I. Обзор.
1, Более 90% случаев рака щитовидной железы — это дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ). ДРЩЖ происходит из фолликулярных эпителиальных клеток щитовидной железы и в основном включает папиллярную карциному щитовидной железы (ПТК) и фолликулярную карциному (ФК), а также несколько опухолей из клеток Хертле или эозинофильных опухолей.
2. Большинство РТК прогрессируют медленно и имеют почти доброкачественное течение с высокой 10-летней выживаемостью. Однако некоторые подтипы, такие как гиперклеточный тип ПТК, столбчатоклеточный тип, диффузный склеротический тип, солидный подтип и обширный инфильтративный тип ФТК, склонны к экстратиреоидной инвазии и отдаленному метастазированию, с высокой частотой рецидивов и относительно плохим прогнозом.
Гипофракционированный рак щитовидной железы также относится к категории ДТК, с высокой инвазивностью, легким метастазированием, плохим прогнозом и трудным лечением.
Лечение ДТК включает хирургическое вмешательство, послеоперационную супрессию 131I и TSH и т.д. Хирургическое вмешательство очень важно, а индивидуализированное комплексное лечение является тенденцией развития.
II. Тиреоидэктомия при ДТК.
1.Факторы для определения объема тиреоидэктомии: размер опухоли; любая инвазия в окружающие ткани; любые лимфатические узлы и отдаленные метастазы; унифокальные или мультифокальные; любая история радиационного воздействия в детстве; любая семейная история рака щитовидной железы или синдрома рака щитовидной железы; пол, патологический подтип и другие факторы риска.
2. исходя из стадии TNM (cTNM), риска смерти/рецидива опухоли, плюсов и минусов различных хирургических процедур и пожеланий пациента, комплексное рассмотрение не должно проводиться.
3. тотальная/близкототальная тиреоидэктомия.
(1) Объем иссечения: Тотальная тиреоидэктомия — это удаление всей ткани щитовидной железы, видимой невооруженным глазом. Почти тотальная тиреоидэктомия — это удаление почти всей ткани щитовидной железы, видимой невооруженным глазом, оставляя нетронутыми <1 г ткани щитовидной железы, например, ткани щитовидной железы у входа гортанного нерва и паращитовидных желез. (2) Преимущества: однократное лечение мультифокальных поражений; облегчает послеоперационный мониторинг рецидивов и метастазов; облегчает послеоперационную терапию 131I; снижает вероятность рецидива опухоли и повторной операции; точно оценивает послеоперационное стадирование и стратификацию риска. (3) Недостатки: постоянный гипотиреоз, повышенная вероятность повреждения паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва, высокие требования к квалификации хирурга. (4) Показания: облучение головы и шеи в детстве или радиоактивные осадки в анамнезе; первичные очаги >4 см; множественные очаги карциномы, двусторонние очаги карциномы; неблагоприятные патологические подтипы (гиперклеточный, столбчатоклеточный, диффузно-склерозирующий, солидный подтип ПТК, обширный инфильтративный, гипофракционный тип ФТК); имеющиеся отдаленные метастазы, требующие послеоперационной терапии 131I; двусторонние метастазы в шейные лимфатические узлы; экстрагландулярная инвазия.
(5) Относительные показания: прямой от 1 до 4 см при наличии факторов высокого риска развития рака щитовидной железы или в сочетании с узлами контралатеральной щитовидной железы.
4. Лобэктомия + перешеек.
(1) Преимущества: помогает защитить паращитовидные железы, возвратный гортанный нерв и часть функции щитовидной железы.
(2) Недостатки: возможность пропуска небольших поражений; неблагоприятные условия для послеоперационного мониторинга с помощью системной визуализации Tg и 131I.
(3) Показания: одиночное поражение Q1 см в одной доле, низкий риск рецидива, отсутствие в анамнезе облучения головы и шеи в детстве, отсутствие узлов в контралатеральной доле.
(4) Относительные показания: одиночное поражение Q4см в одной доле, как указано выше.
(5) Иссечение лимфатических узлов в центральной области шеи.
Метастазы в шейные лимфатические узлы являются фактором риска увеличения числа рецидивов и снижения выживаемости при РШМ. От 20% до 90% пациентов имеют метастазы в шейные лимфатические узлы при диагностике, в основном в центральной шейной области (область VI). 28%-33% метастазов в лимфатические узлы не обнаруживаются при предоперационной визуализации и интраоперационной разведке, но диагностируются после профилактической диссекции лимфатических узлов центральной области. Рекомендуется проводить иссечение лимфатических узлов ипсилатеральной центральной области поражения с эффективным сохранением паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва. В просвет входят: тимус у верхней нижней границы щитовидного хряща и медиальная граница оболочки сонной артерии у латеральной границы, включая претрахеальные, паратрахеальные и передние гортанные лимфатические узлы.
6. иссечение лимфатических узлов в нецентральной области шеи.
Метастазы в шейные лимфатические узлы могут также вовлекать боковые шейные (зоны II-V) и передние средостенные (зона VII) лимфатические узлы, и удаление этих лимфатических узлов может снизить частоту рецидивов и смертность. Резекция лимфатических узлов по зонам предпочтительнее резекции только пораженных лимфатических узлов. Боковое иссечение шейных лимфатических узлов рекомендуется для пациентов с РТК с метастазами в лимфатические узлы нецентральной зоны.