Цели лечения фибрилляции предсердий Практически все сердечно-сосудистые заболевания могут приводить к развитию фибрилляции предсердий, и если фибрилляция предсердий плохо контролируется, она может привести к сердечной недостаточности, тромбоэмболиям и другим осложнениям. Основной целью лечения фибрилляции предсердий является снижение частоты инсульта, госпитализации и смертности пациентов, а также улучшение качества жизни пациентов. Цели лечения фибрилляции предсердий можно разделить на следующие пункты: поиск и устранение причины заболевания: многие заболевания, особенно сердечно-сосудистые, могут приводить к фибрилляции предсердий, и очень важно лечить причину фибрилляции предсердий, активно лечить основное заболевание сердца, чтобы фибрилляция предсердий легко переходила в синусовый ритм и сохранялась в течение длительного времени после отмены фибрилляции предсердий. При ишемической болезни сердца, гипертонической болезни сердца, кардиомиопатии и других причинах фибрилляции предсердий, когда ишемия миокарда улучшается, сердечная недостаточность корректируется, хороший контроль артериального давления в случае возобновления фибрилляции предсердий значительно повышает шансы на длительное поддержание синусового ритма. У больных ревматическими пороками сердца с митральным стенозом и фибрилляцией предсердий при выполнении хирургического устранения причины многие пациенты могут длительное время поддерживать синусовый ритм после возобновления ритма. Восстановление и поддержание синусового ритма: Восстановление синусового ритма является наилучшим результатом в лечении фибрилляции предсердий. Попытки восстановления и поддержания синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий значительно улучшают сердечную функцию и качество жизни, снижают тромбоэмболические осложнения, а также останавливают прогрессирование фибрилляции предсердий за счет прекращения структурных изменений в предсердиях (ремоделирования предсердий), поэтому у любого пациента с фибрилляцией предсердий необходимо пытаться восстановить синусовый ритм. Контроль частоты желудочковых сокращений: хотя идеальным методом лечения пациентов с фибрилляцией предсердий является восстановление синусового ритма, при фибрилляции предсердий с большим внутренним диаметром левого предсердия, некорригированным митральным стенозом и другими органическими заболеваниями сердца восстановление синусового ритма менее вероятно или трудно поддерживать даже при его восстановлении, и в этом случае лекарственные препараты могут использоваться как второй вариант для замедления частоты желудочковых сокращений с целью улучшения симптомов. Профилактика тромбоэмболических осложнений: основным осложнением фибрилляции предсердий являются тромбоэмболические осложнения, наиболее серьезным из которых является инфаркт головного мозга. Для тех, кто не может вернуться к синусовому ритму, в зависимости от состояния пациента могут быть подобраны соответствующие антикоагулянтные препараты, контролирующие частоту желудочков, чтобы предотвратить тромбообразование и возникновение инфаркта головного мозга. Восстановление синусового ритма Методы восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий включают в основном медикаментозную реанимацию, электрическую реанимацию и хирургическое лечение. Для того чтобы выбрать подходящий метод реанимации для конкретного случая фибрилляции предсердий, необходимо выбрать соответствующий метод реанимации в зависимости от особенностей эпизодов фибрилляции предсердий, сопутствующих заболеваний, намерений пациента и других факторов, и ниже будут представлены общие методы реанимации при фибрилляции предсердий. Хотя медикаментозная реанимация в большей степени принимается большинством пациентов с фибрилляцией предсердий, исследования показали, что процент успеха медикаментозной реанимации и длительного поддержания синусового ритма очень низок, доля пациентов, успешно поддерживающих синусовый ритм в течение 6 месяцев, составляет около 50%, а 70-75% случаев фибрилляции предсердий рецидивируют через 1 год, а при длительном приеме антиаритмических препаратов вероятность их побочных эффектов значительно возрастает и даже увеличивается смертность, а лекарственно-индуцированный аритмогенный эффект и экстракардиальный Нередки также аритмогенные и экстракардиальные эффекты. Для пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий, фибрилляцией предсердий, не позволяющей легко поддерживать синусовый ритм, фибрилляцией предсердий с противопоказаниями к кардиоверсии и фибрилляцией предсердий с быстрой частотой желудочковых сокращений необходимо лечение, направленное на замедление и контроль частоты желудочковых сокращений. Замедление частоты желудочковых сокращений приводит к уменьшению симптомов и улучшению гемодинамического статуса пациента, а также к предотвращению тахикардии и снижению аритмогенного риска антиаритмических препаратов. Цель контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с фибрилляцией предсердий Так называемый контроль частоты желудочковых сокращений — это возможность существования фибрилляции предсердий при контроле частоты желудочковых сокращений в определенном диапазоне; контроль частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий не означает, что частота желудочковых сокращений лучше; по общему мнению, целью контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий является: контроль частоты желудочковых сокращений в состоянии покоя от 60 до 80 уд/мин, а контроль частоты желудочковых сокращений при легкой и умеренной активности — от 90 до 110 уд/мин; клиническое применение этого должно быть Клиническое применение должно корректироваться в зависимости от конкретной ситуации у пациента. Общепринятые препараты для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий β-блокаторы являются наиболее часто используемыми в клинике препаратами для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий, и эти препараты могут эффективно снижать частоту сердечных сокращений у пациентов с фибрилляцией предсердий. Однако из-за относительно большого тормозящего влияния на сердце они могут приводить к бронхоспазму, снижению толерантности к физической нагрузке и другим недостаткам, поэтому их следует с осторожностью применять у пожилых пациентов, больных с хроническими заболеваниями легких, а также у пациентов с предшествующей атриовентрикулярной блокадой II степени и выше. Часто используемые β-блокаторы и их обычные дозировки приведены в табл. 2, однако пациентам, нуждающимся в специфической коррекции дозировки, необходимо проконсультироваться со своими врачами в клинике фибрилляции предсердий. (1) При наличии гемодинамических нарушений или серьезных симптомов, когда медикаментозное лечение не дает эффекта, необходимо как можно скорее повторить ритм; (2) При отсутствии явных гемодинамических нарушений нет необходимости срочно повторять ритм, но, учитывая, что после повторения ритма можно ожидать поддержания нормального синусового ритма для улучшения сердечной функции и облегчения симптомов, можно рассмотреть возможность повторения ритма в более поздние сроки, что конкретно включает: (1) Когда при фибрилляции предсердий наблюдается быстрая частота желудочков (более 120 уд/мин), которую трудно контролировать с помощью таких препаратов, как цедиран и беталуцел, или фибрилляция предсердий неоднократно индуцируется. ① fast ventricular rate in atrial fibrillation (more than 120 beats per minute), difficult to control with drugs such as sildenafil, bethanechol, or atrial fibrillation repeatedly induced heart failure or angina pectoris medication is ineffective, reversion to sinus rhythm may improve symptoms; ② patients with pre-excitation syndrome combined with atrial fibrillation; ③ chronic atrial fibrillation disease duration of less than one year, cardiac ultrasonography, patients with an internal diameter of the left atrium of less than 45mm; ④ other diseases (hyperthyroidism, myocardial infarction, pneumonia, pulmonary embolism, etc.) triggering atrial fibrillation in the underlying causes пациенты, у которых фибрилляция предсердий сохраняется после устранения основной причины; ⑤ пациенты, у которых фибрилляция предсердий сохраняется через 4-6 недель после операции на митральном клапане. (1) Перед проведением реанимации: лечащий врач объясняет пациенту и членам его семьи преимущества и недостатки реанимации, а также возможные осложнения; пациент должен подписать форму информированного согласия и воздержаться от приема пищи и воды не менее чем на 6 часов до начала реанимации. (2) Применение антикоагулянтов до и после реанимации при фибрилляции предсердий: поскольку сердце при фибрилляции предсердий возобновляет синусовый ритм после