Цель: изучить эффективность лечения внутричерепных опухолей с помощью многометодной хирургии в сочетании с X-knife. Методы: семидесяти пациентам с внутричерепными опухолями до лечения X-knife проводились многометодные хирургические вмешательства. Они включали хирургическую резекцию, стереотаксическую аспирацию кистозной жидкости и стереотаксическую биопсию, после чего проводилось лечение Х-ножом. Результаты: хирургическая резекция и аспирация привели к значительному уменьшению размеров опухоли, а стереотаксическая биопсия позволила уточнить патологический тип опухоли. Согласно изменениям клинических симптомов и размеров опухоли на КТ и МРТ после лечения Х-ножом, большинство клинических симптомов исчезло, опухоли значительно уменьшились, обострение и увеличение размеров опухоли расценивались как неэффективные, а промежуточные — как эффективные. 54 пациента наблюдались клинически в течение 3-50 месяцев, из них у 44 был выявлен значительный эффект, у 9 — эффективный и у 1 — неэффективный. Заключение: многометодная операция при внутричерепных опухолях позволяет уменьшить размеры поражения и определить патологический тип опухоли, а также является основой для разработки плана лечения X-knife с целью повышения терапевтической эффективности. Х-нож подходит для лечения внутричерепных опухолей диаметром менее 3,0 см, тогда как при более крупных внутричерепных поражениях он менее эффективен. С октября 1996 г. по декабрь 2001 г. в нашей клинике система X-knife немецкой фирмы Fischer применялась в 70 случаях внутричерепных опухолей, которые до лечения X-knife лечились различными хирургическими методами, включая хирургическую резекцию, стереотаксический отсос кистозной жидкости и стереотаксическую биопсию. Эти методы позволили не только уменьшить размеры опухоли, но и уточнить ее патологический тип, что послужило основанием для составления плана дозирования лечения Х-ножом. После 3-50 месяцев последующего наблюдения были получены хорошие результаты. Клинические данные Общие данные Среди 70 пациентов этой группы 43 мужчины и 27 женщин, возраст которых варьировался от 7,0 до 79,0 лет, в среднем 42,5 года. Среди них было 30 случаев глиомы в различных отделах головного мозга, из них 2 кистозных опухоли размером 3,0-6,0 см; 7 случаев глиомы в таламусе и базальных ганглиях, из них 1 кистозная опухоль размером 1,5-4,0 см; 6 случаев метастатической карциномы мозга в полушарии головного мозга, из них 3 кистозные опухоли размером 2,0-5,0 см; 21 случай менингиомы в различных отделах головного мозга размером 1,8-5,5 см; герминогенная опухоль в области пинеальной железы. Патологический диагноз опухолей устанавливался по данным послеоперационного патологоанатомического вскрытия и стереотаксической биопсии. Лечение и результаты 49 случаев крупных глиомы и менингиомы были подвергнуты прямой резекции под общей анестезией, и после операции осталась лишь небольшая часть опухоли диаметром 1,5-3,0 см; 16 случаев небольших солидных опухолей, расположенных в таламусе, базальных ганглиях, стволе мозга и задней части третьего желудочка, были подвергнуты местной анестезии и стереотаксической биопсии; 4 метастатические карциномы и 1 пациент с кистозной дегенерацией глиомы, расположенной в понтине мозга, были подвергнуты местной анестезии и стереотаксической операции. Четырем пациентам с метастатической карциномой и одному пациенту с кистозной дегенерацией глиомы, расположенной в понтинном мозге, под местной анестезией была выполнена стереотаксическая операция по эвакуации кистозной жидкости, превратившейся в солидную опухоль диаметром 1,0-2,5 см. Патологические типы опухолей были уточнены у всех 70 пациентов. Пациентам было проведено лечение Х-ножом в дозе 8,0-24 Гр. По клиническим симптомам и изменениям размеров очагов на КТ и МРТ большинство клинических симптомов исчезло, размеры очагов значительно уменьшились, обострение и увеличение очагов считались неэффективными, промежуточные — эффективными. 54 пациента находились под клиническим наблюдением в течение периода от 3 до 50 месяцев. Под наблюдением в течение 3-50 месяцев находились 54 пациента, из которых 44 были признаны эффективными, 9 — неэффективными и 1 — неэффективным. Обсуждение В настоящее время отечественные и зарубежные ученые сходятся во мнении, что показаниями к операции SRS являются: 1) внутричерепные поражения менее 3,0 см (объем менее 22,5 см3); 2) поражения, расположенные в важных функциональных зонах или более глубоких местах, которые не могут быть устранены хирургическим путем; 3) прямая хирургическая резекция может вызвать серьезные функциональные нарушения; 4) те, у кого после операции имеются остаточные или рецидивирующие поражения; 5) пациенты с хорошим общим состоянием или отсутствием симптомов и меньшими поражениями; 6) пожилые и немощные пациенты; 7) пациенты с отсутствием симптомов и симптомов. 6) пациенты пожилого и немощного возраста, которые не могут перенести травму при прямой хирургической резекции [1, 2]. По сравнению с прямым хирургическим вмешательством преимущества Х-ножа заключаются в низких требованиях к общему состоянию пациента, малоинвазивности, низкой инвалидизации и смертности. Однако у некоторых пациентов после лечения Х-ножом могут возникать осложнения, включая тошноту, рвоту, пурпуру, отек головного мозга и т.