Цель: изучить методику и клинический эффект стереотаксической деструкции пульпозного ядра головного мозга и глубокой электростимуляции в лечении болезни Паркинсона. Методы: 50 пациентам с болезнью Паркинсона проводили КТ/МРТ-локализацию в сочетании с микроэлектродной регистрацией и интраоперационным измерением импеданса и электростимуляцией для определения целевых точек Vim, Gpi и STN, а также выполняли деструкцию или имплантацию электростимуляционной системы для лечения высокочастотной электростимуляцией. Результаты: общая результативность составила 100%, кажущаяся — 88%, эффективная — 12%. Смертельных исходов и серьезных осложнений не было. Заключение: Стереотаксическая деструкция ядра и глубокая электростимуляция безопасны и эффективны в лечении болезни Паркинсона. Электростимуляция имеет больше преимуществ, чем деструкция, но является дорогостоящей. Ключевые слова: болезнь Паркинсона; стереотаксическая; радиочастотная деструкция; глубокая электростимуляция мозга Болезнь Паркинсона — распространенное и часто встречающееся клиническое заболевание, которое проявляется тремором покоя, ригидностью мышц, снижением двигательной активности и дисфункцией вегетативных нервов и обычно наблюдается у людей среднего и пожилого возраста, что серьезно ухудшает качество жизни пациентов. Авторы использовали локализованную с помощью КТ/МРТ стереотаксическую радиочастотную диссекцию и имплантацию глубоких мозговых электродов для лечения 50 случаев первичной болезни Паркинсона с июля 2004 по февраль 2011 г. и получили удовлетворительные клинические результаты. В статье представлены следующие данные: 1. Данные и методы (1) Общие данные 29 мужчин, 21 женщина, 46 человек ханьской национальности, 4 уйгурской. Возраст от 50 до 80 лет, в среднем 63 года. Длительность заболевания варьировала от 3 до 11 лет, в среднем 6 лет. В 42 случаях симптомы были двусторонними, в 8 случаях — односторонними. В 47 случаях наблюдались тремор, ригидность и брадикинезия, из них в 19 случаях преобладал тремор, в 10 случаях — ригидность и брадикинезия, в 18 случаях — смешанный тип. В 3 случаях наблюдались только ригидность и брадикинезия. В трех случаях наблюдалась только ригидность конечностей и двигательная заторможенность. 4 случая с депрессией лечились антидепрессантами. Все случаи были диагностированы экспертами выше заместителя главного врача неврологической субспециальной группы по расстройствам движений в соответствии с диагностическими критериями, установленными Национальным симпозиумом по экстрапирамидным заболеваниям в 1984 г., исключали синдром Паркинсона, вызванный другими заболеваниями, и систематически лечились дофаминовыми препаратами более 3 лет. Заболевание классифицировалось по критериям Hoehn and Yahr: 11 случаев II степени, 32 случая III степени и 7 случаев IV степени. В 45 случаях были проведены обезображивающие операции и в 5 случаях — глубокая электростимуляция мозга (ГЭСМ). В 30 случаях имело место одностороннее разрушение ядра Vim, в 13 случаях — одностороннее разрушение Gpi и в 2 случаях — разрушение одной стороны ядра Vim и противоположной стороны ядра Gpi. В 5 случаях DBS в качестве мишени было выбрано субстратное ядро таламуса (STN), в 3 случаях — односторонняя операция, в 1 случае — поэтапная двусторонняя операция и в 1 случае — одновременная двусторонняя операция. 45 случаев обезображивающих операций были выполнены, из них 26 случаев локализованы с помощью КТ, 19 случаев — с помощью МРТ (1,5Т или 3,0Т). 5 случаев DBS были выполнены с помощью МРТ. Операции были локализованы с помощью МРТ. (2) Хирургический метод Перед операцией прекращали прием дофаминовых препаратов. Под местной анестезией устанавливали головную раму направленного прибора, при этом обращали внимание на параллельность проекции линии AC-PC на поверхности тела. Для определения передней коалиции (ПК), задней коалиции (ЗК) и соединительной линии (СЛ) проводили тонкослойное сканирование КТ или МРТ. Целевые координаты Vim устанавливали на уровне ПК-ПК, на 5~7 мм кпереди от задней коалиции, на 13~15 мм от средней сагиттальной линии и корректировали в зависимости от клинических симптомов пациента в индивидуальном порядке. Целевые координаты Gpi принимали на 2 мм кпереди от средней точки СЛ, на 3~6 мм ниже линии СЛ, на 17~21 мм от средней точки. Координаты целевой точки STN были взяты на 2-7 мм ниже линии IC, на 0 мм перед средней точкой IC и на 12,5 мм кнаружи от срединной дистоции. Координаты целевой точки рассчитывались и затем переводились в координаты рамы головы. Под местной анестезией просверливают отверстия в области лба, устанавливают направленный прибор, настраивают координаты целевой точки, подводят микроэлектрод к целевой точке с помощью микропропеллера через направляющую иглу, регистрируют клеточные электрофизиологические сигналы на расстоянии 10 мм выше целевой точки и подтверждают целевую точку по результатам измерения микроэлектродом. Заменить радиочастотный электрод, направить радиочастотный электрод в подтвержденную целевую точку, далее проверить точность целевой точки с помощью электростимуляции, отсутствие онемения конечностей, слабости и изменения поля зрения, сначала дать 45 ℃ на 60 секунд обратимого разрушения, а после повторного подтверждения точности целевой точки дать необратимое разрушение при 75 ℃ на 60 секунд. для DBS, те же записи микроэлектрода после проверки целевой точки, стимуляция электрода будет направлена в целевую точку, а затем микростимуляция После наблюдения удовлетворительного эффекта общий наркоз меняли, поочередно фиксировали электроды, провода и генераторы импульсов (односторонний Soleter7426, двусторонний