В последние годы в связи с постоянным повышением уровня жизни населения и изменением структуры питания растет число людей, страдающих ожирением и гиперлипидемией, постепенно увеличивается и число случаев острого панкреатита, вызванного гиперлипидемией. Гиперлипидемия (ГЛ) является одной из причин развития острого панкреатита (ОП), а возникающий при этом панкреатит называют «гиперлипидемическим острым панкреатитом» (ГЛОП). Гиперлипидемический острый панкреатит (ОПП) тесно связан с уровнем триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови, но в меньшей степени — с уровнем холестерина в сыворотке крови. Среди причин ОПП гиперлипидемия составляет 1,3-3,8%, а у 12-38% пациентов с ОПП отмечается повышение уровня ТГ в крови. Таким образом, ГЛ является как причиной АП, так и распространенным осложнением метаболических нарушений АП, и эти два заболевания часто образуют порочный круг. Клинические особенности этого вида панкреатита отличаются от наиболее распространенных билиарного панкреатита и алкогольного панкреатита, что иногда очень легко приводит к ошибочному диагнозу. Автор, используя клинический опыт и ссылки на отечественную и зарубежную литературу по этиологии и патогенезу, клиническим особенностям и диагностике, методам лечения и профилактики, делает краткие комментарии для пользы читателей.1. Этиология и патогенез ГЛ, связанного с ГЛ, в основном подразделяется на пять типов, связанных с ГЛ — I, IV, V. Первичный ГЛ обычно встречается при семейном панкреатите, который является наиболее распространенной формой панкреатита в семье. Первичный ГЛ обычно ассоциируется с семейным дефицитом липопротеиназ (ЛПЛ) и семейным дефицитом апо-cII. Основными причинами вторичного ГЛ являются алкоголизм, сахарный диабет, ожирение, гемофагоцитарный синдром, диета с высоким содержанием жиров, прием лекарственных препаратов, таких как триамцинолона ацетонид, диуретики, беременность. Патогенез ГЛ сложен, и ГЛ вызывает ГЛ в основном за счет влияния на секрецию панкреатической жидкости, нарушения микроциркуляции поджелудочной железы и повреждения фолликулярных клеток поджелудочной железы: (1) ГЛ может привести панкреатическую кровь в гиперкоагуляционное состояние, что способствует тромбообразованию; вместе с липидами сыворотки крови агрегация липидных частиц сыворотки крови блокирует микрососуды поджелудочной железы, вызывая тем самым нарушение микроциркуляции в поджелудочной железе. (2) ГЛ активирует тромбоциты, высвобождая большое количество тромбоксана А2 (TXA2), обладающего сильным сосудосуживающим действием, и одновременно повреждает эндотелиальные клетки сосудов поджелудочной железы, в результате чего снижается секреция простациклина (PGI2), обладающего сильным сосудорасширяющим действием, что приводит к дисбалансу TXA2/PGI2 и усугубляет нарушение микроциркуляции поджелудочной железы. (3) Избыток частиц целекоксиба эмболизируется в микрососудах поджелудочной железы или ее паренхиме с образованием желтых опухолей, что приводит к нарушению микроциркуляции в поджелудочной железе. (4) При ГЛ высокая концентрация ТГ в поджелудочной железе и перипанкреасе гидролизовалась панкреатической липазой с локальным образованием большого количества свободных жирных кислот (СЖК), которые вызывали ацидоз, активировали трипсиноген и усугубляли панкреатическое аутопереваривание. (5) СЖК оказывают прямое цитотоксическое действие на альвеолярные клетки поджелудочной железы и эндотелиальные клетки капилляров, а усиливая токсическое действие цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, вызывают повреждение биопленки и повышение ее проницаемости, что приводит к отеку и деформации митохондрий, усугубляет стойкую ишемию и некроз поджелудочной железы. 2. Клинические особенности и диагностика ХАП ХАП сходен с клиническими проявлениями панкреатита, вызванного другими триггерами, и проявляется в основном стойкой эпигастральной болью. По клиническим проявлениям ХАП сходен с панкреатитом, вызванным другими триггерами, и проявляется в основном стойкой эпигастральной болью, которая может отдавать в поясницу, дистензией живота, тошнотой, рвотой и т.