Наблюдение за клинической эффективностью артроскопического дебридмента с ограниченным местным анестетиком в лечении остеоартрита коленного сустава. [Методы] Ретроспективно проанализированы результаты краткосрочного клинического лечения остеоартрита коленного сустава с использованием артроскопической ограниченной дебридментации под местной анестезией в общей сложности в 63 случаях и 77 коленных суставах за последний год. Среди них было 11 мужчин и 52 женщины; возраст варьировался от 38 до 71 года, в среднем 56,5 лет.
Все 63 случая наблюдались в течение 6 месяцев и 1 года, включая оценку функции коленного сустава по шкале JOA и удовлетворенность пациента процедурой. [Результаты] Оценка функции коленного сустава по шкале JOA увеличилась с 41 балла до операции до 78 баллов после операции.
Остеоартрит (ОА) является распространенным и частым заболеванием у людей среднего и пожилого возраста. Остеоартрит коленного сустава может вызывать боль и дисфункцию и серьезно влиять на функцию ходьбы. Хотя существует множество вариантов лечения, эффективность традиционных методов лечения зачастую низкая. В прошлом году наша больница использовала артроскопическую ограниченную чистку под местной анестезией для лечения остеоартрита в 63 случаях и 77 коленях, и достигла хороших результатов, которые сводятся к следующему.
1. информация и методы
1.1 Клинические данные
За прошедший год в нашей больнице было пролечено 63 случая остеоартрита коленного сустава, в общей сложности 77 коленных суставов. Среди пациентов было 11 мужчин и 52 женщины; 36 случаев в левом колене и 41 случай в правом колене; возраст варьировался от 38 до 71 года, в среднем 56,5 лет, из которых 38 случаев (55,6%) были пациентами старше 60 лет. Все случаи соответствовали диагностическим критериям Американской коллегии ревматологов (ACR) для остеоартрита коленного сустава. Ни одно из пораженных коленей не подвергалось артроскопии или какому-либо другому виду хирургического вмешательства. 14 коленей сочетались со свободными телами, а 3 колена — с кистами N-образной ямки. Продолжительность заболевания варьировалась от 1 месяца до 10 лет, в среднем составляя 22,3 месяца.
1.2 Показания к операции
(1) Боль в колене, особенно при ходьбе по лестнице, приседании и вставании, которая менее эффективна при безоперационном лечении;
(2) Болезненное давление в суставном пространстве и на надколенник, ограниченное надавливание на надколенник, положительный тест на шлифовку надколенника и положительный тест на втягивание четырехглавой мышцы;
(3) Гиперплазия синовиальных ворсин, внедряющаяся в суставное пространство и влияющая на движение;
(4) Дегенерация суставного хряща, отслоение, свободные тела в полости сустава и повреждение менисков, вызывающие симптомы блокировки сустава;
(5) Частое и рецидивирующее скопление жидкости в суставе;
(6) Случаи, когда консервативное лечение не дало результатов, а степень поражения недостаточна для замены сустава.
1.3 Хирургические методы
1.3.1 Анестезия
В полость коленного сустава вводилась смесь из 2 % лидокаина 10 мл, 0,5 % прокаина 40 мл и 0,1 % эпинефрина 0,1 %, и через 10 мин начиналась процедура, а остаток использовался как местная инфильтрационная анестезия для хирургического входа. Инфузия проводилась с помощью 3 000 мл физраствора на 1 мл 0,1% инъекции эпинефрина, и операция была завершена без жгута, чтобы сохранить ясный интраоперационный обзор.
1.3.2 Хирургическая техника
Используется обычный медиально-латеральный подход к сухожилию надколенника. Для получения полной картины внутрисуставной патологии последовательно исследуются супрапателлярная капсула, пателлофеморальный сустав, латеральный сулькус, латеральный тибиофеморальный отдел бедра, межкондилярная ямка, медиальный тибиофеморальный отдел бедра и латеральный сулькус. Процедура включает ревизию изношенного мениска, удаление свободного тела, шлифовку ступенчатого хрящевого дефекта и костного препятствия, влияющего на движение сустава, мягкую шлифовку пателлофеморального сустава рубанком и сверление хрящевого дефекта для его декомпрессии;
Часть гипертрофированной синовиальной ткани была сбрита микроскопически; большое количество физраствора использовалось для промывания сустава, удаления материала, вызывающего боль, и отслоившихся и нестабильных обломков хряща.
