Обзор
Язвенная анемия — это анемия, вызванная дефицитом внутренних факторов в организме, приводящим к нарушению усвоения витамина B12 Основные симптомы: бледность, слабость, воспаление языка, онемение рук и ног, нарушения чувствительности и трудности при ходьбе Симптомы обусловлены в основном дефицитом внутренних факторов в организме Лечение включает общее лечение и лечение витамином B12
Определение
Анемия, вызванная нарушением всасывания витамина B12 вследствие дефицита внутреннего фактора в организме, представляет собой особый тип мегалобластической анемии.
Внутрижелудочный фактор вырабатывается в муральных клетках тела и дна желудка и является желудочным муцином, ускоряющим всасывание витамина B12 в слизистой оболочке тонкой кишки.
Классификация
Идиопатическая пернициозная анемия.
Симптоматическая пернициозная анемия: в основном пернициозная анемия после гастрэктомии.
Заболеваемость
Встречается преимущественно в странах Северной Европы, Великобритании, Канаде и США, в нашей стране встречается редко.
Большинство случаев пернициозной анемии у взрослых приходится на возраст старше 40 лет, и с возрастом частота заболевания увеличивается.
Причины
Причины
Пернициозная анемия возникает в результате нарушения всасывания витамина B12, вызванного дефицитом эндогенных факторов.
Аутоиммунные нарушения
В основном наблюдаются при аутоиммунном гастрите (атрофический гастрит типа А). Наличие в организме пациента антиэндогениновых антител или антимуральных клеточных антител приводит к недостаточной секреции эндогенина, что не позволяет желудочно-кишечному тракту нормально всасывать витамин В12 и вызывает заболевание.
Это также наблюдается при некоторых заболеваниях, таких как гипертиреоз, хронический лимфоцитарный тиреоидит, ревматоидный артрит, витилиго. У больных появляются антитела к эндогенному фактору, после чего развивается пернициозная анемия.
Наследственность
Существует также связь между пернициозной анемией и наследственностью, причем распространенность заболевания в семьях больных в 20 раз выше, чем в общей популяции.
Снижение секреции эндогенного фактора при заболеваниях желудка
Мальабсорбция витамина В12 обусловлена недостаточной секрецией эндогенного фактора после гастрэктомии и рака желудка.
Патогенез
Точный патогенез пернициозной анемии неясен, однако современные исследования позволяют предположить, что она связана с дефицитом внутреннего фактора.
Внутренний фактор (ВФ) секретируется в основном клетками желудочной секреции и необходим для всасывания витамина B12 в желудочно-кишечном тракте.
Существует два типа антител к ВФ: антитела I типа могут блокировать соединение витамина B12 и ВФ, поэтому их также называют блокирующими антителами; антитела II типа могут препятствовать соединению комплекса ВФ-витамин B12 и рецептора Cubam в конце подвздошной кишки, тем самым предотвращая всасывание витамина B12, поэтому их также называют связывающими антителами.
Наличие антиэндофакторных антител в сыворотке крови может приводить к недостаточной секреции эндофактора, в результате чего желудочно-кишечный тракт не может нормально всасывать витамин B12, что приводит к мегалобластической анемии.
Симптомы
Основные симптомы
Легкая форма пернициозной анемии может протекать бессимптомно, а по мере снижения уровня витамина B12 могут возникать следующие проявления [1-4]:
Гематологические проявления
Часто наблюдается бледность и побледнение слизистых оболочек на внутренней стороне век.
Головокружение, слабость, чувство сдавленности в груди и одышка после физической нагрузки.
Головная боль, миалгия.
Проявления со стороны пищеварительной системы
Возможны атрофия слизистой оболочки полости рта и сосочков языка, покраснение языка («говяжий язык»), потеря вкусовых ощущений, что может сопровождаться болью в языке.
Возможны отсутствие аппетита, тошнота, вздутие живота и диарея.
Неврологические проявления и психиатрические симптомы
Неврологические симптомы
Неврологические симптомы могут предшествовать появлению анемии, а при прогрессировании заболевания до поздней стадии неврологические симптомы обычно не поддаются лечению и проявляются в основном в виде:
Симметричное онемение дистальных отделов конечностей: онемение и похолодание конечностей, в некоторых случаях сопровождающееся болью.
Глубокий сенсорный дефицит: нарушение зрения, обоняния, слуха и вкуса.
Атаксия: нарушение амплитуды и координации движений, шаткость походки, слабость конечностей, затруднение ходьбы.
Амнезия, дезориентация: отсутствие осознания или неправильное восприятие собственного состояния, человека, места, времени или окружающей обстановки.
Потеря зрения, потемнение в глазах.