д. Однако есть и отличия. Однако различия все же есть. Пациенты с гиперлипидемическим панкреатитом могут иметь в анамнезе алкоголизм, ожирение, беременность, сахарный диабет, а у небольшого процента пациентов — семейный или личный анамнез гипертриглицеридемии. Гиперлипидемический панкреатит имеет быстрое начало, у пациентов с ГЛ клинические симптомы слабо выражены, проявляются в виде преходящего повышения уровня амилазы, осложнений мало, в большинстве случаев АП протекает в легкой форме, но имеется тенденция к рецидивам. АП с ГЛ у пациентов имеет более тяжелые клинические симптомы, часто сопровождается серьезными метаболическими нарушениями в организме (такими как резкое повышение глюкозы крови, синдром мультиорганной недостаточности и др.), много осложнений, плохой прогноз. При резком повышении уровня ТГ в крови у больных ХАП возникают сильные боли в животе, провоцирующие фульминантную АГ или даже смерть; при сочетании ХАП с абсцессом поджелудочной железы, жировой болезнью печени частота развития липопротеинемии низкой плотности также соответственно выше. При ХАП существует своеобразный плазменный ингибитор активности амилазы крови нелипидный ингибирующий фактор, который может поступать в мочу через почки и подавлять активность амилазы мочи. Поэтому у пациентов с ХАП активность амилазы крови и мочи часто бывает незначительно повышена. Заболевание следует строго подозревать при наличии сильных болей в животе во время беременности, когда другие этиологии исключены. У пациентов с клиническими подозрениями на ХАП, но отсутствием или незначительным повышением уровня амилазы крови и мочи, для диагностики поджелудочной железы и перипанкреаса можно использовать УЗИ, КТ или МРТ, особенно динамическую расширенную КТ, которая имеет большую референсную ценность для поджелудочной железы с некрозом или без него. Диагностика ХАП в основном основывается на сочетании типичных клинических проявлений и определения уровня ТГ крови, после установления панкреатита ТГ>11,3 ммоль/л или ТГ5,5 ммоль/л будет наиболее частой причиной панкреонекроза, а ТГ5,5 ммоль/л — наиболее частой причиной панкреонекроза. После установления панкреатита, если ТГ>11,3 ммоль/л или ТГ5,65~11,3 ммоль/л и в сыворотке крови есть целиакия, и исключены другие причины панкреатита, можно поставить диагноз гиперлипидемического панкреатита (ГЛП), если липиды крови превышают диапазон референсных значений, но в сыворотке крови нет целиакии, можно говорить только о сопутствующем гиперлипидемическом панкреатите или панкреатите напряжения, вызванном транзиторным повышением липидов крови.3. Лечение ГЛП и профилактика ГЛП ХАП обладает общими характеристиками АП, но имеет и свои особенности. Несмотря на отсутствие единого и эффективного плана лечения ХПН, на основе стандартизованного лечения АП ключевым моментом в лечении ХПН является быстрое устранение первичных и вторичных факторов, вызывающих ГЛ, и снижение уровня ТГ в крови. При снижении уровня ТГ до уровня ниже 5,65 ммоль/л можно предотвратить дальнейшее развитие ХАП.3.1 Традиционное лечение панкреатита: традиционное лечение включает голодание, декомпрессию желудочно-кишечного тракта, нутритивную поддержку, подавление экзокринной секреции поджелудочной железы, подавление активности панкреатических ферментов, профилактическое применение антибиотиков и поддержание водно-электролитно-кислотно-основного баланса. Следует отметить, что противопоказанием к парентеральной нутритивной поддержке у таких больных следует считать применение жировых эмульсий, особенно при уровне ТГ>4,5 ммоль/л, что приведет к увеличению количества липидов в крови и усугублению состояния. В настоящее время существует стандарт применения жировой эмульсии, а именно: можно использовать ТГ1,7~3,4 ммоль/л, 3,5~4,5 ммоль/л используется с осторожностью, а в процессе применения необходимо регулярно определять уровень липидов крови in vivo. У пациентов с тяжелой формой ХПН время голодания длительное, общее состояние пациентов в поздней стадии тяжелое, поэтому энтеральное питание невозможно, при значении ТГ в крови 1,7~3,4 ммоль/л, при условии строгого контроля липидов крови, можно вводить коротко- и среднецепочечные жировые эмульсии ≤750 мл в течение 24 ч, а длинноцепочечные жировые эмульсии ≤250 мл в течение 24 ч, а через 12 ч после введения жировых эмульсий, если значение ТГ в крови >5,65 ммоль/л, их следует использовать немедленно. Если значение ТГ крови >5,65 ммоль/л через 12 ч после введения жировых