Когда эндометриальные железы и мезенхима вторгаются в миометрий, это называется аденомиозом. Ранее считалось, что это внутренний эндометриоз, но теперь его рассматривают как отдельное заболевание. Аденомиоз стал распространенным гинекологическим заболеванием из-за его высокой распространенности, поэтому ему уделяется большое внимание. В отличие от нормального эндометрия, эндометрий внутри миометрия напоминает базальный эндометрий, который не реагирует на прогестерон и часто находится в пролиферативной фазе. Заболевание ассоциируется с эндометриозом примерно в 20-50% случаев, фибромиомой примерно в 30%, также часто встречаются тазовые спайки.
Диагностика и лечение
I. Диагноз
Дисменорея и меноррагия являются основными симптомами аденомиоза, а у некоторых пациенток наблюдается бесплодие. При осмотре матка увеличена, в основном однородная и твердая, ее размер обычно не превышает 12 недель, в противном случае она может сочетаться с фиброидами. В случае аденомиомы увеличение также может быть асимметричным. МРТ признана самым надежным неинвазивным методом диагностики аденомиоза у нас и за рубежом, но из-за ее высокой стоимости она проводится только тогда, когда другие неинвазивные методы диагностики еще недоступны, и это влияет на решение о хирургическом лечении. Золотым стандартом диагностики аденомиоза остается патологоанатомический диагноз.
УЗИ — наиболее часто используемый метод диагностики аденомиоза. Вагинальное УЗИ более точное, чем абдоминальное, с небольшими кистозными эхосигналами в миометрии, являющимися наиболее специфическим диагностическим признаком, и даже сравнимо с магнитно-резонансной томографией (МРТ) для диагностики аденомиоза, если не сочетается с фиброидами. При трансвагинальном цветном допплеровском ультразвуковом исследовании (TVCDS) эктопическое поражение между стенками матки показывает сигнал кровотока звездчатой окраски, с низкой скоростью потока и минимальным регулярным кровотоком вокруг поражения. При трансвагинальном 3-DCPA видно, что поражение матки утолщено и дезорганизовано с гладкими, четкими стенками и высокоскоростным артериальным спектром с высоким сопротивлением, в то время как перфузия фибромиомы матки сферическая и сетчатая с высокоскоростным артериальным спектром с низким сопротивлением. Ультразвуковая диагностика, хотя и является простой и неинвазивной, не может подтвердить диагноз. Чувствительность и специфичность вагинального УЗИ составляют 82,7% и 67,1% соответственно, в то время как чувствительность и специфичность пункционной биопсии составляют 44,8% и 95,9% соответственно, с показателем положительного прогноза 50% и 81,2% для обоих методов.
МРТ имеет лучшую специфичность, чем вагинальное УЗИ для диагностики аденомиоза, но также менее эффективна в диагностике больших маток >400 см3 (>12 недель беременности). Гистероскопия выявляет увеличенную полость матки, иногда с аномальными железистыми отверстиями, и может исключить поражение эндометрия. Лапароскопия выявляет равномерно увеличенную матку, с более выраженным передним и задним диаметром, более твердую матку, сероватого или темно-фиолетового цвета, иногда фиолетовые узелки, выступающие из плазматической мембраны. При наличии возможности для подтверждения диагноза может быть проведена многоточечная крупноигольная аспирационная биопсия. Уровень CA125 значительно выше у пациенток с аденомиозом, при этом частота положительных результатов составляет 80%, по сравнению с 20% у пациенток с фибромиомой, и существует положительная корреляция между уровнем CA125 и размером матки у пациенток с аденомиозом.
Лечение
(a) Хирургическое лечение
1. гистерэктомия
Это основной метод лечения и единственный научно обоснованный метод, доказавший свою эффективность в устранении дисменореи и/или обильных менструаций, и показан для пожилых пациентов без требований к фертильности. В последние годы все чаще используется негативная гистерэктомия. В случаях простого аденомиоза матка обычно меньше 12 гестационных недель, и негативная гистерэктомия не представляет сложности. Хотя некоторые исследования показали, что чуть более 10% матки с аденомиозом могут вовлекать шейку, другие исследования показали, что аденомиоз в основном наблюдается в теле матки и редко в шейке, и что субтотальная гистерэктомия может быть рассмотрена при условии удаления всего нижнего сегмента матки.
