Аденомиоз определяется как доброкачественная инвазия эндометрия в миометрий, приводящая к диффузному увеличению матки, что микроскопически проявляется наличием эктопических неопластических эндометриальных желез и мезенхимы в миометрии, окруженных гиперпластической гладкой мускулатурой. I. Клиническая картина и патологические особенности аденомиоза 80% пациенток с патологическим диагнозом аденомиоза находятся в возрасте от 40 до 50 лет. Чрезмерное менструальное кровотечение является наиболее распространенным клиническим симптомом аденомиоза, частота которого составляет около 50% [2]. Другие симптомы включают дисменорею, маточные кровотечения и бесплодие. При гинекологическом осмотре часто можно обнаружить диффузно увеличенную, мягкую и болезненную матку. Однако эти признаки и симптомы не являются специфическими и могут наблюдаться при других заболеваниях, таких как нефункциональное маточное кровотечение, фибромиома и внематочный эндометриоз, что затрудняет клиническую диагностику, при этом частота ложноотрицательных результатов составляет 75%, а ложноположительных — 35% [3]. Диагностические критерии патологии аденомиоза в основном основаны на глубине инвазии эндометрия в матку. Отечественные диагностические критерии эктопического эндометрия составляют не менее 2 мм над эндомиометриальным соединением (что приблизительно соответствует глубине 10´10 диаметров одного поля зрения при световой микроскопии при малом увеличении), однако диагностические критерии в различных зарубежных учебниках по патологии варьируются, при этом диагностическая глубина инвазии эндометрия в миометрий составляет от 0,5 до 4,0 мм. [4]. Частота аденомиоза во всех образцах гистерэктомии, согласно литературным данным, составляет от 5% до 70% [4], а недавнее исследование Mcclausland et al [5] показало, что инвазия эндометрия в миометрий на глубину более 1 мм с гиперплазией гладкомышечных клеток может привести к дисменорее. Патогенез аденомиоза до сих пор не изучен [6,7] и включает ингибирование клеточной адгезии лигандином, повышенную экспрессию рецепторов хорионического гонадотропина (ХГЧ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), гиперэстрогенемию и слабость миометрия. Слабость миометрия вследствие травмы частично объясняет историю гистерэктомии, дилатации, кюретажа и многоплодных родов, которые так часто встречаются у пациенток с аденомиозом. Лечение аденомиоза Основные методы лечения аденомиоза следующие: 1. Медикаментозная терапия: Медикаментозная терапия очень эффективна в борьбе с симптомами заболевания, однако отсутствие контролируемых клинических исследований затрудняет оценку эффективности, поскольку пациентки часто сочетаются с внематочным эндометриозом. 2. Гистерэктомия: Гистерэктомия является методом выбора для пациенток с тяжелыми симптомами, у которых медикаментозное лечение не дает значительного эффекта и которым не требуется фертильность. 3. Консервативная хирургия: Варианты лечения для сохранения матки включают резекцию эндометрия, лапароскопическую миелоаблативную электрокоагуляцию или иссечение, которые, по данным Вуда [8], эффективны у 50% пациенток, но результаты долгосрочного наблюдения отсутствуют. Этот вид лечения обычно используется для пациентов с очаговыми поражениями. Перед началом лечения с помощью этой процедуры необходимо определить степень поражения. Удаление части миометрия уменьшает объем полости матки во время беременности пациентки после операции, при этом возникает риск выкидыша, преждевременных родов и разрыва матки [8]. Рубцовая ткань может содержать очаги поражения, которые нелегко обнаружить, а рубцы также могут препятствовать маточному кровотечению, что влияет на раннюю диагностику рака эндометрия [5]. Куперман [9] сообщил о случае оккультной аденокарциномы эндометрия после резекции эндометрия у пациентки без функционального маточного кровотечения. Визуализация при аденомиозе имеет большое значение в лечении аденомиоза, так как позволяет уточнить диагноз аденомиоза, оценить степень поражения и глубину инвазии миометрия, а также позволяет контролировать состояние после консервативного хирургического лечения. Существует четыре основных метода неинвазивной визуализации 1. гистеросальпингография ГСГ[4] : ГСГ является одним из ранних методов диагностики аденомиоза и характеризуется множественными игольчатыми тенями в матке, длиной приблизительно 1-4 мм, простирающимися от эндометрия к миометрию и заканчивающимися кистозной формой. На наличие аденомиоза также указывает локальное скопление контраста в миометрии в виде сот. Однако диагностика поражения, не связанного с полостью матки, затруднена и поэтому менее чувствительна. Кроме того, если контраст не является игольчатым или фовеолярным, он не является специфичным, поэтому ГСГ была заменена другими методами визуализации. 