показано в таблице 2. За время наблюдения 1 случай умер от кровоизлияния в мозг через 4 месяца после операции и 1 случай умер от системного метастазирования через 5 месяцев после операции. Что касается облегчения симптомов, то в 100% случаев (32/32) была облегчена боль в груди, в 75% (18/24) - стеснение в груди и одышка, в 76,47% (13/17) - кровохарканье, в 100% (11/11) - обструктивный ателектаз легких. Пневмоторакс возник в 5 случаях (15,62%, 5/32) после операции, 4 случая в день операции и 1 случай через 2 дня после операции. Пациент не испытывал дискомфорта и не лечился. Других серьезных осложнений или смертей, связанных с лечением, в этой группе не было. Таблица 1 Патологический диагноз, место и размер опухоли у 26 пациентов (случаи) Пол Патологический диагноз Место поражения Диаметр опухоли(см) Сквамозная карцинома Аденокарцинома Мелкоклеточная карцинома Центральный тип Периферический тип <3 3~5 >5
Мужчина 22
9
7
6
11
11
2
8
12
Женщина 10
3
6
1
3
7
2
1
7
Всего
12
13
7
14
18
4
9
19
Таблица 2 Сравнение эффективности 26 пациентов через 2, 4 и 6 месяцев после операции (случаи)
Время повторного КТ-обследования
Количество случаев
CR
ПР
MR
NC
Эффективный показатель (%)
2 месяца
32
2
17
12
1
59.36
4 месяца
31
4
22
4
1
83.87
6 месяцев
30
5
21
2
1
86.67
Примечание: CR — полная ремиссия, PR — частичная ремиссия, MR — минимальный эффект, NC — без изменений, эффективный показатель — CR+PR.
3. Обсуждение
Имплантация частиц 125I относится к разновидности брахитерапии, которая разрушает и убивает опухоли, не повреждая нормальные ткани, с помощью низкоэнергетических (27-35 кэВ) гамма-лучей, непрерывно испускаемых частицами 125I, имплантированными в опухоли или инфильтрирующие опухоль ткани. Согласно плану лечения, разработанному TPS, имплантация частиц 125I в опухолевую область человека под контролем КТ является новой онкологической методикой, преимуществами которой являются высокая конформность, высокая доза в целевой области и значительно улучшенное соотношение распределения дозы между местными и нормальными тканями в целевой области.
Чрескожная пункционная имплантация радиоактивных частиц 125I для лечения рака легких имеет следующие характеристики.
(i) Она позволяет лучше контролировать местные поражения, и, согласно литературным данным, эффективный показатель может достигать от 90% до 100% [1], а недавний эффективный показатель в 32 случаях в этой группе достиг 86,67%, что является удовлетворительным.
② Это может эффективно облегчить клинические симптомы пациентов и улучшить качество их выживания. В этой группе симптомы стеснения в груди, одышки и кровохарканья пациентов были эффективно купированы, а эффективность лечения боли в груди и обструктивной одышки достигла 100%.
③ Эффективный диаметр радиоактивных частиц 125I составляет 1,7 см, и повреждение нормальных тканей после имплантации крайне незначительно, а системная токсичность практически отсутствует.
④ Это минимально инвазивное интервенционное лечение с небольшим количеством осложнений. У пациентов этой группы наблюдался только небольшой пневмоторакс или небольшое количество кровянистой мокроты, которые быстро исчезали после активного лечения.
Для улучшения эффекта лечения и снижения осложнений следует отметить, что: (1) КТ имеет высокое пространственное и плотностное разрешение, что позволяет точно определить место пункции и имплантировать большинство радиоактивных частиц 125I в соответствии с требованиями плана лечения. Ke Mingyao и др. сообщили об использовании трансбронхоскопической имплантации частиц, а Zhang Zhongsong и др. использовали интраоперационную межтканевую имплантацию радиоактивных частиц 125I при раке легкого, но по сравнению с другими методами наведения, наведение КТ не только имеет точную локализацию, но и позволяет проводить послеоперационную оценку и может облегчить послеоперационное наблюдение и сравнение. Чжан И и др. пришли к выводу, что КТ-наведение является важным фактором, определяющим успех операции.
(2) Выберите подходящую точку входа, минимизируйте количество прохождений пункционной иглы через плевру, а также старайтесь не проходить через междолевую плевру, запретите кончику пункционной иглы скрести по плевральной поверхности и адекватно подавляйте кашель после операции, чтобы уменьшить возникновение пневмоторакса.
(3) Поражение легкого будет двигаться вверх и вниз в разной степени при дыхании, поэтому иглу можно вводить в конце вдоха или в конце выдоха для повышения точности имплантации частиц.
(4) В соответствии с характеристиками поражения легких, при выборе точки введения иглы следует полностью учитывать целесообразность реальной операции. Автор предлагает использовать один уровень ввода иглы в разных направлениях для имплантации частиц, что позволяет уменьшить количество пересечений плевры, снизить частоту пневмоторакса, а также добиться удовлетворительного распределения частиц.
(5) Поскольку центральный рак легкого часто прилегает к кровеносным сосудам, лучше всего во время лечения сначала усилить сканирование, чтобы облегчить наблюдение за взаимосвязью между поражением и кровеносными сосудами и избежать повреждения окружающих кровеносных сосудов во время пункции.
В пяти случаях (15,62% (5/32)) после операции возник пневмоторакс, который был небольшого размера и исчез самостоятельно через 5 дней без специального лечения. В 4 случаях (12,5%, 4/32) после операции кашель сопровождался небольшим количеством кровянистой мокроты, что могло быть связано с повреждением мелких кровеносных сосудов или сосудов опухоли во время пункции, и исчез через 3 дня при использовании гемостатических препаратов. Это произошло потому, что опухоль уменьшилась после лечения и частица сместилась через бронх, которая не сместилась повторно после 3 месяцев наблюдения, и пациент не испытывал дискомфорта и не получал лечения.
Несмотря на низкую энергию гамма-излучения, испускаемого радиоактивными частицами 125I, и небольшое расстояние облучения, все же следует уделить внимание радиационной защите во время операции. Пациенты и члены семьи должны быть проинформированы о защите до операции, например, о поддержании определенной дистанции контакта, особенно дети и беременные члены семьи должны уделять больше внимания.
В заключение следует отметить, что чрескожная пункционная имплантация радиоактивных частиц 125I при раке легкого, проводимая под контролем КТ, проста, безопасна, эффективна и имеет мало осложнений, поэтому ее стоит продвигать и применять.