2. Консервативная хирургия
Основными процедурами являются иссечение аденомиотического поражения, абляция эндометрия и вмешательство. Существуют также лапароскопическая блокада маточных артерий и фокальная абляция (с использованием электрической, радиочастотной и ультразвуковой энергии). В последние годы количество сообщений об этом увеличилось, однако эффективность этих процедур еще не подтверждена медицинскими исследованиями, основанными на доказательствах.
(1) Эксцизия аденомиотических поражений матки Для молодых пациенток, которым требуется сохранение репродуктивной функции. Аденомиома матки обычно может быть иссечена и может значительно улучшить симптомы и увеличить шансы на беременность. При ограниченном аденомиозе большая часть поражения может быть удалена для облегчения симптомов. Хотя частота наступления беременности при диффузном аденомиозе низка, удаление больших участков поражения все же имеет определенную терапевтическую ценность. ГнРГ-а терапия может применяться в течение 3 месяцев до операции, чтобы уменьшить размер поражения и облегчить операцию. Инъекция разбавленного физраствора задней доли гипофиза (12 ЕД в 50 мл физраствора) в место операции перед иссечением может значительно уменьшить кровотечение и сделать процедуру менее сложной. Как правило, мы используем монополярный электрический крючок и делаем поперечный разрез щукой в наиболее заметной части поражения, стараясь сохранить периферическую мышечную ткань, после чего рана закрывается двухслойным швом. Иссечение очага поражения проводится в сочетании с удалением маточного нерва или блокадой маточной артерии, чтобы попытаться повысить эффективность. В последние годы был накоплен опыт 30 случаев, в основном у пациенток, которые уже родили, но нуждались в сохранении матки, с повреждениями весом 15-120 г. Послеоперационная дисменорея была облегчена во всех случаях, с частотой рецидивов около 10% при наблюдении в течение одного года, но боль все еще была меньше, чем до операции, и долгосрочные результаты все еще находятся под наблюдением. Недавний опыт лапароскопической хирургии был представлен японским ученым Такеучи и др. В место операции вводился разбавленный физраствор задней доли гипофиза, после чего в области поражения делался поперечный Н-образный разрез, который позволял вырезать большую часть поражения и не позволял легко проникнуть в полость матки, затем мышечный слой, окружающий поражение, складывался и ушивался.
(2) Дебридмент эндометрия
В последние годы появились сообщения о проведении резекции эндометрия под гистероскопией для лечения аденомиоза, после чего у пациентки значительно уменьшается менструальный поток или даже облегчается аменорея, а дисменорея улучшается или исчезает. Успех составил 92,86%. У пациенток улучшились менструации и была вылечена анемия. 77,8% из 18 случаев с предоперационной дисменореей исчезли, а 22,2% получили облегчение после операции. Подобные сообщения были сделаны и за рубежом. Однако при тяжелом аденомиозе с более глубокой инфильтрацией миометрия сообщалось о послеоперационной гистерэктомии с маточным кровотечением. Некоторые авторы сообщили, что немедленное послеоперационное размещение внутриматочной спирали, высвобождающей левоноргестрел (LNG-IUS, Mannedol) в полости матки после ТКРЭ значительно увеличило частоту аменореи в течение одного года после операции и снизило частоту повторных вмешательств. Об уменьшении менструаций и исчезновении дисменореи также сообщалось у пациенток с аденомиозом после удаления эндометрия с помощью горячих ламп. Поскольку этот метод прост и безопасен, он заслуживает дальнейшего изучения.