эмульсий, их следует немедленно прекратить. Во время применения жировой эмульсии следует регулярно проводить тест на контурирование жира, а при положительном результате — своевременно прекратить ее применение.3.2 Применение липидоснижающих препаратов: липидоснижающие препараты можно вводить через назальный питательный зонд или зонд для энтерального питания. Липидопонижающие препараты могут эффективно снизить уровень ТГ в крови на 20%-60%. При первичной ГПН предпочтительным классом липидопонижающих препаратов является бетель, например фенофибрат, гемфиброзил, бензафибрат и др. Механизм снижения уровня липидов заключается в усилении активности ферментов липопротеинов, способствующей гидролизу ТГ. По некоторым данным, бета-липидопонижающие препараты могут одновременно снижать уровень ТГ на 50% и повышать уровень холестерина ЛПВП на 20%. Jain et al. показали, что длительное применение фенофибрата позволяет поддерживать нормальный уровень ТГ в сыворотке крови и эффективно предотвращать рецидивы панкреатита. Ниацин оказывает значительное влияние на повышение уровня ЛПВП и может снижать уровень ТГ в сыворотке крови на 30%-50% за счет ингибирования синтеза липопротеинов очень низкой плотности, поэтому его эффективность в снижении уровня ТГ ниже, чем у фибратов. Статины не являются предпочтительными из-за их выраженного влияния на гиперлипидемию, при которой преобладает повышенный уровень холестерина. Поскольку пероральные липидоснижающие препараты имеют медленное начало действия, в начале заболевания у пациентов часто наблюдается вздутие живота, и им не следует принимать пищу, поэтому они рекомендуются в основном для профилактического применения.3.3 Очистка крови: Очистка крови, включая плазмообмен и гемофильтрацию, может быть рассмотрена для пациентов с тяжелой формой ГПОД. Плазмообмен (ПО) подразумевает поэтапный забор крови пациента, удаление плазмы для исключения содержащихся в ней ТГ и избыточных воспалительных цитокинов, переливание других компонентов крови обратно пациенту и повторное введение свежезамороженной плазмы и альбумина. Kyriakidis et al. провели плазмаферез пяти пациентам с ГПОД и обнаружили, что он эффективно снижает уровень липидов и улучшает симптомы. За исключением одного случая, когда пациент перенес операцию, никто из них не умер от заболевания, и ни у одного из них не было рецидива в течение 4-28 месяцев наблюдения. Поскольку для проведения ФЭ требуется большое количество плазмы и специальное дорогостоящее оборудование, в настоящее время ее трудно проводить повсеместно. Время проведения ФЭ является ключом к успеху лечения, и ее следует проводить как можно раньше после начала заболевания, в основном рекомендуется проводить ее в течение 48-72 ч. Гемофильтрация (ГФ) заключается в использовании адсорбционного эффекта фильтрующей мембраны для удаления липидов крови, замена фильтра производится каждые 1-2 дня, в целом 4-5 раз позволяет снизить уровень ТГ в крови до 2,3-6,8 ммоль/л, эффективно уменьшить симптомы боли в животе. Лучшее время для проведения ГФ — 72 ч от начала заболевания, чем раньше, тем очевиднее эффект. В этот период следует полностью исключить прием любых жировых эмульсий, чтобы избежать дальнейшего повышения уровня ТГ.3.4 Применение гепарина и инсулина: липопротеинлиаза (ЛПЛ) является ключевым ферментом в эндогенном и экзогенном жировом обмене и играет важную роль в клиренсе липидов крови. Непрерывное внутривенное введение гепарина (или подкожное введение низкомолекулярного гепарина) и инсулина (контроль уровня глюкозы крови ниже 11,1 ммоль/л) позволяет активировать ЛПЛ, ускорить деградацию цельных частиц, значительно снизить значение ТГ крови, улучшить микроциркуляцию поджелудочной железы и предотвратить активацию нейтрофилов, что является эффективным средством лечения ХАП.Berger et al. провели исследование пяти случаев тяжелых больных ХАП с помощью непрерывного внутривенного введения низкомолекулярного гепарина и Berger et al. непрерывно вводили низкомолекулярный гепарин и инсулин в вены 5 пациентов с тяжелой ГПН, и у всех пациентов уровень ТГ в крови снизился до менее 2,8 ммоль/л, ни один из пациентов не пострадал от осложнений и не умер.3.5 Традиционная китайская медицина: китайская медицина рассматривает ГПН как состояние твердого жара или теплового узла, при этом внутренние органы блокируются, а селезенка и желудок находятся в твердом жаре. Поэтому атака Tongli, очищение от жара и удаление токсинов, активизация кровообращения и устранение застоя крови являются основными принципами лечения этого заболевания. Для поддержания эффективного объема крови, предотвращения шока, уменьшения воспалительной реакции обычно используются благотворно влияющие на ци и сохраняющие ян инъекции пульса шэн, астрагала и т.