Фибрилляция предсердий — это аритмия, характеризующаяся быстрым неупорядоченным возбуждением и неэффективным сокращением предсердий и являющаяся одной из наиболее распространенных аритмий в клинической практике. Нормальное сердце состоит из предсердий и желудочков, которые согласованно сокращаются под контролем нормального синусового ритма, а предсердия выполняют вспомогательную насосную функцию по отношению к желудочкам, благодаря чему сердце может работать регулярно и эффективно для удовлетворения потребностей организма. У пациентов с фибрилляцией предсердий нарушение ритма сердца приводит к общему расстройству сердечного ритма и прогрессирующему снижению сердечной функции, в результате чего возникает ряд клинических проявлений и опасностей: 1. Влияние на качество жизни и работы: у пациентов с фибрилляцией предсердий в целом наблюдаются учащенное сердцебиение, головокружение, одышка и т.д., что приводит к дискомфорту, ухудшению качества жизни и работы. Особенно при относительно плохой функции сердца повседневная жизнь не может быть полноценной. У некоторых пациентов с фибрилляцией предсердий наблюдаются тяжелые симптомы, такие как слабость, одышка, обмороки и т.д. У пациентов с основной сердечной недостаточностью может возникнуть острый отек легких. Исследования показали, что показатели качества жизни у людей с МА значительно ниже, чем у здоровых людей, сопоставимых по возрасту. Качество жизни в большей степени страдает у пациентов женского пола, моложе 69 лет, с длительной продолжительностью фибрилляции предсердий (более одного месяца), со сниженной толерантностью к физической нагрузке. Недавние исследования показали, что у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий когнитивные функции также значительно хуже, чем у здоровых людей той же возрастной группы, что позволяет предположить, что фибрилляция предсердий является фактором риска развития деменции. Это может быть связано с другой опасностью более серьезной фибрилляции предсердий, о которой говорится ниже, — церебральной эмболией. Тромбоз и эмболия: Это наиболее серьезное осложнение МА. При фибрилляции предсердий происходит потеря сократительной функции предсердий, кровь легко застаивается в предсердиях и образуются тромбы, тромбы могут вытесняться кровью во все части тела, могут вызвать эмболию почек, печени, артерий кишечника и других сосудов, более серьезной и распространенной является эмболия мозговых сосудов (т.е. инсульт, гемиплегия), эмболия артерий конечностей (в тяжелых случаях и даже необходимость ампутации конечностей). У пациентов с фибрилляцией предсердий без других заболеваний в возрасте до 60 лет ежегодная частота инсульта составляет около 1%, а у пациентов в возрасте от 60 до 75 лет и старше ежегодная частота инсульта составляет 2%. При наличии других факторов эмболического риска. Ежегодная заболеваемость инсультом может достигать 4%, что в 5-6 раз выше, чем у обычных людей. Кроме того, инсульт, вызванный фибрилляцией предсердий, характеризуется высоким уровнем инвалидизации и высокой смертностью и является наиболее важной причиной смерти у пациентов с фибрилляцией предсердий. При этом бессимптомная церебральная эмболия у людей с фибрилляцией предсердий достоверно ассоциируется с деменцией. Факторами риска церебральной эмболии при фибрилляции предсердий являются: перенесенная в прошлом эмболия, гипертония, диабет, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, увеличение левого предсердия, возраст старше 65 лет. 3, к сердечной недостаточности: в норме сердце сокращается очень регулярно: сначала сокращаются предсердия, затем желудочки, очень согласованно, частота сердечных сокращений составляет 60-100 раз/мин. Фибрилляция предсердий с нерегулярным сердцебиением, с одной стороны, с быстрой реакцией желудочков, когда сердцебиение превышает 100 раз/мин, со временем приводит к аритмогенной кардиомиопатии, в результате чего развивается сердечная недостаточность; с другой стороны, из-за несогласованности сокращений предсердий и желудочков может привести к снижению мощности сердечного выброса на 30%. При исходной сердечной недостаточности состояние будет значительно усугубляться, вплоть до развития сердечной недостаточности. В то же время сердечная недостаточность и повышение давления в предсердиях активизируют симпатическую нервную систему, способствуют развитию фиброза предсердий, провоцируют приступы фибрилляции предсердий, формируют взаимно усиливающийся порочный круг фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности. 