Ускоренная реабилитационная хирургия (ERAS) предусматривает ряд мер периоперационного управления, основанных на доказательной медицинской базе, для снижения физического и психологического травматического стресса хирургических больных и достижения быстрого восстановления. Это новая концепция и способ лечения и реабилитации в медицине XXI века, и преимущества ERAS выражаются в следующем: (1) повышение эффективности лечения; (2) снижение послеоперационных осложнений; (3) ускорение восстановления пациентов; (4) сокращение сроков пребывания в стационаре; (5) снижение медицинских расходов; (6) снижение нагрузки на общество и семью. В клинической практике ERAS в настоящее время наиболее успешно применяется в колоректальной хирургии. В настоящее время по результатам клинических исследований и экспертного опыта в сочетании с имеющейся в литературе программой ERAS для колоректальной хирургии сформирован Китайский экспертный консенсус по применению ускоренной реабилитационной хирургии для колоректальной хирургии (издание 2015 года). 1, Предоперационная оценка, пропаганда и обучение Предоперационная оценка хирургического риска и толерантности пациентов, а также усиление пропаганды и обучения будут способствовать послеоперационному восстановлению. Сосредоточившись на процессе лечения и плане хирургического вмешательства, пациенты смогут легко сотрудничать с планом послеоперационной реабилитации и ранней выписки, особенно если пациенты поймут, какую важную роль они играют в этом плане, включая раннее кормление и раннее вставание с постели после операции. 2. предоперационная подготовка кишечника Рутинная предоперационная подготовка кишечника является стрессовым стимулом для пациентов и может привести к обезвоживанию и электролитному дисбалансу, особенно у пожилых пациентов. Результаты метаанализов показали, что подготовка кишечника не приносит пользы пациентам, перенесшим колоректальную операцию, а также может повысить риск возникновения послеоперационного кишечного анастомотического свища [14]. Поэтому рутинная предоперационная подготовка кишечника не рекомендуется пациентам, подвергающимся колоректальным операциям, а предоперационная подготовка кишечника подходит для пациентов, нуждающихся в интраоперационной колоноскопии или страдающих тяжелыми запорами. 3, предоперационное голодание и питье Не существует доказательств в пользу традиционного проведения колоректальных операций перед длительным голоданием во избежание рефлюкс-аспирации. В настоящее время многие национальные общества анестезиологов рекомендуют лицам, не страдающим дискинезией желудочно-кишечного тракта, разрешать твердую пищу до 6 ч анестезии, а прозрачную жидкую пищу — до 2 ч. Питье 800 мл за 12 ч до операции и 400 мл прозрачного углеводного напитка за 2-3 ч до операции может уменьшить симптомы жажды, голода и раздражительности у пациентов перед операцией, а также значительно снизить частоту возникновения послеоперационной инсулинорезистентности; позволить пациентам находиться в более подходящем метаболическом состоянии, что снижает возникновение послеоперационной гипергликемии и осложнений. Препараты для предоперационной анестезии За исключением особых пациентов, рутинная предоперационная анестезия (седативные и антихолинергические препараты) не рекомендуется. Для нервных пациентов при установке эпидурального катетера могут быть полезны анксиолитики короткого действия. Профилактическое применение антибиотиков Профилактическое применение антибиотиков при операциях на толстой кишке способствует снижению инфекции, однако следует учитывать, что: (1) профилактика должна включать как аэробные, так и анаэробные бактерии; (2) применение за 30 мин до разреза кожи; (3) однократная доза профилактики так же эффективна, как и многодозовая, а если операция длится более 3 ч, то дозу можно повторить один раз в течение операции. 6.Режим анестезии Может быть использована общая анестезия, эпидуральная блокада, общая анестезия в сочетании с эпидуральной блокадой и другие режимы анестезии. Среднегрудная эпидуральная блокада способствует подавлению стрессовой реакции, уменьшению паралича кишечника, быстрому послеоперационному пробуждению, хорошей послеоперационной анальгезии и восстановлению функции кишечника. Ректальная хирургия способствует применению малоинвазивных методик, таких как лапароскопия и роботизированная хирургическая система. Результаты, полученные при применении ERAS в открытой колоректальной хирургии, также лучше, и их нельзя игнорировать. 