После травмы вращательной манжеты, как после хирургического, так и после нехирургического лечения, необходимо проводить систематическую реабилитацию. Все реабилитационные мероприятия должны проводиться под руководством реабилитационного терапевта. Послеоперационная реабилитация в основном включает в себя ношение пациентом послеоперационного плечевого бандажа, время снятия которого определяется по усмотрению врача.
Манжета ротатора состоит из сухожилий надлопаточной, надлопаточной, малоберцовой и подлопаточной мышц, прикрепленных к краям большого бугорка плечевой кости и анатомической шейке плечевой кости, внутренней поверхностью тесно прикрепленных к капсуле сустава, а наружной — к субдельтовидной бурсе. Она окружает верхний конец головки плечевой кости, включает головку плечевой кости в гленоид, стабилизирует сустав, способствует абдукции плечевого сустава и обеспечивает вращательную функцию. Мышца supraspinatus прикрепляется к самой верхней части большого бугорка плечевой кости и часто подвергается износу ростральной плечевой связкой акромиона, которая является слабым местом вращательной манжеты с точки зрения анатомического строения и механической нагрузки.
Этиология
Чаще всего она встречается у мужчин старше 40 лет, а у молодых людей в большинстве случаев имеет в анамнезе тяжелую травму. Прямое насилие редко вызывает разрыв вращательной манжеты, так как вращательная манжета защищена акромионом. Непрямое насилие обычно вызвано дегенерацией вращательной манжеты с возрастом, а также абдукцией верхней конечности и внезапной инверсией ладони, особенно из-за слабости мышцы supraspinatus, которая подвергается наибольшему тянущему усилию и поэтому склонна к разрыву, что составляет приблизительно 50% случаев.
Травмы ротаторной манжеты можно разделить на две категории: частичный разрыв и полный разрыв, в зависимости от степени разрыва. Частичные разрывы могут перерасти в полные разрывы, если их не лечить должным образом.
Диагноз
(a) Клиническая картина
При разрыве вращательной манжеты пациент часто ощущает раздирающий звук, локальный отек, подкожное кровотечение, локальная боль ограничена верхней частью плеча и распространяется в сторону дельтовидного упора, очевидна боль при надавливании между большим узлом и вершиной плеча, пациент не может активно разгибать плечевой сустав.
(ii) Физические признаки
Размер разрыва вращательной манжеты можно определить по размеру области давления. Если пациент может активно отводить плечевой сустав после исчезновения боли, это свидетельствует о том, что разрыв вращательной манжеты не произошел или произошел только частичный разрыв, но если после закрытия манжеты ее нельзя активно отводить, это свидетельствует о серьезном разрыве или полном разрыве.
2. выскакивание: разрыв вращательной манжеты выскакивает, когда проходит под акромионом, особенно при полном разрыве.
3. болевая дуга: боль в пределах от 60° до 120° абдукции плеча при частичных разрывах.
4. фиссура: при полных разрывах можно пальпировать фиссуру.
5. Атрофия мышц: на ранней стадии дельтовидная мышца не очевидна, поскольку она покрыта пухлой дельтовидной мышцей, но со временем надлопаточная и инфраспинатная мышцы бесполезно атрофируются, особенно инфраспинатная мышца. Дельтовидная мышца иногда гипертрофирована, а не атрофирована.
6. ненормальное движение сустава: при разрыве вращательной манжеты пораженная рука не может быть отведена и заменяется пожиманием плечами. В результате разрыва вращательной манжеты сокращение дельтовидной мышцы и движение плечевой кости вверх по вертикальной оси заставляет лопатку скользить и вращаться на грудной стенке, что приводит к аномальному движению плечевого сустава и ослаблению сопротивления абдукции.
7. тест на опущение плеча: после местной анестезии плечо на пораженной стороне пассивно отводится на 90°. Если пораженная конечность может сохранять это положение без поддержки, это указывает на отсутствие серьезного повреждения вращательной манжеты; если положение пассивной абдукции не может быть сохранено, это указывает на серьезный или полный разрыв вращательной манжеты.
(iii) Дополнительные визуализирующие исследования
1. Рентгеновское исследование: не является специфическим для диагностики, но может помочь выявить и исключить переломы плеча, вывихи и другие заболевания костей и суставов.
2.КТ-томография: имеет небольшое значение в диагностике повреждений вращательной манжеты. В случаях обширных разрывов вращательной манжеты с гленогумеральной нестабильностью она может помочь выявить нарушения анатомических взаимоотношений между гленоидом плеча и головкой плечевой кости и проявления нестабильности.