д. В тяжелых случаях внутричерепное давление может повышаться до угрожающих жизни величин и может потребоваться хирургическое вмешательство [3]. Принято считать, что осложнения связаны с 1) объемом поражения, 2) величиной получаемой дозы, 3) количеством изоцентров, 4) равномерностью распределения дозы, а также с дозой, получаемой нормальными тканями, особенно жизненно важными [1, 2, 3]. Поэтому для повышения терапевтической эффективности Х-ножа и уменьшения количества осложнений необходимо строго знать показания к проведению Х-ножевой терапии и правильно составить план лечения. Для разных размеров и объемов опухолей следует использовать коллиматоры разных размеров, а для разных патологических типов опухолей — соответствующие дозы облучения. Таким образом, нами была предложена идея сочетания нескольких методов хирургического вмешательства с лечением внутричерепных опухолей Х-ножом. Под общей анестезией большие опухоли могут быть частично резецированы прямым хирургическим методом для уменьшения объема опухоли, а остаточные или рецидивирующие опухоли могут быть подвергнуты лечению X-ножом. При лечении больших опухолей Х-ножом чем ниже безопасная доза облучения, тем меньше вероятность контроля опухоли [1, 2]. Повышение дозы увеличивает повреждение окружающих тканей мозга и повышает вероятность развития осложнений, поэтому в начале лечения данного вида опухолей использовать Х-нож нецелесообразно. При прямой хирургической резекции злокачественных опухолей трудно выполнить тотальную резекцию из-за нечеткой границы между опухолью и окружающими нормальными тканями мозга. Даже при внутричерепных опухолях с четкими границами некоторые из них не могут быть полностью удалены из-за их глубокого расположения или тесной связи с окружающими важными нервами и кровеносными сосудами, что приводит к сохранению опухоли или ее рецидиву после операции. Для таких пациентов мы использовали хирургическую резекцию для уменьшения размеров опухоли перед началом лечения X-knife. У 70 пациентов этой группы в 49 случаях при больших опухолях остаточные или рецидивные опухоли не превышали 3,0 см после хирургической резекции, а периферическая доза облучения составила 18-25 Гр для менингиомы на выпуклой стороне мозга, 13-18 Гр для глиомы и 15-25 Гр для внутричерепной метастатической карциномы, причем эффективность лечения была значительно повышена с помощью терапии X-knife. Под местной анестезией с помощью стереотаксической технологии проводится биопсия небольших опухолей, расположенных в глубине тела, и определяется тип патологии перед началом лечения Х-ножом. Некоторые опухоли небольших размеров также трудно полностью удалить прямым хирургическим вмешательством или они могут вызвать серьезные нарушения функций после операции из-за глубокого расположения опухоли и ее нахождения в важных функциональных зонах [4]. Такие пациенты подходят для лечения Х-ножом, однако определить дозу облучения достаточно сложно, поскольку оптимальный план лечения должен предусматривать использование различных доз облучения для разных патологических типов опухолей [1]. Если доза облучения слишком высока, то соответственно повреждаются окружающие жизненно важные ткани и высока вероятность осложнений; если доза слишком мала, то опухоль рецидивирует. Мы провели стереотаксическую биопсию опухолей у 16 пациентов нашей группы перед началом лечения Х-ножом для уточнения патологических типов опухолей и составили соответствующие планы лечения для опухолей различной природы. Периферическая доза для герминогенных опухолей в области шишковидной железы составляла 8-13 Гр с последующим облучением всего головного мозга и всего спинного мозга, общая доза облучения — 25-35 Гр; для лимфом — 10-14 Гр; для краниофарингиом — 15-24 Гр; для глиомы ствола мозга — от 12 до 18 Гр. При лечении крупных кистозных опухолей под местной анестезией проводилось стереотаксическое отсасывание кистозной жидкости для уменьшения размеров опухоли, а затем выполнялось лечение Х-ножом. Хотя объем всей опухоли очень велик, но объем твердой части опухоли очень мал из-за тонкой стенки капсулы и обширности, прямая операция очень легко вызывает кровотечение из операционной раны, но также может привести к повреждению окружающих тканей мозга, хирургическая эффективность операции низкая, если лечение Х-ножом используется напрямую, из-за того что целевая точка превышает диапазон лечения Х-ножом, а зона высокой дозы облучения покрыта капсулой полости опухолевого центра, тонкий слой опухоли на стенке твердой части опухоли подвергается небольшой дозе, эффективность лечения очень низкая. 5]. В нашей группе из 5 пациентов сначала с помощью стереотаксической хирургии была произведена аспирация жидкости в кистозной полости, благодаря чему кистозная опухоль превратилась в солидную, что позволило не только уменьшить размеры опухоли, но и облегчить клинические симптомы пациентов за счет уменьшения компрессии поражения на окружающие ткани мозга. Доза облучения при лечении Х-ножом выбирается в пределах 15-25 Гр, что является самой высокой дозой лечения Х-ножом.