В тяжелых случаях может наблюдаться недержание мочи и кала.
Психические симптомы
Депрессия, бессонница, бред, галлюцинации, мания, в тяжелых случаях возможны психозы, расстройства личности и другие психические отклонения.
Другие
Дефицит витамина B12 может привести к обширной пигментации кожи.
При гемолизе может возникнуть желтуха.
Осложнения
Опухоль
Язвенная анемия может приводить к повышению риска развития рака желудка.
Склонность к кровотечениям
Язвенная анемия может вызывать тромбоцитопению и дефицит некоторых факторов свертывания крови, что может приводить к склонности к кровотечениям.
Могут возникать петехии на коже, экхимозы, пурпура, кровоточивость десен, носовые кровотечения и черный стул.
Инфекция
Язвенная анемия может вызывать снижение количества лейкоцитов в крови, что делает вас более восприимчивым к инфекциям, чем обычно.
Консультация
Медицинское отделение
Гематология
Консультация в отделении гематологии рекомендуется при появлении таких симптомов, как бледность, головокружение, утомляемость, ощущение стеснения в груди или сердцебиение после физической нагрузки, а также если при физикальном обследовании обнаруживается, что гемоглобин ниже нормы.
Гастроэнтерология
Обратитесь в отделение гастроэнтерологии, если у вас наблюдаются такие симптомы, как потеря аппетита, вздутие живота и диарея.
Неврология
При появлении таких симптомов, как онемение рук и ног, потеря чувствительности, трудности при ходьбе, сонливость или спутанность сознания, обратитесь в отделение неврологии.
Подготовка к лечению
Консультация: регистрация, подготовка документов, часто задаваемые вопросы
Советы для консультации
Перед консультацией рекомендуется лечь в постель, чтобы избежать падения из-за головокружения.
Список для подготовки
Список симптомов
Обратите особое внимание на время появления симптомов и особые признаки и симптомы.
Имеются ли такие симптомы, как бледность, головокружение, усталость, стеснение в груди и учащенное сердцебиение после физической нагрузки?
Имеется ли красноватый язык («говяжий язык»), потеря вкуса, боль в языке и т.д.?
Есть ли у Вас такие симптомы, как отсутствие аппетита, тошнота, вздутие живота, диарея и т.д.?
Есть ли такие симптомы, как онемение рук и ног, потеря чувствительности, трудности при ходьбе или шаткость походки?
Наблюдается ли потеря памяти, отсутствие познания или неправильное познание себя, других, места, времени или окружающей среды?
Есть ли снижение или потеря вкуса или обоняния?
Снижение зрения или потеря сознания?
Недержание мочи или кала?
Имеются ли симптомы депрессии, бессонницы, бреда, галлюцинаций, мании или даже психических отклонений, таких как сумасшествие или расстройство личности?
Имеются ли какие-либо кожные аномалии?
Как давно наблюдаются эти симптомы?
Список анамнеза
Имеется ли аутоиммунный гастрит (атрофический гастрит типа А)?
Есть ли рак желудка?
Имеются ли такие заболевания, как гипертиреоз, хронический лимфоцитарный тиреоидит, ревматоидный артрит или витилиго?
Имеются ли в ближайшем окружении родственников случаи заболевания пернициозной анемией?
Имеются ли в анамнезе операции на желудке?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Лабораторные исследования: рутинный анализ крови, цитологическое исследование костного мозга, анемия IV и т.д.
Список лекарств
Лекарства за последние 3 месяца, если таковые имеются, принесите с собой коробку или упаковку для консультации врача
Противоанемические препараты: витамин B12 и т.д.
Диагноз
Диагноз ставится на основании
История болезни
В анамнезе аутоиммунный гастрит (атрофический гастрит типа А), рак желудка.
История гастрэктомии.
В анамнезе гипертиреоз, хронический лимфоцитарный тиреоидит, ревматоидный артрит, витилиго.
Семейный анамнез пернициозной анемии.
Клинические проявления
Симптомы
Бледность, головокружение, утомляемость, чувство стеснения в груди и учащенное сердцебиение после физической нагрузки.
Возможны атрофия слизистой оболочки полости рта и сосочков языка, красноватый цвет языка («говяжий язык»), потеря вкуса, боль в языке, отсутствие аппетита, тошнота, вздутие живота, диарея и другие гастроинтестинальные симптомы.
Неврологические симптомы: усталость, онемение рук и ног, нарушения чувствительности, трудности при ходьбе, забывчивость, дезориентация, снижение или отсутствие вкусовых и обонятельных ощущений, снижение зрения, потеря сознания, недержание мочи и др.
Психические симптомы: депрессия, бессонница, бред, галлюцинации и мании, вплоть до сумасшествия и извращения личности.