4. повышенная смертность: многие исследования показали, что фибрилляция предсердий является фактором риска повышенной смертности. При отсутствии других сердечно-сосудистых заболеваний фибрилляция предсердий может увеличить смертность в 1 раз. При сочетании с сердечной недостаточностью фибрилляция предсердий увеличивает смертность в 2,2 раза у мужчин и в 1,8 раза у женщин по сравнению с лицами без фибрилляции предсердий. Таким образом, по своим вредным последствиям фибрилляция предсердий относится к злокачественным аритмиям. По консервативным оценкам, в настоящее время в Китае насчитывается около 9 млн. случаев фибрилляции предсердий, что составляет самое высокое абсолютное число в мире, из них более 3 млн. случаев пароксизмальной и необъяснимой фибрилляции предсердий нуждаются в первоочередном вмешательстве. Ожидается, что в 2050 году общее число пациентов с МА в мире будет как минимум в три раза больше, чем сегодня. Заболеваемость фибрилляцией предсердий высока и вредна, поэтому важно проводить активную и эффективную профилактику и лечение фибрилляции предсердий. Прежде всего, поговорим о профилактических мерах: во-первых, контролируйте факторы высокого риска. Например: гипертония, придерживаться медикаментозного лечения, артериальное давление должно соответствовать норме; заболевания клапанов сердца, своевременное лечение. Ишемическая болезнь сердца, диабет, своевременный контроль позволяют снизить частоту возникновения фибрилляции предсердий. Повышенное содержание жиров в крови — последние исследования показывают, что снижение содержания жиров в крови способствует профилактике фибрилляции предсердий. Во-вторых, ведите правильный образ жизни. Регулярный образ жизни, сбалансированное питание, не курить, меньше употреблять алкоголя, меньше стимулирующих вещей, таких как крепкий чай, кофе. В-третьих, контролируйте свой вес. Люди с большим индексом массы тела имеют больше шансов заболеть фибрилляцией предсердий. Кроме того, сами тучные люди склонны к повышенному артериальному давлению и повышенному содержанию жиров в крови, которые ассоциируются с фибрилляцией предсердий. Прежде чем говорить о лечебных мероприятиях при фибрилляции предсердий, давайте разберемся в клинической классификации фибрилляции предсердий и некоторых современных представлениях о механизме ее возникновения! В соответствии с характеристиками эпизодов фибрилляции предсердий фибрилляция предсердий подразделяется на четыре категории: 1. Первичная фибрилляция предсердий: относится к впервые выявленной фибрилляции предсердий. Пациенты могут иметь или не иметь никаких симптомов, у них может наблюдаться пароксизмальная фибрилляция предсердий, персистирующая фибрилляция предсердий или постоянная фибрилляция предсердий. 2, пароксизмальная фибрилляция предсердий: относится к возникновению фибрилляции предсердий продолжительностью ≤ 7д, в большинстве случаев 48ч, большинство из этого типа фибрилляции предсердий не нуждается в лекарствах или электрической реверсивной терапии, может быть восстановлено до синусового ритма. 3, персистирующая фибрилляция предсердий: относится к фибрилляции предсердий продолжительностью > 7 дней, не является самоограничивающейся, нуждается в лекарственной или электрической реверсивной терапии для восстановления синусового ритма. 4, постоянная фибрилляция предсердий: фибрилляция предсердий, при которой с помощью лекарств или электрического реверса невозможно восстановить синусовый ритм, или возврат к синусовому ритму не может быть поддержан с помощью лекарств. Хроническая фибрилляция предсердий: стойкая фибрилляция предсердий более 1 года и постоянная фибрилляция предсердий при неэффективности медикаментозного/электрического купирования. По наличию или отсутствию органических заболеваний сердца и факторов риска классификация: 1. Органические заболевания сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий, такие как ветряная болезнь сердца, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, врожденные пороки сердца и т.