Атеросклеротическая окклюзионная болезнь, приводящая к поражению бедренной N и инфрапоплитеальных артерий, является распространенным и широко распространенным состоянием в сосудистой хирургии и клинически также называется артериопатией дистальнее паховой связки. Она может привести к перемежающейся хромоте и тяжелой ишемии конечностей (обычно III и IV класс по Фонтэйну, 4-6 класс по Резерфорду) в нижних конечностях. По сравнению с окклюзионными поражениями главной подвздошной артерии, поражения артерий дистальнее паховой связки отличаются тонким диаметром артерий, анатомическим наличием трансартикулярных участков, низким давлением, плохим оттоком, мультисегментарным характером с обширным многососудистым поражением. Чэн Вэй, отделение сосудистой хирургии, Пекинская больница «Аньжэнь» Для пациентов с перемежающейся хромотой стеноз или окклюзия поверхностной бедренной артерии является наиболее частой причиной перемежающейся хромоты. Глубокая бедренная артерия и N-образная артерия в большинстве случаев имеют богатое коллатеральное кровообращение, и изолированная окклюзия поверхностной бедренной артерии редко вызывает дальнейшую ишемию. Частота тяжелого клинического ухудшения (20%) и ампутации (5%) в течение 3-5 лет относительно низка, поэтому основной целью интервенционного лечения является улучшение качества жизни. Случаи тяжелой ишемии конечностей чаще наблюдаются при поражении подколенных артерий и обусловлены обширным поражением сосудов и отсутствием коллатерального кровообращения за пределами этих поражений. Прогноз при тяжелой ишемии конечностей гораздо хуже, чем при перемежающейся хромоте: частота ампутаций в течение 1 года составляет 25%, а еще 25% пациентов умирают от сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому поражение паховой связки до дистальных артерий является сложным моментом в лечении сосудистой хирургии. Лечение】 1. Курение, как известно, является хроническим раздражителем для атеросклероза и имеет риск увеличения заболеваемости периферическими сосудистыми заболеваниями как у мужчин, так и у женщин. Тяжесть заболевания артериальной непроходимости прямо пропорциональна количеству выкуренных сигарет. Поэтому отказ от курения необходим для замедления прогрессирования заболевания и улучшения показателей проходимости после реконструкции артерий. 2. Функциональные упражнения Лучшим начальным лечением перемежающейся хромоты является плановая тренировка с помощью физических упражнений. Преимущества этой терапии выходят за рамки облегчения симптомов хромоты. Регулярные аэробные тренировки могут снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний за счет улучшения чувствительности к инсулину, снижения артериального давления и уровня холестерина. Велосипед или ходьба — наиболее эффективная форма упражнений при хромоте, а тренировки с сопротивлением могут быть эффективны у пациентов с сопутствующими другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, но только как дополнение к ходьбе, а не как замена. От 30 до 45 минут 3-4 раза в неделю, не менее 12 недель на одну тренировку. На каждой тренировке пациента следует поощрять к тому, чтобы он продолжал заниматься до тех пор, пока боль не станет невыносимой, затем сделать небольшой перерыв, чтобы боль ослабла, а затем продолжить повторение тренировки. Цикл должен продолжаться с каждым сеансом тренировки, и по мере увеличения интервала безболевой ходьбы интенсивность тренировки также должна постепенно увеличиваться, повышая уклон и/или скорость велотренажера для увеличения тренировочной нагрузки и обеспечения адекватной стимуляции боли во время тренировки. По мере увеличения способности ходить могут появиться некоторые кардиологические признаки и симптомы (например, аритмия, стенокардия, депрессия сегмента ST), которые должны быть повторно оценены врачом. (1) У пациентов с тяжелой ишемией конечностей частота сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и аритмии, выше, чем у пациентов с хромотой, и, соответственно, выше 5-летняя смертность. Поэтому диагностика и лечение сопутствующих заболеваний особенно важны. (2) Антитромбоцитарная терапия Антитромбоцитарная терапия не улучшает симптомы ишемии нижних конечностей, но имеет определенное значение для замедления прогрессирования атеросклеротических поражений и улучшения показателей проходимости после реваскуляризации артерий нижних конечностей; аспирин в дозе 75-325 мг/день также значительно снижает риск инфаркта и инсульта. Клопидогрел является альтернативой аспирину. У пациентов с очень высоким риском комбинация аспирина и клопидогреля может быть эффективной, но необходимо оценить риск кровотечения. (3) Лекарственная терапия для улучшения ишемических симптомов в нижних конечностях Только 2 препарата (гексокетоцин и цилостазол) одобрены FDA в качестве лечения перемежающейся хромоты. Другие препараты включают: нафурамат (антагонист 5-гидрокситриптамина), левоканидин (повышает утилизацию субстратов для производства энергии на молекулярном уровне метаболизма скелетных мышц), ингибиторы HMG-CoA-редуктазы (статины, которые не только снижают риск смерти от инсульта и инфаркта миокарда, но и способны удлинять дистанцию хромоты) и простагландины. Антикоагуляция низкомолекулярным гепарином при острой критической ишемии конечностей действительно клинически эффективна, но для подтверждения этого не хватает объемных клинических данных. 4. Хирургическое лечение включает в себя различные виды артериального шунтирования и ампутацию. Артериальное шунтирование требует хорошего артериального притока и оттока. В качестве сосудов для трансплантата могут использоваться искусственные сосуды из ПТФЭ с опорными кольцами и аутологичная подкожная вена. Шунтирование бедренно-бедренной артерии (выше колена) может быть выполнено с использованием искусственных сосудов; шунтирование ниже колена в основном выполняется с использованием аутологичной подкожной вены. Шунтирование подкожной вены in situ больше подходит для реконструкции дистального отдела N-артерии и большеберцовой артерии, что требует использования клапанного ножа для полного разрушения клапана подкожной вены. Дистальный конец может быть анастомозирован с лодыжечной или дорсально-педальной артерией. Традиционные хирургические процедуры являются более инвазивными и имеют больше осложнений. Долгосрочный показатель проходимости плохой. 5.Интралюминальная терапия Показатели проходимости при использовании только баллонной дилатации при поражениях длинного сегмента хуже, чем при хирургическом вмешательстве, но показатели сохранения конечности и долгосрочной проходимости после имплантации стента равны или даже лучше, чем при хирургическом вмешательстве; кроме того, преимущество эндолюминальной терапии в том, что она малоинвазивна и может проводиться многократно для лечения рестеноза; интралюминальная терапия может также восстанавливать артерии дуги. Поэтому эндолюминальная терапия все чаще становится методом выбора при лечении заболеваний нижней периферической паховой артерии. С использованием новых устройств, таких как длинные баллонные катетеры малого диаметра, минимально инвазивные системы удаления бляшек, тупые микродиссекционные катетеры и системы эндолюминальных возвратных катетеров, в клинической практике широко применяются новые методики, такие как ретроградное пункционное открытие дистальных артерий. Это значительно улучшило частоту открытия, частоту сохранения конечности и частоту ближней и отдаленной проходимости пораженных артерий. Однако долгосрочные показатели проходимости при эндолюминальном лечении все еще неудовлетворительны. Баллоны и стенты с лекарственным покрытием и биорезорбируемые стенты постепенно используются в клинической практике, и ожидается, что они значительно улучшат показатели долгосрочной проходимости.