2. Трансабдоминальная сонография TAS [4] : Частота зонда TAS обычно находится в диапазоне 3,5~5,0 МГц, что позволяет получить полное представление о матке и окружающих ее тканях и органах, с более длинным диапазоном визуализации и несколько худшим пространственным разрешением. Основными проявлениями ТАС при аденомиозе являются кистозные полости неправильного размера 5-7 мм в миометрии с ячеистым рисунком, потеря нормальной эхогенности паренхимы миометрия, гипоэхогенность миометрия, увеличенная матка с повышенной толщиной задней стенки. Однако эти признаки неспецифичны, и на основании только этих признаков трудно диагностировать аденомиоз, а ТАС имеет ограниченную диагностическую ценность, поскольку трудно отличить аденомиоз от фибромиомы. Трансвагинальная сонография TVS: TVS является значительным улучшением по сравнению с TAS, с частотой датчика 5,0-9,0 МГц, что улучшает пространственное разрешение и уменьшает артефакты, часто связанные с трансабдоминальным ультразвуком стенок. В настоящее время это первоначальный и наиболее часто используемый метод диагностической визуализации для пациенток с подозрением на аденомиоз. По данным литературы[1], чувствительность TVS составляет 80%-89%, специфичность — 50%-96%, а общая точность — 68%-89%. Наиболее распространенными ультразвуковыми признаками аденомиоза являются расширенный эндометриальный ореол с прерывистой непрерывностью, неравномерная эхогенность миометрия, нечетко очерченные гипоэхогенные участки и эхогенность мелких кист. Нормальный миометрий делится на три слоя при TVS: средний слой — самый сильный из трех с умеренной эхогенностью, наружный слой более богат аркуатным артериовенозным сплетением и имеет умеренную или низкую эхогенность с более узким диапазоном, а внутренний слой состоит в основном из продольных и окружных гладкомышечных волокон с более низкой эхогенностью, чем средний и наружный слои. Ширина (односторонняя) составила (3,5+1,1) мм у здоровых женщин и (6,5+2,5) мм у пациенток с аденомиозом, со средней шириной (5,2+1,5) мм у пациенток в возрасте до 31 года и (6,8+2,5) мм у пациенток в возрасте ³31 года. Точная патологическая основа утолщения внутреннего мышечного слоя остается неясной. Патологической основой гипоэхогенности в мышечной оболочке является гиперплазия гладкой мускулатуры вокруг эктопической эндотелиальной ткани [10], а неоднородные эхогенные участки в мышечной оболочке могут быть гиперэхогенными, возникающими из эктопической эндотелиальной ткани на гипоэхогенном фоне гладкой мускулатуры, которая в большинстве случаев имеет небольшие размеры, но иногда превышает 5 мм в диаметре и представляет собой гиперэхогенный узел. Эктопические эндометриальные узлы чаще всего располагаются во внутреннем миометрии и иногда наблюдаются в виде пальцеобразного или полосовидного узора, распространяющегося из эндометрия в миометрий, что проявляется как прерывание непрерывности эндометриального ореола, особенно во время секреторной фазы менструального цикла. Расширенные эктопические кистозные железы или пузырьки, образовавшиеся в результате кровоизлияния в миометрий, являются гистопатологической основой небольших кист в миометрии TVS, признак, присутствующий примерно у 50% пациенток с аденомиозом. Очаги обычно имеют диаметр 2-4 мм, поскольку базальная пластинка в основном не реагирует на гормональные изменения и циклические кровоизлияния редки, но в редких случаях эктопическое эндометриальное кровоизлияние может быть обширным, что приводит к гематомам в миометрии, известным как кистозный аденомиоз [ 12]. Кроме того, существует ряд ультразвуковых признаков, таких как измененный контур матки, эффект заполненности и увеличение матки, но чувствительность и специфичность этих признаков в отдельности для диагностики аденомиоза низкая [4]. Использование цветного допплеровского ультразвука при TVS: в 1998 году Чанг и другие [13] сообщили об использовании цветного допплеровского ультразвука для дифференциации фибромиомы матки от ограниченного аденомиоза. Исследование показало, что из всех 78 пациенток с симптоматическими узлами в матке на УЗИ, 79% ограниченного аденомиоза и 82% фиброидов были выявлены с помощью морфологических критериев; цветное допплеровское УЗИ выявило рассеянные сигналы артериального потока в пределах поражения в 88% случаев ограниченного аденомиоза, в то время как 87% фиброидов показали периферические сигналы потока вокруг поражения. Использование цветного допплеровского ультразвука может помочь более точно дифференцировать фиброиды от рестриктивного аденомиоза. 