3. ультрасонография: преимущества заключаются в том, что она неинвазивна, динамична, воспроизводима, высокоточна и может выявить разрывы ротаторной манжеты, кроме супраспинатуса; она проста, экономит время и стоит недорого; она может одновременно поставить диагноз тендинопатии лонгеты бицепса; она имеет уникальную ценность в послеоперационном наблюдении за разрывами ротаторной манжеты с диагностической точностью 90%.
4. МРТ и МР-артрография: МРТ в настоящее время является наиболее эффективным методом визуализации для исследования повреждений вращательной манжеты. МРТ является наиболее эффективным методом визуализации для выявления повреждений вращательной манжеты, которые делятся на три стадии (геморрагический отек, тендинит и фиброз вращательной манжеты, частичный или полный разрыв). Магнитно-резонансная артрография проводится путем внутрисуставного введения йодсодержащего контрастного вещества в капсулу сустава под рентгеноскопией. Из-за расширения капсулы сустава небольшие разрывы вращательной манжеты более четко визуализируются на фоне контраста, а точность МРТ-артрографии превышает 90%.
5. Артроскопия: В последние годы артроскопия считается «золотым стандартом» диагностики частичных разрывов вращательной манжеты и используется в основном в случаях, когда диагностика затруднена.
Дифференциальная диагностика
1, перелом и вывих плеча.
2. разрыв длинной головки сухожилия бицепса, чаще всего в межлопаточной борозде плечевой кости. При остром травматическом разрыве наблюдается сильная боль и слабость при сгибании локтя. При хронических разрывах сила сгибания постепенно уменьшается. Слабость или усиление боли при выполнении теста на сгибание локтя с сопротивлением.
3. Растяжка плеча.
Становление и лечение
(i) Стадирование: Neer (1972) разделил травмы вращательной манжеты на стадии III: стадия I для возраста до 25 лет, обратимые повреждения, боль в плече при активности до боли во время активности, точечная нежность в надлопаточной области с болезненными дугами и усиление боли при сопротивлении; стадия II для возраста 25-40 лет, хронический тендинит вследствие повторной травмы, постоянная боль в плече, часто усиливающаяся ночью, признаки, схожие со стадией I, но более выраженные; стадия III включает в себя Стадия III включает полный разрыв сухожилия, костные изменения, возраст 40 лет и старше, длительный анамнез заболевания, слабые или сильные боли в плече, более сильные в ночное время. Диапазон движения плеча может варьироваться от нормального до сильно ограниченного, при этом движения больше пассивные, чем активные.
(ii) Выбор лечения.
Клиническое лечение должно основываться на степени разрыва вращательной манжеты и конкретной ситуации пациента
1. нехирургическое лечение: подходит для пациентов с I стадией по Нееру, особенно для тех, у кого прошло менее 3 месяцев после травмы, частичные разрывы вращательной манжеты, полные разрывы, которые не хотят подвергаться хирургическому лечению, а также для пожилых пациентов, которые должны получать обезболивание, гемостаз, дегидратацию, кровообращение и другие медикаменты. За этим могут последовать функциональные упражнения.
2. Хирургическое лечение: Если нехирургическое лечение не восстанавливает абдукцию плечевого сустава за 4-6 недель, то следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. Хирургическое вмешательство применяется при полных разрывах вращательной манжеты и частичных разрывах вращательной манжеты, когда нехирургическое лечение неудовлетворительно. При полных разрывах вращательной манжеты хирургический подход должен заключаться в повторной фиксации сухожильно-костной связки в области первоначального прикрепления сухожилия и надежном закрытии ее нерассасывающимися швами; при частичных разрывах вращательной манжеты операция должна быть проведена для восстановления места разрыва с наложением анастомоза.
Реабилитационное обучение
После травмы вращательной манжеты, как хирургической, так и нехирургической, необходимо проводить систематическую реабилитацию. Все реабилитационные мероприятия должны проводиться под руководством реабилитационного терапевта.
Послеоперационная реабилитация: После операции пациенты носят плечевой бандаж, время снятия которого определяется по усмотрению врача.
Программа лечения состоит из трех этапов
Фаза 1 (от 0 до 6 недель после операции).
Значительная степень контрактуры возникнет при 4 неделях торможения нормального сустава, в то время как 2 недели торможения травмированного сустава приведут к сращению волокон соединительной ткани и потере подвижности сустава. Если отек не лечить своевременно и он сохраняется более 1-2 недель, это неизбежно усугубит местные спайки и ограничит функциональную активность. Поэтому мы просим пациента прикладывать лед к плечу для уменьшения отека и повышения болевого порога, при этом активно двигать кистью, запястьем и локтем, приподнять пораженную конечность и пассивно двигать плечом для уменьшения спаек.
В течение 0-3 недель после операции для защиты плеча в удобном положении используется плечевая перевязь, которая не должна использоваться для переноса веса или приложения чрезмерных усилий. В противном случае это повлияет на восстановление тканей заживляющими веществами. Длительность защиты плечевого пояса зависит от боли и силы мышц.