д.. Изолированная фибрилляция предсердий: фибрилляция предсердий в возрасте <60 лет без каких-либо сердечно-сосудистых заболеваний и других факторов риска. Семейная фибрилляция предсердий: фибрилляция предсердий возникает у членов семьи с семейным анамнезом. Механизм возникновения фибрилляции предсердий до конца не выяснен. Он претерпел изменения от "множественной микроволновой рефрактерности", "очагов быстрого выброса импульса", "локализованных венозных очагов с фибрилляционноподобной проводимостью" до более позднего "рефрактерности легочной вены - левого предсердия". Складывание левого предсердия" и других теорий. Общим является то, что для возникновения МА необходимы как "фокальный триггер", так и "поддержание аномального субстрата". Триггер обычно считается причиной, а аномальная матрица участвует в поддержании МА. В настоящее время считается, что оба фактора обычно локализуются в легочных венах и левом предсердии. Современные радикальные методы лечения МА основаны на этих новейших теориях. На данный момент мы также видим, что описанный выше случай представляет собой пароксизмальную фибрилляцию предсердий (первичную) с гипертензивными изменениями сердца, которая протекает симптоматически и рецидивирует в период начала фибрилляции предсердий и не может быть переведена в синус. При длительном развитии возникает риск снижения сердечной функции и образования тромбов и эмболии. Каковы же современные методы лечения фибрилляции предсердий? Цель лечения мерцательной аритмии: 1.Восстановление синусового ритма: это лучший метод лечения мерцательной аритмии, только восстановление синусового ритма позволяет достичь цели полного лечения мерцательной аритмии, поэтому все пациенты с мерцательной аритмией должны стараться восстановить синусовый ритм. 2.Контроль учащенного желудочкового ритма: для пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых не удается восстановить синусовый ритм, можно применять препараты для снижения учащенного желудочкового ритма. 3.Предотвращение тромбоза и инсульта: при фибрилляции предсердий, если синусовый ритм не может быть восстановлен, можно применять антикоагулянтные препараты для предотвращения тромбоза и инсульта. Лечение фибрилляции предсердий: I. Восстановление и поддержание синусового ритма: 1. Препараты для восстановления ритма: для лечения пароксизмальной и персистирующей фибрилляции предсердий. Поддержание синусового ритма способствует устранению симптомов, снижению эмболических событий, уменьшению или устранению ремоделирования предсердий. К традиционным препаратам относятся антиаритмики Ia, Ic и III классов. Если длительность фибрилляции предсердий не превышает 48 ч, то эффективность медикаментозной реанимации составляет от 6 до 9 %; при большей длительности фибрилляции предсердий эффект медикаментозной реанимации постепенно снижается и может быть уменьшен до 10 %. Обычно используются следующие препараты: кардиоплегия, хинидин, прокаинамид, амиодарон и др. Среди них амиодарон (кеторолак), безусловно, является наиболее часто используемым и более эффективным препаратом для восстановления и поддержания синусового ритма. Согласно медицинским рекомендациям, амиодарон является препаратом выбора для восстановления ритма у пациентов с выраженными заболеваниями сердца, особенно с острой ишемией миокарда, сердечной недостаточностью или гипертрофией левого желудочка, а также у пациентов с легкими или умеренными заболеваниями сердца, когда другие препараты неэффективны. Ибутилид - новый антиаритмический препарат, который в последние годы используется для купирования недавно возникшей фибрилляции предсердий с быстрым началом действия. В настоящее время доступен только для внутривенного применения. Дофетилид, более специфический антиаритмический препарат, используется только при недавно возникшей фибрилляции предсердий. Он может использоваться для купирования фибрилляции предсердий и поддержания синусового ритма, принимается перорально, но терапевтический диапазон этого препарата более узкий, и он может вызывать злокачественные желудочковые аритмии, поэтому его клиническое применение ограничено. Соталол, применяемый в основном для поддержания синусового ритма, не применяется у пациентов старше 75 лет, больных с проявлениями сердечной недостаточности, стенокардии, перенесших инфаркт миокарда в течение 4 недель, а также у пациентов с хроническими заболеваниями легких. В целом, процент успешного возобновления приема препарата и поддержания синусового ритма низок, частота рецидивов высока и сама по себе имеет эффект аритмии, плохая приверженность пожилых пациентов, не является корнем лечения мерцательной аритмии. 2, электрическая перезагрузка: используется для экстренной перезагрузки гемодинамически нестабильных пациентов или факультативной альтернативы лекарственной перезагрузке. Как правило, при использовании реанимации постоянным током успешность реанимации составляет от 70% до 90%, после электрической реанимации некоторые пациенты могут поддерживать синусовый ритм, но частота рецидивов высока. При проведении электрореанимации необходимо обращать внимание на отсутствие синдрома больного синуса, гипокалиемии, интоксикации дигиталисом. Пероральная антикоагуляция варфарином в течение 3 недель до реанимации, продолжение приема в течение 4 недель после реанимации. Электрическая перезагрузка при мерцательной аритмии обычно проводится под общей анестезией, а в последнее время также в условиях седации в бодрствующем состоянии. 