4. Магнитно-резонансная томография МРТ: МРТ имеет высокое разрешение мягких тканей, стандартизированные изображения и высокую воспроизводимость. Некоторые исследования показали, что чувствительность и специфичность МРТ в диагностике аденомиоза составляет 86%-100%, а общая точность — 85%-90%. [14,[15] МРТ аденомиоза характеризуется диффузным или очаговым расширением зоны связывания, очаговыми участками высокого сигнала в зоне связывания на Т2-взвешенных изображениях и линейными полосами, простирающимися от эндометрия к периферии. На нормальном сагиттальном T2-взвешенном изображении МРТ малого таза четко видна полосатая структура эндометрия и полоса низкой интенсивности сигнала вокруг эндометрия, называемая юнкциональной зоной (JZ). Ширина функциональной зоны варьирует в широких пределах в нормальной популяции — от 2 до 8 мм [16]. В обзоре Reinhold [14] было показано, что если в качестве диагностического критерия используется ширина полосы 5 мм, то чувствительность составляет 100%. В ретроспективном исследовании Reinhold [14] чувствительность составила 100%, но специфичность — только 31%, однако при использовании 12 мм в качестве диагностического критерия чувствительность составила 93%, а специфичность — 91%. Аденомиоз также может быть диагностирован при толщине полосы от 8 до 12 мм, при наличии других признаков, таких как локальное расширение полосы, плохо определяемые границы полосы и очаговый высокий сигнал на Т1 или Т2-взвешенных изображениях. Сообщалось [18,19], что у 50-88% пациенток с аденомиозом на Т2-взвешенных изображениях можно увидеть очаги высокого сигнала в зонах низкого сигнала, при этом гистопатологической основой таких очаговых изменений являются эктопические эндометриальные железы, кистозно расширенные эктопические эндометриальные железы и их постгеморрагические остатки. На Т1-взвешенных изображениях МРТ эктопические эндометриальные железы имеют одинаковую интенсивность сигнала с окружающим миометрием, лишь изредка встречаются очаговые повышенные сигналы, соответствующие небольшим участкам кровоизлияния, что делает Т2-взвешенные изображения МРТ более ценными для диагностики аденомиоза. У некоторых пациенток на Т2-взвешенных изображениях можно увидеть высокосигнальные линейные полосы, простирающиеся от эндометрия к миометрию. Эти полосы могут представлять собой прямую инвазию базального эндометрия в миометрий, и сообщалось [14], что Т2-взвешенные изображения, перпендикулярные длинной оси матки, более полезны для визуализации поражений миометрия и могут быть использованы в качестве рутинного поперечного среза при обследовании пациенток с подозрением на аденомиоз. Когда эктопическое эндометриальное железистое кровотечение носит более диффузный характер, аденомиоз может перерасти в более редкий кистозный аденомиоз. МРТ кистозного аденомиоза характеризуется наличием высокосигнального кистозного поражения на Т2-взвешенном изображении с областью низкой интенсивности сигнала в стенке кисты. При поражении аденомиозом нет окклюзии на поверхности эндометрия или плазмы, поражение в основном имеет овальные очертания, часто распределено вдоль длинной оси матки, с четкой демаркацией между нормальным и пораженным миометрием. Однако стоит отметить, что МРТ-презентация аденомиомы полностью совпадает с МРТ-презентацией фиброидов. Однако специфичность диагноза ТВС значительно варьируется, вероятно, из-за операторозависимой природы ультразвука, которая значительно варьируется от оператора к оператору; превосходства сонограмм в реальном времени над сохраненными статическими изображениями; и выбора объектов исследования. Выбор объектов исследования, таких как пациенты с множественными случаями ограниченного аденомиоза, обычно не столь специфичен; кроме того, имеет значение качество диагностического оборудования. Из-за низкой стоимости и высокой распространенности TVS, TVS является первым вариантом первичного обследования при клиническом подозрении на аденомиоз, а МРТ может быть использована для уточнения диагноза в случаях с атипичными поражениями TVS или у тех, кто решил подвергнуться консервативной операции, а также для сравнения до- и послеоперационной МРТ у пациенток, подвергшихся консервативной операции.