Операция по удалению глиомы — одна из самых распространенных процедур в нейрохирургии, но результаты варьируются от одного нейрохирурга к другому. В большинстве случаев хирургическая резекция является начальным и самым важным методом лечения глиомы. Во время операции необходимо не только удалить как можно больше опухоли, но и защитить важные неврологические функции, а в дальнейшем обеспечить основу и поддержку радиотерапии и молекулярно-биологического лечения, поэтому успех или неудача операции напрямую влияет на качество жизни пациента и прогноз. 1. Принцип точного позиционирования опухоли перед операцией Перед операцией необходимо провести комплексную оценку расположения и зоны инфильтрации опухоли на основании данных расширенной МРТ черепа, а также с учетом данных фМРТ и DTI, предварительно оценить смежные отношения опухоли с важными функциональными зонами мозга и путями нервных волокон, а также возможную зону резекции. Принципы выбора соответствующего хирургического подхода должны учитывать, что глиома является злокачественной опухолью и для большинства пациентов после операции неизбежен рецидив опухоли, поэтому во время первой операции лоскут должен быть рассчитан не только на удаление этой опухоли, но и по возможности на необходимость вторичной операции после рецидива опухоли. Важно подчеркнуть, что так называемое «запирающее отверстие» или краниотомия с использованием малого лоскута не подходит для хирургической резекции глиомы. При первой операции лоскут, как правило, должен выходить на 2-3 см за край опухоли, а разрез желательно не располагать на проекции поверхности важных функциональных зон мозга, таких как центральная борозда и прецентральная извилина. При опухолях, прилегающих к передней и задней центральной извилине, лоскут должен быть сконструирован таким образом, чтобы выявить эти функциональные зоны, чтобы их можно было лучше идентифицировать и защитить интраоперационно. В дополнение к традиционным анатомическим знаниям для определения важных функциональных областей коры головного мозга целесообразно также использовать современные методы анестезии и нейрофизиологического мониторинга. Возбуждение или сознательная анестезия является сложной процедурой как для анестезиологов, так и для пациентов, и должна использоваться с осторожностью и в настоящее время подходит только для мониторинга и защиты церебральных языковых зон [4]. Для определения соматических моторных и сенсорных зон лучше всего использовать кортикальные моторные вызванные потенциалы и соматосенсорные вызванные потенциалы [5]. У четырех пациентов этой группы были использованы такие методы мониторинга, и предварительные наблюдения подтвердили, что оба метода мониторинга безопасны и эффективны, но также требуют тесного сотрудничества между анестезиологом и техником-электрофизиологом. Поскольку пациента не нужно будить, не используются только инотропные препараты, что значительно повышает безопасность процедуры, но есть некоторые недостатки в чувствительности, которые могут быть связаны с количеством используемых периферических электродов и подлежат дальнейшему наблюдению и изучению в будущем. Кроме того, интраоперационное использование ультразвука в В-режиме для мониторинга в реальном времени полезно не только для определения местоположения опухоли, но и для оценки степени резекции опухоли, и оно легко в эксплуатации, особенно при опухолях в более глубоких местах. Принцип защиты важных кровеносных сосудов является основой развития опухоли и злокачественной трансформации, поэтому во время операции следует удалять не только опухолевые клетки, но и блокировать кровеносные сосуды, снабжающие опухоль. «Проходящие» сосуды, как правило, должны быть защищены, особенно толстые дренажные вены. При глиомах, расположенных в относительно нефункциональных областях, лучше всего выбрать метод резекции всего блока, особенно при опухолях высокой степени злокачественности с богатым кровотоком. Однако при опухолях, расположенных в функциональных зонах или смежных функциональных зонах, следует использовать интратуморальную резекцию или комбинацию блоковой резекции и блоковой резекции, чтобы избежать или уменьшить повреждение важных нейронов и нервных волокон. 