(3) Интервенционное лечение
В последние годы ряд авторов сообщили о применении артериальной эмболизационной терапии (TAE) в лечении аденомиоза. После суперселективной канюляции обеих маточных артерий или переднего ствола обеих внутренних подвздошных артерий по методике Сельдингера, эмболизация свежими гранулами желатиновой губки (1-3 мм в диаметре) с антибиотиками подтверждается визуализацией. Объем матки и поражения значительно уменьшился. У пациенток с аденомиозом, которым проводилась ТАЭ с использованием желатиновой губки в качестве эмболического агента, кровоток был скудным в нормальном миометрии и скудным или отсутствовал в очагах поражения через 7 дней после ТАЭ, кровоснабжение миометрия постепенно восстанавливалось через 7-30 дней после лечения, в то время как кровоснабжение очагов поражения в основном не восстанавливалось. Однако до сих пор не решены некоторые осложнения лечения ТАЭ, долгосрочная эффективность еще не доказана, а влияние на будущую репродуктивную функцию остается неясным, поэтому клиническое применение все еще не популярно, а дальнейший опыт еще предстоит накопить.
(4) Лапароскопическая блокада маточной артерии
Wang CJ и др. из Тайваня сообщили, что 20 пациенткам с симптоматическим аденомиозом была проведена лапароскопическая блокада маточной артерии. Через шесть месяцев после операции матка уменьшилась в размерах от 0,4% до 74,0%. Однако у девяти пациенток после операции развились нециклические боли в животе, и трем из них впоследствии была проведена гистерэктомия. Большинство пациентов не были удовлетворены результатом операции, так как боль не удалось полностью снять.
(ii) Фармакологическое лечение
Эффективность медикаментозного лечения аденомиоза носит лишь временный характер. Для молодых пациенток с потребностью в фертильности, близких к менопаузе или тех, кто не перенесет операцию, можно попробовать использовать Даназол, эндометрий, прогестерон или аналоги или агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH-a). Дисменорея исчезает во время псевдоменопаузы, но часто быстро возвращается после прекращения приема лекарств. Лечение агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ-а) также может привести к сокращению матки, аменорее и исчезновению дисменореи.
В последние годы некоторые авторы в Китае сообщили о применении мифепристона для лечения перименопаузального аденомиоза. Пациентки принимали мифепристон (10 мг/день) перорально в течение 3 месяцев с 1-го по 3-й день менструации, после чего менструации прекратились, дисменорея исчезла, а матка значительно уменьшилась в размерах. Мы провели эксперименты на животных и обнаружили, что мифепристон не только значительно блокировал начало развития аденомиоза у мышей, но и уменьшил размер матки и очагов аденомиоза, а также уменьшил степень поражения, что согласуется с результатами фармакологического лечения аденомиоза у людей.
Лечение перименопаузального аденомиоза левоноргестрелом может уменьшить размер матки и аденомиоз, но облегчение дисменореи составляет 100%. Использование внутриматочной спирали (LNG-IUS) с левоноргестрелом было признано эффективным в лечении дисменореи и меноррагии при аденомиозе. Наши отдельные случаи наблюдались в течение более чем 3 лет после применения устройства. Предварительно, кажется, что оно более эффективно при обильных менструациях и дисменорее легкой и средней степени, но менее эффективно при тяжелой дисменорее, с некоторыми побочными эффектами.
Консервативное лечение аденомиоза, особенно у молодых пациенток, останется сложной задачей для клиницистов и в будущем, в последние годы были предложены новые консервативные методы лечения, которые еще не подтверждены данными доказательной медицины.
Лечение комбинированного бесплодия
Лечение аденомиоза в сочетании с бесплодием часто бывает сложным, и четких и эффективных вариантов лечения не существует. Если у пациентки также имеется эндометриоз, его можно лечить как эндометриоз для наблюдения. При простом диффузном аденомиозе сообщалось о лечении ГнРГ-а в течение 3-6 месяцев, с некоторыми показателями беременности после прекращения приема препарата. Хирургическое иссечение поражения (которое может быть неполным) также может быть рассмотрено при ограниченном аденомиозе, и было показано, что после операции наблюдаются некоторые показатели беременности. Для тех, кто не смог ответить на медикаментозное или хирургическое лечение или находится в пожилом возрасте, для достижения беременности следует оперативно использовать методы вспомогательного зачатия, такие как внутриматочная инсеминация и ЭКО-ЭТ. Перед ЭКО-ЭТ можно провести предварительную терапию ГнРГ-а.