3, хирургия: путем проведения операции на открытом сердце с использованием технологии "разрез - сшивание", блокирующей пути сгибания предсердий, приводящие к фибрилляции предсердий, однако при ее выборе к показаниям предъявляются высокие требования, сложность хирургического вмешательства, осложнения, возможность послеоперационного рецидива и большое количество проблем, в определенной степени сдерживающих популярность ее применения. 4, радиочастотная абляция: радиочастотная абляция в лечении фибрилляции предсердий является прорывом, представляет собой нефармакологическое восстановление синусового ритма идеальным средством, ее основная цель - улучшение симптомов у пациентов с фибрилляцией предсердий, повышение качества жизни пациентов. Радиочастотная электрическая энергия представляет собой вид низковольтной высокочастотной электрической энергии, которая выделяется через радиочастотные электроды, вызывая дегидратацию, денатурацию и некроз конкретных локальных кардиомиоцитов, изменение ауторегуляции и проводимости, что позволяет устранить аритмию. С развитием технологий абляции фибрилляции предсердий и постоянным совершенствованием соответствующих устройств она стала методом первой линии лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий в большинстве медицинских центров Европы и США. Последние исследования показали, что катетерная абляция значительно превосходит антиаритмическую лекарственную терапию. Например, результаты исследования Paroxysmal Atrial Fibrillation Ablation Trial показали, что в группе катетерной абляции мощность составила 86% по сравнению с 22% в группе медикаментозного лечения. При хронической фибрилляции предсердий результаты исследования показали 63% успеха катетерной абляции против 17% успеха антиаритмических препаратов. В настоящее время в опытных центрах успешность одной катетерной абляции при пароксизмальной фибрилляции предсердий составляет около 80%, а после двух - может достигать 90%. При хронической фибрилляции предсердий успешность одной катетерной абляции составляет около 70%, а после двух может достигать 80-90%. По мере углубления понимания, накопления опыта и совершенствования инструментария безопасность катетерной абляции фибрилляции предсердий становится все выше и выше, а вместе с этим совершенствуются методы и средства лечения, отражающие принцип индивидуализированного и целенаправленного лечения: (1) Сегментарная электрическая изоляция легочных вен: ее цель - вызвать разделение электрической активности между легочными венами и предсердиями, в результате чего потенциал легочных вен полностью исчезает и не может вызвать электрическую активность предсердий, так что легочные вены лечатся из самого источника. Цель данной процедуры - вызвать разделение электрической активности между легочными венами и предсердиями, так что потенциал легочных вен полностью исчезает и не может вызвать нарушенную электрическую активность предсердий, таким образом, фибрилляция предсердий, спровоцированная легочными венами, устраняется из первоисточника. Клинические данные показывают, что эта процедура эффективна при пароксизмальной фибрилляции предсердий, частота успешного лечения одной абляции составляет от 50% до 70%, а частота излечения рецидивирующих пациентов после 2-3 абляций - от 70% до 80%, что является одной из широко используемых процедур на ранней стадии. (2) Циркумференциальная абляция легочных вен и ее расширение - широко используемая процедура, которая выполняется путем реконструкции смоделированных трехмерных изображений легочных вен и предсердий под руководством калибровочной системы CARTO (последние достижения подробно описаны в следующем разделе), затем выполняется циркумференциальная линейная абляция вокруг устья каждой легочной вены и контроль непрерывности диаметра провода с помощью системы CARTO. (3) Комплексная аблация фрагментарных потенциалов: при этом методе все фрагментарные потенциалы регистрируются и аблатируются системой CARTO во время ритма МА до тех пор, пока МА не перейдет в синусовый ритм. (4) Абляция сплетений: вегетативная нервная система сердца играет важную роль в развитии и поддержании МА и в настоящее время используется в качестве дополнения к вышеперечисленным процедурам. (5) Пошаговая абляция - лекарство от хронической фибрилляции предсердий: она представляет собой гибкую интеграцию различных методов абляции с целью повышения частоты успеха абляции хронической фибрилляции