Другие: изменение пигментации кожи, желтуха и т.д.
Физические признаки
Проявляется при вовлечении в процесс нервной системы.
Повышенный мышечный тонус, гиперрефлексия сухожилий.
Положительный признак пирамидного пучка, в том числе:
Положительный признак Бабинского: дорсифлексия большого пальца и веерное разведение остальных четырех пальцев при поглаживании ватным тампоном от пятки по латеральному краю подошвы стопы к основанию пальцев.
Положительный признак Чеддока: дорсифлексия большого пальца и разведение остальных четырех пальцев при легком ударе тупым концом перкуссионного молоточка от голеностопного сустава к плюснефаланговым суставам сзади наперед.
Положительный признак Оппенгейма: дорсифлексия большого пальца и разгибание остальных четырех пальцев при захвате большим и указательным пальцами переднего края большеберцовой кости с последующим сильным толчком вниз по переднему краю большеберцовой кости до лодыжки.
Знак Гордона: большой и четыре других пальца кладутся на гастрокнемическую мышцу и защемляются с умеренной силой, что приводит к дорсифлексии большого пальца и разгибанию остальных четырех пальцев.
Лабораторные тесты
Обычные анализы крови
Для определения содержания клеток крови в периферической крови, часто в сочетании с мазком крови.
Язвенная анемия обычно представляет собой макроцитарную нормохромную анемию со средним корпускулярным объемом (MCV) >100 фл, гемоглобин ниже нормы, нейтрофилы и тромбоциты могут быть снижены, но в меньшей степени, чем гемоглобин.
В мазках крови видна мультилобулярность нейтрофилов и крупные овоидные эритроциты.
Цитология костного мозга
Для понимания гемопоэза костного мозга.
Пролиферация активная или выраженная, со значительной гиперплазией в красной линии, мегалобластическими клетками во всех линиях (большой цитозоль, цитоплазма более зрелая, чем ядро, «старое ядро, молодая плазма») и более крупными, чем в норме, клетками во всех фазах красной линии.
维生素B12测定
Знать уровень витамина B12 в сыворотке крови.
Уровень витамина B12 в сыворотке крови ниже 74 пмоль/л (100 нг/мл) свидетельствует о дефиците витамина B12.
Примечание: Снижение уровня фолатов или витамина B12 само по себе не является окончательным подтверждением диагноза.
维生素B12吸收试验（Schilling试验）
Это помогает определить причину дефицита витамина B12.
Тест первой фазы, свидетельствующий о дефиците витамина B12, корректируется тестом второй фазы после перорального приема внутренних факторов.
Тест на наличие антител к муральным клеткам
Выявляет наличие антител к муральным клеткам и используется для определения причины заболевания.
Антитела к муральным клеткам могут быть обнаружены в сыворотке или желудочной жидкости большинства пациентов с пернициозной анемией.
Внимание: с возрастом серопозитивность снижается.
Тест на антиэндокиновые антитела
Позволяет получить информацию о наличии антиэндокиновых антител, которые используются для диагностики заболевания.
В сыворотке крови пациентов с пернициозной анемией частота обнаружения эндофактор-блокирующих антител (антитела I типа) составляет более 50%, поэтому анализ на эндофактор-блокирующие антитела является одним из скрининговых методов диагностики пернициозной анемии.
Анализ желудочной жидкости
Выяснение состояния желудочной жидкости.
pH желудочной жидкости у больных пернициозной анемией выше 3,5, свободная соляная кислота исчезает, а введение гистамина или гастрина не снижает кислотность желудочной жидкости на 1 pH.
Градация
Анемия может быть градирована в зависимости от степени снижения гемоглобина (Hb):
Легкая анемия: Hb > 90 г/л, но ниже нижней границы нормальных референсных значений.
Умеренная анемия: Hb от 61 до 90 г/л.
Тяжелая анемия: Hb 31～60 г/л.
Очень тяжелая анемия: Hb ≤30 г/л.
Дифференциальный диагноз
Рак желудка
Сходство: оба заболевания могут вызывать такие гастроинтестинальные симптомы, как потеря аппетита, вздутие живота, диарея и т.д., а также недостаток свободной соляной кислоты в желудке.
Различия: для дифференциации могут использоваться гастроскопия и биопсия.
Гемолитическая анемия
Сходство: симптомы анемии, оба заболевания могут вызывать повышение уровня билирубина.
Различия: повышение билирубина при гемолитической анемии часто более очевидно, чем при пернициозной анемии, а гемолитический тест положителен, что не соответствует пернициозной анемии.