6. принцип адекватного расширения объема резекции опухоли Часть глиомы в основном имеет экспансивный рост, особенно низкосортная глиома. Границы этой части опухоли сходны с границами, полученными при предоперационной МРТ, а объем резекции лучше определить под микроскопом, и эффект от операции также наилучший. При опухолях, расположенных вдали от важных функциональных зон головного мозга, лучше всего выбрать доступ к опухоли через серпулу. Если опухоль ограничена одной или двумя мозговыми извилинами, вся пораженная мозговая извилина может быть удалена неповрежденной вместе с опухолью. При опухолях с преимущественно инфильтративным ростом микроскопически можно увидеть, что опухоль инфильтрирует дистально вдоль волоконных трактов белого вещества или внесосудистых пространств, которые могут быть не полностью визуализированы на предоперационной визуализации. После удаления основного тела этого типа опухоли, дистально инфильтрирующая опухоль также должна быть удалена микроскопически блоками. Под микроскопом текстура и внешний вид этой инфильтрирующей опухоли часто похожи на текстуру и внешний вид основного тела опухоли, которое обычно сероватого цвета и более склонно к кровотечениям, чем нормальная ткань мозга. При опухолях, инвазирующих стенку желудочка, предоперационная МРТ может выявить усиление стенки желудочка и хороидного сплетения. При удалении таких опухолей лучше всего удалять пораженную стенку желудочка и хороидное сплетение вместе. 7. принцип рационального использования наружного дренажа При огромных глиомах, особенно злокачественных, экссудат в хирургической остаточной полости после резекции опухоли имеет большие размеры и очень высокое содержание белка, который не может легко участвовать в нормальной циркуляции спинномозговой жидкости и локально образует плотную полость, что в свою очередь производит очевидный окклюзионный эффект. Если в остаточной полости оставлена наружная дренажная трубка, экссудат может быть своевременно отведен, что снижает как внутричерепное давление, так и использование послеоперационных дегидратирующих препаратов. В случае большой опухоли после хирургической резекции, вследствие значительного коллапса мозговой ткани, после операции вероятно возникновение субдурального или эпидурального скопления жидкости или даже внутричерепной гематомы. По нашему опыту, дренажную трубку следует оставлять на месте в течение 3-5 дней. Хотя глиомы редко метастазируют за пределы черепа, многие опухоли могут распространяться по желудочкам или субарахноидальному пространству со спинномозговой жидкостью, особенно мезенхимальные астроцитомы и глиобластомы [6]. Поэтому важно соблюдать принцип «отсутствие опухоли» на протяжении всей процедуры, желательно использовать отдельные хирургические инструменты и тампоны для удаления опухоли. При опухолях, не вовлекающих желудочки, желудочки не должны вскрываться во время операции, а ирригация физраствором должна проводиться своевременно, чтобы удалить воду и не вылить ее за пределы опухолевого гнезда. При опухолях, вовлекающих желудочки, их лучше не промывать, чтобы не вызвать распространение опухоли по желудочкам. 9. принцип максимального сохранения костного лоскута Репозиционирование костного лоскута является жизненно важным для улучшения качества жизни пациента. Если отсутствует часть черепной кости, пациент не решится участвовать в различных социальных мероприятиях, что негативно скажется на психологии пациента, а пессимистические и негативные эмоции напрямую повлияют на жизнь пациента и даже помешают ему работать. Поэтому, если только в крайнем случае, обычно необходимо попытаться переустановить костный лоскут. 10. принцип восстановления первоначального внешнего вида, насколько это возможно Хирургия нанесет определенный удар по физическому и психическому здоровью пациента, но если первоначальный внешний вид пациента может быть восстановлен и по внешнему виду не будет легко заметить, что пациент перенес операцию, это окажет положительное влияние на психологию пациента и повысит его уверенность в жизни и работе. Поэтому, как хороший нейрохирург, важно сосредоточиться не только на внутричерепных операциях, но и на влиянии операции на внешность пациента, и постараться свести к минимуму влияние операции на внешность пациента.