предсердий. Контроль частоты сердечных сокращений: предпочтительным методом контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий является фармакологическое лечение. К препаратам для контроля частоты желудочковых сокращений относятся препараты дигиталиса, β-блокаторы, антагонисты кальция и антиаритмические препараты III класса. Однако контроль частоты желудочковых сокращений не меняет природы существования фибрилляции предсердий, длительный прием антиаритмических препаратов сам по себе обладает аритмогенным эффектом, нет полного решения опасностей, связанных с фибрилляцией предсердий, в принципе нельзя говорить об идеальном методе лечения фибрилляции предсердий, но только в отсутствие идеального препарата возобновление и поддержание синусового ритма паллиативное лечение фибрилляции предсердий, с радиочастотной аблацией для всех типов фибрилляции предсердий позволило добиться быстрого прогресса в борьбе с фибрилляцией предсердий. Состояние желудочковой терапии значительно снизилось. В-третьих, антикоагуляционная терапия: через 72 ч после возникновения фибрилляции предсердий возможно образование тромба в предсердии. Трансэзофагеальная эхокардиография выявляет тромбы в 14% левых предсердий. Для профилактики тромбоэмболических осложнений используются антикоагулянты. Препараты: варфарин, наиболее часто используемый. Варфарин рекомендуется пациентам с фибрилляцией предсердий старше 65 лет, особенно 75 лет, с предшествующими основными заболеваниями сердца или факторами риска, такими как ишемический инсульт в анамнезе, значительные клапанные пороки сердца, гипертония, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность, как группе высокого риска, но с риском кровотечения. Аспирин: антикоагулянтный эффект у пациентов с фибрилляцией предсердий является спорным. Гепарин: гепарин может быть использован в качестве быстрого антикоагулянта во время экстренного повторного входа. Прямой ингибитор тромбина: новый тип перорального антикоагулянта, быстрое начало действия, быстрое исчезновение эффекта и отсутствие риска кровотечения и другие характеристики, но пока находится на стадии клинических испытаний, как ожидается, станет новым методом антикоагуляционной терапии при мерцательной аритмии. В-четвертых, последние достижения: 1. Липидопонижающие препараты статины: в последние годы изучение воспаления и развития фибрилляции предсердий имеет тесную взаимосвязь, исследование показало, что статины обладают липидопонижающим, кроме противовоспалительного, эффектом, могут значительно снизить частоту рецидивов изолированной фибрилляции предсердий после возобновления ритма. Предварительные исследования показали, что статины играют определенную роль в профилактике возникновения фибрилляции предсердий, поэтому необходимы дальнейшие углубленные исследования. 2, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов (антигипертензивные препараты): в настоящее время считается, что эти препараты могут улучшать электрическое и структурное ремоделирование предсердий, что может быть полезно для первичной и вторичной профилактики фибрилляции предсердий, а длительное применение может уменьшить частоту возникновения фибрилляции предсердий у пациентов с гипертонией, гипертрофией желудочков или сердечной недостаточностью (первичная профилактика); у пациентов с существующей фибрилляцией предсердий после возобновления ритма сочетание применения с антиаритмическими препаратами может уменьшить частоту рецидивов фибрилляции предсердий ( вторичная профилактика). 3, Магнитно-навигационная система CARTO: является эпохальным прорывом в области катетерных вмешательств. Магнитно-навигационный абляционный катетер может легко и точно достигать целевой точки в полости сердца под действием магнитопровода, что еще больше повышает успешность радиочастотной абляции при фибрилляции предсердий и в то же время сокращает хирургические осложнения и время интраоперационного рентгеновского облучения для пациентов и операторов. Кроме того, система CARTO теперь способна интегрироваться с изображениями МРТ сердца и ротационной КТ в режиме реального времени, что делает катетерную абляцию более интуитивной, безопасной и эффективной. В то же время новая технология абляции с помощью инфузии холодного солевого раствора и новый тип катетера для абляции при МА позволяют значительно повысить эффект абляции и сократить время процедуры. В заключение следует отметить, что с применением новых технологий и методов расширяются показания к катетерной абляции при всех видах фибрилляции предсердий, и она станет рутинным методом лечения для устранения фибрилляции предсердий.