Kinter7428). Через три недели после операции включали программный контроль и корректировали параметры в зависимости от улучшения симптомов и появления побочных эффектов. Критерии оценки: полное исчезновение тремора и ригидности конечностей считалось очевидным эффектом; очевидное облегчение симптомов, но при этом сохранялись некоторые симптомы, считалось эффективным; отсутствие улучшения симптомов считалось неэффективным. В этой группе было 44 случая с очевидным эффектом (88%), 6 случаев с эффективным эффектом (12%) и 0 случаев с неэффективным эффектом, общий показатель эффективности составил 100%. Оценка по шкале UPDRS: улучшение симптомов составило 52% в состоянии «включено» и 49% в состоянии «выключено». Оценка по шкале UPDRS: улучшение на 52% в состоянии «включено» и на 72% в состоянии «выключено». Осложнения: в 2 случаях наблюдался легкий гемипарез, КТ подтвердила, что он был вызван отеком вокруг точки-мишени, распространившимся на внутреннюю капсулу, оба случая полностью восстановились через короткий промежуток времени после лечения. В 1 случае двусторонней деструкции после второй операции наблюдалась преходящая дизартрия, которая полностью восстановилась через 1 месяц. Других осложнений, таких как внутримозговые кровоизлияния и инфекции, не было, как и летальных исходов. Последующее наблюдение: 45 пациентов наблюдались от 6 месяцев до 7 лет, в 8 случаях наблюдались рецидивы различной степени тяжести, что составило 17,8%. Из них в 2 случаях наблюдался постепенный рецидив через полгода после операции, в 6 случаях — постепенный рецидив через 3-5 лет после операции. 1 пациент умер через 4 года после операции от других заболеваний. Обсуждение Пациентам с диагностированной болезнью Паркинсона на ранних стадиях необходимо проводить регулярное медикаментозное лечение, однако по мере прогрессирования заболевания эффект от медикаментозного лечения постепенно снижается. Для таких пациентов и тех, кто тяжело переносит побочные эффекты лекарственной терапии, необходимо активное хирургическое лечение. В настоящее время стереотаксическая хирургия при болезни Паркинсона включает в себя в основном радиочастотную диссекцию и глубокую электростимуляцию мозга. В сочетании с результатами наших 50 случаев хирургического лечения опыт выглядит следующим образом: 1. О хирургической мишени: хорошо известно, что вентральное промежуточное ядро таламуса (Vim), медиальная часть глобуса паллидуса (Gpi) и ядро таламуса (STN) являются тремя широко используемыми мишенями в стереотаксической хирургии болезни Паркинсона. Дисфункция ядра Vim или электростимуляция могут значительно улучшить тремор и ригидность пациента с болезнью Паркинсона, но эффект от симптомов снижения локомоторных движений слаб, это лечение преимущественно тремора болезни Паркинсона. Гпи неполноценно устраняет тремор, но удовлетворительно справляется с мышечной ригидностью, гиперкинезией и лекарственно-индуцированной анизотропией. Поэтому в последние годы многих стереотаксических хирургов привлекает смена мишени. Это подтвердили и наши результаты. Операция STN не только устраняет трудноизлечимый тремор, снимает брадикинезию, ригидность, походку и лекарственно-индуцированную двигательную дисфункцию, но и позволяет снизить послеоперационную дозу дофамина у некоторых пациентов. В настоящее время она постепенно и широко используется в клинической практике, особенно в хирургии DBS. О деструктивной хирургии STN также сообщалось в стране и за рубежом, и эффект был столь же удовлетворительным, но мы ее не пробовали. 2, о хирургических методах: разрушение пульпозного ядра и глубокая электростимуляция мозга являются наиболее широко используемыми хирургическими методами, DBS технически не сложнее, чем разрушение, и ее главное преимущество в том, что она не разрушает нервные клетки мишени, имеет обратимую и регулируемую безопасность, и может быть прооперирована одновременно с двух сторон. Однако заменить операцию деструкции пока сложно из-за ее высокой цены, но с учетом предстоящего клинического применения отечественного оборудования и постепенного включения этой операции в различные страховые полисы можно полагать, что в ближайшем будущем клиническое применение операции DBS будет становиться все более широким, и она принесет благодатную весть большему числу пациентов с болезнью Паркинсона. 3. Эффективность хирургического вмешательства и осложнения: Независимо от того, идет ли речь об операции по устранению уродств или о DBS-хирургии, для достижения удовлетворительных клинических результатов и минимизации осложнений, вызванных хирургическим вмешательством, авторы считают, что: ① Строгое понимание показаний к операции является важным фактором повышения эффективности хирургического вмешательства. Все наши хирургические пациенты были диагностированы врачами группы специалистов по неврологии расстройств движений и получали обычную терапию внутренних болезней для строгого контроля диагностики заболевания. ② Точное позиционирование во время операции — залог успеха. По возможности используется технология микроэлектродной записи, что позволяет обеспечить точность определения целевой точки, повысить эффективность и снизить частоту возникновения осложнений. ③ После операции крайне необходимо продолжать прием лекарств, разумные физические нагрузки и реабилитацию. В настоящее время не существует лекарства от этого заболевания, а операция может лишь облегчить симптомы, замедлить прогрессирование болезни и улучшить качество жизни пациентов. Поэтому после операции необходимо продолжать прием лекарственных препаратов, проводить активные физические упражнения и различные реабилитационные тренировки.