1. Круги и маятник: здоровая рука помогает пораженной верхней конечности делать махи вперед-назад, влево-вправо, а также круги по часовой и против часовой стрелки.
Маятниковое движение, также известное как движение Кодмана, является методом саморасслабления плечевого сустава. Тело наклоняется вперед (stooped) до тех пор, пока верхняя часть тела не станет параллельной полу, а рука замахивается под защитой треугольного шарфа и кисти со здоровой стороны. Начните с передне-заднего направления, добавьте боковые влево и вправо после того, как привыкнете к тому, что в основном боли нет, и, наконец, добавьте круговые (рисующие круг) движения, постепенно увеличивая диапазон движения, но не превышая 90°.
2. упражнения для смежных суставов кисти, запястья, предплечья и локтя (активные); все 3 раза/день, от 5 до 10 упражнений/раз.
Рука: захват, разгибание
Запястье: пальмарная флексия, дорсифлексия, локтевое отклонение, лучевое отклонение, круговая ротация
Предплечье: передняя ротация, задняя ротация
Локоть: сгибание, разгибание
3. Холодный компресс на болезненную область, 3~6 раз/день в течение 20-30 минут каждый раз.
4. Упражнения на пассивное движение. Начните пассивное движение плечевого сустава при сгибании вперед и боковой наружной ротации в 1-й день после операции, и начните пассивное движение плечевого сустава при абдукции, внутренней ротации и аддукции и наружной ротации на 3~4-й день после операции.
Передняя флексия плеча: пациент должен лечь на кровать, выпрямить верхнюю руку на пораженной стороне и поддерживать локоть пораженной конечности здоровой рукой. Не прилагая никаких усилий к пораженной конечности, следует поднять пораженную конечность здоровой рукой как можно дальше и удерживать ее под таким углом в течение 1 минуты.
Латеральная наружная ротация плеча: Пациент лежит на кровати. Пораженный локоть сгибается под углом 90° и прижимается к боковой поверхности тела. Трудоспособная рука прижимает палку к ладони пораженной руки. Удерживая пораженный локтевой сустав плотно прижатым к боковой поверхности тела, вытолкните пораженную руку как можно дальше наружу, снова удерживая ее в течение 1 минуты, пока она не достигнет максимального значения.
Отведение плеча: пациент должен лечь на кровать, взять обеими руками деревянную палку перед телом и толкать со здоровой стороны на пораженную так, чтобы верхняя конечность пораженной стороны была прижата к кровати и плечевой сустав был разогнут, повторить в течение 1 минуты при достижении максимума.
Абдукция и внешняя ротация плеча: пациент должен лежать на кровати с согнутым локтем под углом 90°, локоть не должен быть близко к боковой поверхности тела, плечо должно быть отведено как можно дальше, в пределах 90°, лучше всего 90°, здоровая и больная рука должны держать один конец палки, здоровая рука должна толкать больную руку наружу как можно дальше, следя за тем, чтобы верхняя рука не покидала кровать, поддерживайте это положение в течение 1 минуты, когда будет достигнут максимум.
Внутренняя ротация плечевого сустава: Пациент находится в положении стоя с заведенной за спину пораженной рукой и здоровой рукой за головой. Концы полотенца держат в каждой руке. Не прикладывая никаких усилий к пораженной конечности, пораженную руку тянут вверх, насколько это возможно, за полотенце, удерживаемое здоровой рукой, и удерживают в течение 2 минут при достижении максимального предела.
5, через 2 недели после снятия швов после операции, тренировка изометрических сокращений дельтовидной мышцы: тренировка передней, средней и задней частей соответственно, все 3 раза/день, от 5 до 10 раз/раз.
Изометрическое сокращение: когда мышца сокращается, ее длина остается неизменной, но увеличивается только напряжение, такое сокращение называется изометрическим, также известным как статическое сокращение.
Тренировка изометрических сокращений дельтовидной мышцы: Пациент лежит на кровати. Пораженная рука сжимается в кулак, локоть сгибается под углом 90° и прижимается к боковой поверхности тела. Упражнения с передним, боковым и задним сопротивлением выполняются при сохранении положения корпуса, плечевого сустава и верхней конечности.
Фаза 2 (от 7 до 12 недель).
1. активная вспомогательная тренировка подвижности суставов после снятия стропы: плечевая лестница, пуллер и т.д.
2.Использовать палки и т.д. в положении стоя для выполнения упражнений на сгибание вперед, абдукцию и внешнюю ротацию, все 3 раза/день, 5~10 упражнений/раз; в положении стоя, держать палки обеими руками, здоровая рука управляет пораженной рукой для выполнения упражнений.
