Глюкокортикоиды (далее — гормоны) широко используются в Китае, но существуют клинические явления неправильного использования. Неправильное использование включает как чрезмерное использование, то есть использование гормонов, когда их не следует использовать, так и недостаточное использование, то есть не использование гормонов, когда их следует использовать, или использование малых доз гормонов, когда следует использовать большие дозы. Как чрезмерное, так и недостаточное использование может нанести вред здоровью пациента.
Использование гормонов в лечении SLE варьируется от врача к врачу. Поэтому необходимо стандартизировать применение гормонов при SLE и попытаться разработать простые, стандартизированные и разумные принципы применения гормонов в зависимости от различных условий, чтобы больше пациентов могли получить пользу.
I. Основные принципы гормональной терапии при СКВ
Основные принципы гормональной терапии при SLE включают в себя
Для индукции ремиссии и длительной поддерживающей терапии начальная доза должна быть адекватной, затем следует медленное снижение дозы и длительное поддержание.
Оценка тяжести и активности SLE и разработка индивидуального плана лечения.
Оценка наличия относительных противопоказаний к применению гормонов и, у пациентов с относительными противопоказаниями, критическая оценка необходимости применения гормонов в соответствии с состоянием.
рекомендующих применение преднизолона или метилпреднизолона у пациентов с печеночной недостаточностью.
Наблюдение за эффективностью и оценка функции органов во время лечения.
Следите за возможными осложнениями во время применения гормонов и своевременно вносите коррективы в схему лечения.
II. Применение гормонов и их дозировка
Использование гормонов включает системное применение (внутривенное и пероральное введение) и местное применение (локальное нанесение на кожу, инъекции в полость сустава, внутриглазные инъекции и т.д.). В зависимости от потребностей состояния, гормоны могут вводиться утром, раз в два дня или в суточных дозах. Гормоны можно разделить на 4 диапазона доз.
Низкая доза: преднизон ≤ 7,5 мг/сут (метилпреднизолон ≤ 6 мг/сут).
Средняя доза: преднизон 7,5-30 мг/день (метилпреднизолон 6-24 мг/день)
Высокая доза: преднизон 30-100 мг/день (метилпреднизолон >24-80 мг/день)
Чем выше доза гормона, тем он эффективнее, но и тем больше побочных эффектов. Поскольку гормоны подобны обоюдоострому мечу, вопрос о том, как минимизировать побочные эффекты гормонов, добиваясь их эффективности, является одним из самых важных для клиницистов.
Применение гормонов в лечении SLE
1. определение степени тяжести СКВ и волчаночного криза
Легкая форма SLE: SLE имеет четкий диагноз и не вовлекает важные органы-мишени (включая почки, систему крови, дыхательную систему, сердечно-сосудистую систему, пищеварительную систему и центральную нервную систему).
Умеренная или тяжелая форма SLE: Это означает вовлечение важных органов и влияние на их функцию.
Поражение почек: гломерулонефрит, острый гломерулонефрит, нефротический синдром.
гематологическое поражение: гемолитическая анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
неврологическое поражение: судороги, нарушение сознания, кома, инсульт, поперечный миелит, мононеврит или полиневрит, психиатрические симптомы, демиелинизирующий синдром
поражение пищеварительной системы: кишечная непроходимость, мезентериальный васкулит, острый панкреатит
поражение дыхательных путей: альвеолярное кровоизлияние, легочная гипертензия, пневмония, интерстициальный фиброз легких
поражение сердечно-сосудистой системы: тампонада перикарда, миокардит и т.д.
Прочие: кожный васкулит, тяжелые повреждения кожи, миозит и т.д.
Определение волчаночного криза: угрожающий жизни острый и тяжелый SLE называется волчаночным кризом, и основные клинические проявления включают в себя
Острый гломерулонефрит.
Тяжелое поражение центральной нервной системы.
Тяжелая гемолитическая анемия.
Тяжелая тромбоцитопеническая пурпура.
Тяжелый дефицит гранулоцитов.
Тяжелое поражение сердца.
Тяжелая волчаночная пневмония или альвеолярное кровоизлияние.
Тяжелый волчаночный гепатит.
Тяжелый васкулит и т.д.
2. лечение легкой формы системной красной волчанки
Для лечения легкой формы SLE гормоны не являются препаратом первого выбора.
В первую очередь применяются нестероидные противовоспалительные препараты и противомалярийные средства, а после неудачного лечения можно рассмотреть возможность применения гормонов.
Кратковременное местное применение гормонов может быть использовано для лечения поражений слизистой оболочки кожи, но использования сильных гормональных средств местного действия на лице следует по возможности избегать, а если и использовать, то не более 1 недели.
3. лечение умеренно активного SLE
Лечение умеренно активного SLE обычно делится на 2 фазы, а именно: индукция ремиссии и поддерживающая терапия. Рекомендуется гормональная терапия в сочетании с иммуносупрессивной.
Терапия индукции ремиссии: дозировка гормона обычно составляет преднизон, принимаемый утром или в разделенных дозах, если это необходимо для контроля острых симптомов, таких как постоянная высокая температура. Обычно требуются сопутствующие иммуносупрессивные препараты.
Поддерживающая терапия: После 4-8 недель индукционной терапии ремиссии гормональный препарат медленно снижают на 10% от первоначальной дозы каждые 2 недели.