8, Установка гастро-назальной трубки При колоректальной хирургии не следует рутинно устанавливать назогастральную трубку, что может снизить частоту послеоперационной лихорадки, ателектаза легких и пневмонии. Если во время интубации трахеи в желудок попадает газ, для его удаления может быть установлен желудочный зонд, но его следует удалить до того, как пациент очнется от наркоза. Поэтому рутинное использование назогастрального зонда для послеоперационной декомпрессии не рекомендуется. При введении жидкостей через назогастральный зонд существует риск рефлюкса и аспирации. Отечественный и зарубежный опыт показывает, что введение пищевых волокон на основе пектина может уменьшить эти негативные последствия. Избегайте интраоперационной гипотермии. Избегание интраоперационной гипотермии может уменьшить влияние на нейроэндокринный метаболизм и механизм свертывания крови. Рекомендуется регулярно контролировать температуру тела и принимать необходимые теплоизоляционные меры, такие как укрывание термоодеялами, жидкостное и газовое согревание. 10. Периоперационная жидкостная терапия Результаты последних исследований показывают, что снижение интраоперационного и послеоперационного объема вводимой жидкости и натрия способствует уменьшению частоты послеоперационных осложнений у пациентов, ускорению восстановления функции желудочно-кишечного тракта и сокращению продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре [9-10]. Стратегия интраоперационной ограничительной объемной терапии, основанная на целевой ориентации, является оптимальным методом снижения периоперационной перегрузки жидкостью и сердечно-легочной перегрузки. Использование эпидуральной анестезии может вызывать вазодилатацию, что приводит к относительному дефициту внутрисосудистого объема и гипотензии. Поэтому лечение гипотензии, вызванной вазодилатацией, заключается в использовании вазоконстрикторов, а не в массивной инфузии жидкости. У пациентов с высоким риском интраоперационный мониторинг с использованием чреспищеводного ультразвукового допплеровского исследования может помочь титровать потребность в жидкости. 11, Дренаж брюшной полости Установка дренажа в брюшную полость из-за болевого фактора будет препятствовать скорейшему вставанию пациента с постели. Использование абдоминального дренажа после анастомоза толстой кишки не снижает частоту и тяжесть анастомотических свищей и других осложнений. Поэтому рутинная установка абдоминального дренажа при колэктомии не рекомендуется. Установка уретрального дренажа Установка мочевого катетера также влияет на активность пациента в раннем послеоперационном периоде. У пациентов, перенесших резекцию толстой кишки с применением эпидуральной аналгезии, риск удержания мочи после 24 ч использования катетера невелик. Поэтому рекомендуется рассматривать вопрос об удалении мочевого катетера после 24 ч использования катетера при эпидуральной аналгезии в грудном сегменте. Напротив, при трансабдоминальной низкой передней резекции прямой кишки катетер устанавливается на срок около 2д. 13. Лечение послеоперационной тошноты и рвоты Для того чтобы иметь возможность раннего перорального питания, необходимо эффективно бороться с симптомами послеоперационной тошноты и рвоты. Препараты, которые могут вызвать рвоту, такие как неостигмин и опиоиды, следует избегать в пользу других препаратов с меньшим количеством побочных эффектов. У пациентов с риском развития рвоты следует профилактически использовать такие противорвотные препараты, как ондансетрон и дексаметазон. При возникновении у пациента тошноты и рвоты перечисленные препараты можно использовать в комбинации. Профилактика паралича кишечника и стимулирование моторики ЖКТ Необходимо уделять внимание профилактике и лечению послеоперационного паралича кишечника, включая использование эпидуральной аналгезии, отказ от применения опиоидных анальгетиков или снижение их дозы, отказ от избыточного приема жидкости и раннее возобновление приема пищи через рот. Пероральные слабительные средства, такие как лактулоза, следует принимать с ночи перед операцией и в раннем послеоперационном периоде. Послеоперационная анальгезия Послеоперационная анальгезия является основным содержанием ERAS. Адекватная послеоперационная аналгезия может уменьшить стресс и облегчить восстановление пациента. Послеоперационная аналгезия ERAS поддерживает мультимодальную программу обезболивания. Важным принципом обезболивания является то, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основными препаратами для послеоперационной анальгезии, а применение опиоидов максимально сокращено, чтобы уменьшить опиоид-индуцированные осложнения, такие как паралич кишечника и т.