Красная лейкемия
Сходства: оба заболевания могут вызывать такие симптомы анемии, как бледность, головокружение, слабость, чувство сдавленности в груди и сердцебиение после физической нагрузки, и оба могут приводить к мегалобластическим изменениям эритроцитов.
Отличия: при эритролейкемии при исследовании костного мозга можно увидеть увеличение количества примитивных клеток, а лечение витамином B12 неэффективно.
Миелодиспластический синдром
Сходства: оба заболевания могут вызывать такие симптомы анемии, как бледность, головокружение, утомляемость, чувство сдавленности в груди и сердцебиение после физической нагрузки; оба заболевания могут приводить к мегалобластическим изменениям эритроцитов.
Отличия: исследование костного мозга при миелодиспластических синдромах выявляет патологический гемопоэз и отсутствие снижения уровня витамина B12.
Лечение
Цели лечения: коррекция анемии, облегчение симптомов и профилактика осложнений.
Принцип лечения: общее лечение и медикаментозная терапия, преимущественно пожизненная терапия витамином В12.
Общее лечение
Отдых
При выраженных симптомах головокружения, утомляемости и сдавливания грудной клетки необходимо соблюдать постельный режим и снизить активность.
Переливание крови
При уровне Hb <50 г/л, когда пациент крайне истощен, инфицирован или сочетается с сердечной недостаточностью, при необходимости может быть проведено переливание крови.
Медикаментозная терапия
Требуется пожизненное применение витамина В12.
Используется внутримышечное введение.
Меры предосторожности: может вызывать повышение уровня мочевой кислоты, поэтому следует внимательно следить за изменением уровня мочевой кислоты во время приема препаратов; аминосалициловая кислота и другие препараты влияют на всасывание, необходимо избегать одновременного приема.
Прогноз
Вылечить
Требуется пожизненная медикаментозная терапия, излечения не существует.
Осложненная неврологическая симптоматика обычно трудно поддается полному восстановлению.
Опасности
Заболевание может привести к снижению толерантности к активности и потере памяти, что негативно сказывается на нормальной жизни и работе.
Может повреждать нервную систему, и восстановление после неврологических повреждений происходит медленно или даже невозможно, что сказывается на качестве жизни.
Она требует пожизненного приема лекарств, и если прекратить их прием, то могут появиться серьезные симптомы, снижающие качество жизни.
Язвенная анемия может быть начальным симптомом рака желудка или осложнять рак желудка на поздних стадиях, ухудшая качество жизни, а в тяжелых случаях угрожая жизни.
Daily
Ежедневный менеджмент
Соблюдение диеты
Рекомендуется употреблять больше свежих фруктов и овощей, мяса, яиц и других высокобелковых, высоковитаминных и легкоусвояемых продуктов.
Поддерживать сбалансированное питание.
От алкоголя следует воздерживаться.
Управление жизнью
При легкой анемии нет необходимости в чрезмерных ограничениях, но следует позаботиться об отдыхе, чтобы избежать чрезмерного переутомления.
При анемии средней тяжести следует увеличить время постельного режима. Если состояние позволяет, следует поощрять самообслуживание, а количество активности должно быть таким, чтобы не усугублять симптомы. Если частота пульса, измеряемая самостоятельно, составляет ≥100 уд/мин или во время занятий возникает явное сердцебиение или одышка, занятия следует прекратить.
Когда состояние улучшится, объем занятий можно постепенно увеличить.
Следите за чистотой и гигиеной помещения, по возможности избегайте посещения мест большого скопления людей.
Психологическая поддержка
Поскольку пернициозная анемия требует пожизненного лечения, она легко вызывает такие психологические проблемы, как депрессия и возбуждение. Психологическое состояние можно улучшить с помощью психологических консультаций, базовых знаний о болезни и общения с людьми.
Мониторинг заболевания
Внутримышечное введение витамина В12 может иногда вызывать аллергическую реакцию или даже шок, за которыми следует внимательно наблюдать и своевременно оказывать медицинскую помощь.
После введения препарата из-за большого количества кроветворения внеклеточные ионы калия могут перемещаться внутрь, что приводит к резкому снижению уровня калия в крови, за чем следует внимательно наблюдать и незамедлительно обратиться к врачу.
Последующий контроль
Регулярно посещайте врача для последующего осмотра, чтобы врач мог оценить состояние и скорректировать план лечения.
Сроки последующих обследований должны определяться врачом в зависимости от состояния пациента.
Последующие обследования обычно включают обычные анализы крови, цитологию костного мозга, измерение уровня витамина B12 и т.д.
Профилактика
Причина и патогенез заболевания неизвестны, поэтому точных и эффективных профилактических мер не существует.
Если заболевание вызвано раком желудка, необходимо активное лечение исходного заболевания.