Поддерживающая доза: преднизон, если разрешено
Во время процесса снижения, если болезнь нестабильна, первоначальная доза может быть временно сохранена или увеличена, или, при необходимости, сочетаться с иммуносупрессивной терапией.
4. Лечение тяжелой формы СКВ
Лечение SLE особенно индивидуально и требует применения других иммуносупрессивных средств.
Лечение SLE также делится на 2 фазы: индукция ремиссии и поддерживающая терапия.
Имеются иммуносупрессивные средства, такие как циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, микофенолат, циклоспорин и такролимус. Циклофосфамид является одним из препаратов первой линии для лечения тяжелой формы СКВ, особенно у пациентов с тяжелым волчаночным нефритом и васкулитом.
5. лечение волчаночного криза
При волчаночном кризе обычно требуется шоковая терапия высокими дозами метилпреднизолона, чтобы помочь пациентам пережить криз.
Как только состояние контролируется, дозу гормона следует постепенно снижать до достижения минимальной дозы, чтобы избежать серьезных побочных эффектов, связанных с длительным применением большого количества гормонов.
При тяжелой нейропсихиатрической волчанке, включая поперечный миелит, дексаметазон 10 мг/метотрексат 10 мг можно вводить интратекально раз в неделю в течение 3-5 раз, если исключена центральная инфекция.
Шоковая терапия метилпреднизолоном может устранить симптомы только в острой фазе, а последующее лечение должно продолжаться гормонами и в сочетании с другими иммуносупрессивными средствами. Побочные эффекты гормонов должны тщательно наблюдаться до, во время и после ударной гормональной терапии высокими дозами, включая возникновение таких осложнений, как инфекция, желудочно-кишечное кровотечение, сахарный диабет и некроз головки бедренной кости.
6. лечение пациентов во время беременности и грудного вскармливания
Противопоказания к беременности у пациентов с SLE.
Тяжелый рецидив СКВ в течение последних 6 месяцев, например, активный волчаночный нефрит.
Тяжелая преэклампсия или HELLP-синдром, несмотря на лечение.
тяжелая легочная гипертензия
Тяжелое рестриктивное заболевание легких
хроническая почечная недостаточность.
Применение гормонов у пациентов до и во время беременности.
Отсутствие значительного поражения органов до беременности, стабильное состояние в течение 1 года или более, отмена цитотоксических иммунодепрессантов в течение 6 месяцев, гормоны не влияют на беременность при поддержании только преднизоном ≤10 мг/сут.
Во время беременности гормоны следует применять с осторожностью и использовать самую низкую эффективную дозу, предпочтительно преднизон <20 мг/сут. В случае активного заболевания, тяжелого угрожающего жизни состояния требуется немедленное прерывание беременности. Если состояние оценивается и беременность может продолжаться, увеличьте дозу гормонов по мере необходимости. Преднизон, преднизолон и метилпреднизолон рекомендуются, дексаметазон и бетаметазон не рекомендуются. Применение гормонов в третьем триместре беременности может повысить риск расщелины губы и неба у плода, поэтому применение средних и высоких доз гормонов в третьем триместре беременности не рекомендуется. Пациенткам, которые долгое время лечились гормональными препаратами, во время родов следует ввести стрессовую дозу. В случае рецидива заболевания может быть рассмотрена шоковая терапия внутривенным метилпреднизолоном. Во втором триместре можно использовать дексаметазон, чтобы способствовать созреванию легких плода. В период лактации преднизон относительно безопасен в дозе 20-30 мг/сут. и рекомендуется принимать гормоны более чем за 4 ч до кормления грудью. Прием кальция и витамина D до конца периода лактации. Лечение врожденной блокады сердца при фетальном волчаночном синдроме: Наиболее распространенным сердечным проявлением фетального волчаночного синдрома является врожденная блокада сердца, которая имеет высокий уровень заболеваемости и смертности. Трансплацентарное введение фторированных гормонов (дексаметазон и бетаметазон) улучшает выживаемость плодов с врожденной блокадой сердца, но эти препараты также несут повышенный риск внутриутробной задержки роста и преждевременных родов. Профилактика патологической беременности, вызванной антифосфолипидными антителами: Антифосфолипидные антитела присутствуют примерно у 1 из 4-1 из 2 пациентов с SLE, и основной проблемой, с которой сталкиваются беременные пациентки с SLE, подверженные воздействию антифосфолипидных антител, является повышенный риск патологической беременности. Антикоагуляция является основным средством профилактики, а сочетание гормонов и аспирина может снизить риск патологической беременности, однако следует учитывать возникновение материнских осложнений. 7. неблагоприятное воздействие гормонов Гормональная терапия при СКВ имеет длительный курс, поэтому следует позаботиться о защите гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Рекомендуется избегать гормонов длительного и сверхдлительного действия, таких как дексаметазон, которые оказывают большое влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. Длительное применение гормонов в высоких дозах или нерегулярное использование может вызвать и усугубить инфекции, привести к остеопорозу и асептическому некрозу головки бедренной кости, пептическим язвам, нервно-психическим расстройствам, гипертонии, диабету, гиперлипидемии, задержке натрия, гипокалиемии, глаукоме, синдрому Кушинга и ряду других побочных эффектов, которые в тяжелых случаях могут привести даже к смерти пациента. Побочные эффекты применения гормонов связаны с дозой и продолжительностью лечения и нуждаются в регулярном контроле и оценке для обеспечения эффективности и безопасности, а также для улучшения выживаемости и прогноза лечения SLE.