3. Продолжайте выполнять упражнения на изометрическое сокращение мышц плеча; этот этап тренировки можно проводить в положении стоя, однако следует соблюдать принцип сохранения неподвижности туловища, пораженного плеча и верхней конечности
4. коррекция осанки; поддержание хороших привычек и осанки в повседневной жизни не менее важно, чем реабилитационные тренировки. Это может стать хорошим подспорьем в реабилитации и поможет избежать ненужных осложнений.
① Спать
Если качество сна хорошее и вы просыпаетесь без боли, то не меняйте свои привычки. Если вы испытываете дискомфорт в плечевом суставе во время сна, старайтесь не класть голову на больную конечность, так как это плохо сказывается на кровообращении. Кроме того, используйте несколько подушек, чтобы конечность была слегка отведена.
②Активность повседневной жизни
На ранних стадиях избегайте держать верхние конечности выше уровня плеч. При длительной работе или удержании тяжелых предметов держите локти согнутыми и близко к телу. Используйте подставки для ног или небольшие скамеечки, когда поднимаете предметы над головой.
③ Тренировка осанки.
a. Сбор нижней челюсти с отведением лопатки назад
В положении сидя или стоя закройте челюсть внутрь, одновременно раздвигая лопатки назад и вниз, избегая наклона вперед или разгибания шеи назад и держа взгляд прямо перед собой.
b. Активное сгибание плечевого сустава вперед и удержание верхней трапециевидной мышцы в расслабленном состоянии.
Поднимите верхнюю конечность вперед и держите плечевой сустав расслабленным, избегая пожимания плечами. Это можно сделать перед зеркалом или положив противоположную руку на плечо.
5. обучение движениям в повседневной жизни (расчесывание волос, купание и т.д.).
Перед тренировкой приложите теплый компресс и начинайте тренировку после того, как мышцы расслабятся. Примечание: Не нагружайте больную сторону и не повторяйте движения быстро.
Этап 3 (через 12 недель).
На этом этапе реконструированная или восстановленная вращательная манжета в основном зажила, поэтому в дополнение к продолжению укрепления предыдущих движений вы можете выполнять упражнения на вытягивание и силу терминала
a. Вытягивание плечевого сустава во всех направлениях, используя двери, столы и т.д., 3 раза/день, от 5 до 10 раз/день, каждый раз продолжительностью от 10 до 20 с.
a. Упражнения на растягивание грудных мышц в дверной раме
Согните верхнюю руку, разогните локоть и упритесь предплечьем в дверную коробку. Медленно поворачивайте туловище в противоположную сторону, пока не почувствуете тянущее ощущение в грудных мышцах.
b. Тренировка тяги в заднем плечевом суставе горизонтальная инверсия
Сгибание вперед на 90 градусов с плечевым суставом в горизонтальной плоскости и контралатеральной рукой в локтевом суставе для помощи в тяге.
c. Тренировка тракции переднего сгибания плеча
Встаньте лицом к стене, заведите руку вверх и медленно приближайтесь к стене, чтобы увеличить тягу.
② Используйте гантели, эластичные ленты и т.д. для выполнения силовых упражнений во всех направлениях, 2-3 раза/день, 15 повторений/повторений, продолжительностью 5-10 секунд при достижении конечной точки. ниже приведены несколько ключевых связующих движений для поддержания баланса силы мышц в плечевом суставе.
a. Боковое сопротивление плеча внутреннему и внешнему вращению
Держите один конец эластичной ленты в руке, а другой конец ленты закрепите где-нибудь, и сильно потяните ленту наружу. Удерживайте его под максимальным углом в течение определенного времени или до завершения движения. Величину сопротивления можно регулировать натяжением ленты.
b. Тренировка разгибания спины с сопротивлением плечевому суставу
Держите один конец эластичной ленты в руке, закрепите где-нибудь другой конец ленты и с силой потяните ленту назад. Удерживайте его под максимальным углом в течение определенного времени или до завершения движения. Величину сопротивления можно регулировать натяжением ленты.
c. Тренировка сопротивления сгибанию плечевого сустава вперед
Держите один конец эластичной ленты в руке, наступите другим концом ленты на ноги и с силой потяните ленту вверх. Величину сопротивления можно регулировать натяжением ленты. Будьте осторожны, не пожимайте плечами и держите большие пальцы вверх.
Комплексная тренировка: пациенту может быть разрешено плавание, бег трусцой и игры с мячом для восстановления координации и точности движений в верхних конечностях, но никаких соревновательных видов спорта в течение шести месяцев.
Все действия должны выполняться в пределах допустимой боли. Физиотерапия и медикаменты также могут быть использованы для контроля воспаления и уменьшения боли.