д., и способствовать скорейшему выздоровлению пациентов. Взаимодополняющие друг друга препараты оказывают защитное действие на организм. Предоперационное применение НПВС для профилактики анальгезии может улучшить послеоперационный анальгетический эффект и ускорить выздоровление пациентов. При сравнении раннего энтерального питания или пероральной диеты с послеоперационным голоданием после операций на желудочно-кишечном тракте нет доказательств пользы послеоперационного голодания. Раннее энтеральное питание может снизить частоту послеоперационной инфекции и сократить время пребывания в стационаре после операции, энтеральное питание в проксимальном анастомозе не увеличивает риск возникновения энтероанастомотической фистулы. Однако раннее энтеральное питание может увеличить частоту рвоты у пациентов. В отсутствие мультимодальной противоспаечной терапии раннее энтеральное питание может привести к усилению кишечной дистензии, нарушению подвижности пациента в ранние сроки и ухудшению функции легких. Поэтому необходимо усилить комплексное лечение послеоперационного паралича кишечника, что облегчает проведение раннего послеоперационного питания. При традиционном лечении пероральное адъювантное питание часто начинают только через 4-5 дней после операции, в то время как в программе ERAS пероральное питание начинают как до операции, так и через 4 ч после нее. Результаты одного из исследований показали, что при комбинированном использовании предоперационных пероральных углеводов, эпидуральной аналгезии и раннего энтерального питания они могут способствовать поддержанию азотистого баланса у пациентов и снижению частоты послеоперационной гипергликемии [5]. Необходимо подчеркнуть важность мультимодальной терапии для поддержания хирургического нутритивного статуса, поэтому пациентам следует рекомендовать принимать пищу перорально в течение 4 ч после операции, постепенно увеличивая объем потребляемой пищи в зависимости от переносимости желудочно-кишечного тракта. Пациенты с недостаточным питанием должны продолжать принимать пероральные адъювантные питательные вещества после возвращения домой. 17, постельный режим в раннем послеоперационном периоде Длительный постельный режим не только усиливает инсулинорезистентность и мышечную потерю, но и снижает мышечную силу, ухудшает функцию легких и оксигенацию тканей, а также повышает риск венозного тромбоза нижних конечностей. Послеоперационная анальгезия может быть хорошо выполнена с помощью портативного насоса для торакальной сегментарной эпидуральной анальгезии или при плановом использовании НПВС, что важно для обеспечения ранней активности пациента. Планирование и реализация уровня активности пациента осуществляется ежедневно в соответствии с поставленной перед ним задачей, для чего заводится дневник активности. Цель — вставать с постели в первый день после операции на 1~2 ч, а затем вставать с постели на 4~6 ч в день до момента выписки. Критерии выписки Возобновление приема твердой пищи без внутривенной регидратации; пероральные анальгетики могут обеспечить хорошее обезболивание; свободное перемещение в ванную комнату. Пациенты должны выписываться, если они соответствуют всем вышеперечисленным требованиям и готовы к выписке. Установленные показания к выписке должны быть полностью соблюдены. 19, наблюдение и оценка результатов Вся хорошая хирургическая практика опирается на хороший мониторинг и обобщение клинических результатов, что не только способствует контролю осложнений, заболеваемости и смертности, но и помогает обеспечить обратную связь по программе исследования и обобщить информацию для улучшения и обучения. Результаты одного из исследований показали, что частота реадмиссии пациентов, прошедших программу ERAS, составляет примерно от 10% до 20% при сокращении длительности пребывания в стационаре до 2-3 дней, а риск развития анастомотического свища после выписки сохраняется у очень небольшого числа пациентов [15]. Поэтому необходимо усилить наблюдение за пациентами и установить четкий «зеленый канал» для реадмиссии. В течение 24-48 ч после выписки необходимо проводить телефонное наблюдение и консультирование, а через 7-10 дней после операции — амбулаторные визиты, такие как дебридмент раны, обсуждение результатов патологии и планирование дальнейшей противоопухолевой терапии. В целом клиническое наблюдение за больными ERAS должно продолжаться как минимум до 30-го дня после операции.