восстановления диастолической функции предсердий, если в предсердиях до реанимации уже существовал тромб, после реанимации происходит отрыв тромба, приводящий к церебральной эмболии, возможна эмболия периферических сосудов; статистические данные показывают, что при возобновлении синусового ритма при фибрилляции предсердий частота эмболии составляет от 1% до 5%. Общепризнано, что фибрилляция предсердий, продолжающаяся более 48 часов, может привести к тромбозу, поэтому пациентам, у которых начало фибрилляции предсердий неясно или которые находятся в состоянии фибрилляции предсердий более 48 часов, следует принимать варфарин внутрь в течение 3 недель до возобновления фибрилляции предсердий (для контроля МНО в диапазоне 2-3), а затем продолжать принимать его в течение 4 недель после возобновления фибрилляции предсердий. При отсутствии признаков тромба можно непосредственно провести чреспищеводное УЗИ сердца, а перед его проведением следует внутривенно ввести гепарин. Если при чреспищеводном УЗИ выявлены признаки тромба, то перед принятием решения о повторении ритма необходимо провести строгую антикоагуляцию (обычно пероральный варфарин с последующим чреспищеводным УЗИ через 3 месяца после достижения цели). Если гемодинамическая нестабильность пациента требует немедленной реанимации, необходимо однократное применение внутривенного гепарина, а антикоагуляция продолжается не менее 4 недель после реверсии. (3) Седация перед реанимацией: соответствующая седация перед реанимацией может устранить нервозность пациента и уменьшить дискомфорт, вызванный электрической реанимацией; в клинике обычно используется метод внутривенного введения валиума, а конкретная дозировка определяется чувствительностью пациента к препарату. (4) Применение антиаритмических препаратов до и после реанимации: применение антиаритмических препаратов до электрической реанимации может повысить успешность реанимации, уменьшить энергию разряда, а также позволяет понять переносимость пациентом лекарственных препаратов, чтобы облегчить выбор антиаритмических препаратов после реанимации, поэтому врач перед реанимацией при мерцательной аритмии будет на основании мерцательной аритмии пациента подбирать соответствующие антиаритмические препараты. Независимо от типа фибрилляции предсердий, антиаритмические препараты необходимы для поддержания синусового ритма после возобновления фибрилляции предсердий, иначе велика вероятность ее рецидива. Из блокаторов кальциевых каналов обычно используются дилтиазем (гебексан) или верапамил (изобарбитал), первый — в дозе 90 мг 1-2 раза/сут, второй — в дозе 80-120 мг 1/8 часа, эти препараты являются препаратами первой линии для быстрого контроля частоты желудочковых сокращений. Дилтиазем чаще используется из-за его низкого кардиодепрессивного эффекта и должен вводиться внутривенно или перорально в зависимости от срочности состояния. Верапамил используется реже из-за его низкой биодоступности. Аналоги дигиталиса Для внутривенного введения обычно используется силденафил, а для перорального — дигоксин (обычная доза 0,125-0,25 мг 1 раз в сутки). Эти препараты менее эффективны, чем два предыдущих, в отношении контроля активной частоты желудочков и часто используются у пациентов с фибрилляцией предсердий, ассоциированной с плохой функцией сердца. Меры предосторожности при контроле частоты желудочков при фибрилляции предсердий Фибрилляция предсердий в сочетании с предвозбуждением Если у пациента чрезвычайно высокая частота желудочков (300-400 уд/мин) и гипотония, следует немедленно провести кардиоверсию постоянным током. При умеренном увеличении частоты желудочковых сокращений и стабильном артериальном давлении можно внутривенно ввести кардиоплегию и амиодарон. Цедиран и верапамил имеют тенденцию вызывать фибрилляцию желудочков при мерцательной аритмии с предвозбуждением, что приводит к неблагоприятным исходам, и поэтому должны быть противопоказаны в данной ситуации. Следует отметить, что контроль частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий является паллиативным методом лечения, когда фибрилляция предсердий полностью не излечивается, а при сохранении фибрилляции предсердий риск тромбообразования у пациента не снижается, поэтому контроль частоты желудочковых сокращений часто необходимо проводить в сочетании с антикоагуляцией для профилактики тромбообразования.