д., с низкомолекулярной декстрозой или кортикостероидными препаратами. Для снятия паралича кишечника, усиления перистальтики кишечника и контроля транслокации кишечных бактерий, обычно используется метод постукивания Tongli, формула большого Chengqi Tang, Huanglian детоксикации Tang плюс вычитания, горечавка диареи и печени Tang плюс вычитания, может также использоваться piNi весь живот внешний или сырой ревень желудочный гаваж, и т.д., чтобы помочь в поглощении асцита, дефекации и эвакуации кишечника, уменьшить внутрибрюшное давление, и улучшить симптомы.3.6 Оперативные процедуры: хирургические вмешательства следует избегать в период острой реакции, но если сочетание брюшной полости желудочной перегородки синдром синдрома, если внутрибрюшное давление не снимается краткосрочным консервативным лечением, то необходимо выполнить открытую декомпрессию и дренирование брюшной полости. Что касается сроков оперативного вмешательства, то, по современным представлениям, панкреонекроз с инфекцией является абсолютным показанием к операции, а основной целью хирургического вмешательства является удаление некротических тканей, промывание и дренирование брюшной полости для остановки прогрессирования заболевания. Для пациентов без инфекции вокруг поджелудочной железы, но с большим количеством жидкости в брюшной полости можно использовать дренаж и орошение брюшной полости, что позволяет вывести из организма брюшной экссудат, богатый панкреатическими ферментами и различными вредными веществами, разбавить концентрацию ферментативной токсичности брюшного экссудата и уменьшить местные и системные повреждения, вызванные им.4. Профилактика ГПОД4.1 Общая профилактика: контроль диеты, прием липидоснижающих препаратов для снижения уровня липидов, а тучным людям следует увеличить физические нагрузки и снизить вес. Увеличить физические нагрузки и снизить массу тела. Ожирение является независимым фактором риска развития АП и важным показателем прогноза АП, имеющим сильную корреляцию с HL.4.2 Профилактика для отдельных групп: беременные женщины должны контролировать уровень липидов и липопротеинов крови в течение всего периода беременности, а при выявлении повышенных липидов крови следует контролировать уровень липидов крови с помощью диеты и не принимать липидопонижающие препараты. Те, кто принимает препараты, способные вызвать повышение уровня липидов, должны контролировать уровень ТГ в крови. Glueck et al. считают, что тем, кто применяет эстрогены или триамцинолон, следует прекратить прием препаратов при уровне ТГ в крови >7,90 ммоль/л, а при уровне ТГ >3,39 ммоль/л прием препаратов является относительным противопоказанием. Другие препараты, такие как диуретики, β-блокаторы и т.д., при возникновении отклонений в процессе применения можно сначала отрегулировать диету, а при неэффективности препарата прекратить его прием.4.3 Генная терапия: Для лечения высокой ТГемии, вызванной наследственным дефицитом ЛПЛ, некоторые ученые в зарубежных странах предложили применять генную терапию. Этот метод пока находится на стадии исследования. Эксперименты на животных показали, что после введения препарата AAV1-LPLS447X кошкам и грызунам с дефицитом ЛПЛ миофибробласты могут вырабатывать и выделять ЛПЛ с ферментной активностью, что позволяет снизить уровень ТГ в крови на 97% и поддерживать его более 1 года.5 Перспектива: С улучшением условий жизни уровень заболеваемости ГПОД растет с каждым годом. Клиницисты должны придавать ей большое значение, а измерение уровня липидов должно быть включено в перечень рутинных обследований при АГ, чтобы способствовать ранней диагностике и своевременному лечению. Есть основания полагать, что прогноз пациентов с АГП будет улучшен при повышении внимания к АГП со стороны медицинских работников и исследователей и углубленном изучении взаимосвязи между ГЛ и АГ.