1.3.3 Послеоперационное ведение
Сразу после операции были начаты упражнения на укрепление мышц квадрицепса и сгибание и разгибание колена, и после снятия болевого синдрома можно было ходить.
1.4 Оценка эффективности
Функция колена оценивалась до и после операции с использованием опубликованных Японской ортопедической ассоциацией (JOA) критериев остеоартрита колена, включая 30 баллов за способность ходить, 25 баллов за способность ходить по ступенькам, 35 баллов за подвижность колена и 10 баллов за отек, из 100 баллов. Субъективная оценка пациента отличная: боль и отек сустава исчезают, диапазон движения и функции в норме, пациент может нормально работать и жить, пациент удовлетворен лечением;
Хорошо: исчезновение припухлости и боли в суставах, улучшение диапазона движения, легкое функциональное ограничение, пациенты были удовлетворены эффективностью; Приемлемо: значительное уменьшение боли, улучшение диапазона движения, пациенты были удовлетворены эффективностью; Плохо: отсутствие улучшения или ухудшение симптомов после операции, пациенты чувствовали себя неудовлетворенными.
2. Результаты
Показатель функции коленного сустава по шкале JOA увеличился в среднем с 41 балла до операции до 78 баллов после операции. Субъективные оценки пациентов: отлично — 31 колено (40,2%), хорошо — 28 колен (36,3%), приемлемо — 12 колен (15,6%), плохо — 6 колен (7,8%), что составляет 76,6%.
3. Обсуждение
Остеоартрит встречается у людей среднего и пожилого возраста, и частота его возникновения увеличивается с возрастом. В основе его патологии лежат дегенеративные изменения суставного хряща и хроническое пролиферативное воспаление синовиальной ткани, приводящее к разрушению суставного хряща и костного нароста, вызывающее боль в суставе, отек и скопление жидкости, а также функциональные нарушения, что в конечном итоге может серьезно повлиять на качество жизни пациентов. Хотя настоящего лекарства от остеоартрита не существует, с развитием артроскопических технологий превосходство артроскопического лечения остеоартрита коленного сустава стало общепризнанным, о чем сообщается в отечественной и зарубежной литературе (1-3).
Артроскопическая дебридмент сустава стала распространенным методом лечения остеоартрита коленного сустава. В последние годы возникли разногласия и усовершенствования в хирургическом подходе. При обширной артроскопической дебридментации иссекается слишком много нормальной синовиальной ткани и чрезмерно нарушается физиологическая функция сустава, что является травматичным и слепым, не способствует послеоперационному улучшению функции сустава и симптомов и удлиняет период реабилитации.
Поэтому в настоящее время наблюдается тенденция к ограниченной очистке, которая считается более простой и эффективной, чем обширная очистка, с хорошими ранними послеоперационными результатами и менее травматичными реакциями, значительно увеличивая темпы улучшения и способствуя скорейшему восстановлению пациента, тем самым в полной мере реализуя преимущества минимально инвазивной артроскопической хирургии.
Артроскопия является минимально инвазивной, но при этом имеет хороший внутрисуставной обзор, позволяющий всесторонне и детально рассмотреть различные структуры в полости сустава. Заболевания, которые трудно выявить при других обследованиях, такие как разрушение суставного хряща, дегенеративные разрывы менисков, гипертрофия синовиальной оболочки и стеноз межсуставной ямки, могут быть полностью поняты, а степень внутрисуставной патологии и повреждений может быть уточнена. Поэтому селективные манипуляции при определенных внутрисуставных поражениях позволяют проводить более деликатные операции и минимизировать травматичность.
При ограниченной дебридментации сустава следует соблюдать осторожность при различных остеоартритических поражениях, включая удаление отслоившихся фрагментов хряща и свободных тел; строгание и восстановление изношенных поверхностей мениска и частичное иссечение разрывов менисков; умеренная дебридментация и полировка дегенерированных хрящевых поверхностей, с акцентом на дебридментацию скоро отделяющихся хрящевых лоскутов и полировку периферических неровностей после дебридмента хряща; Для участков субхондральной кости, которые обнажены и склерозированы после дебридмента хряща, может быть проведено сверление с помощью пропильной иглы; шлифуйте только те кости, которые мешают движению сустава;
В случаях преимущественно пателлофеморальной боли следует выбривать только гипертрофированную синовиальную ткань, выступающую в пателлофеморальный сустав, феморо-тибиальный сустав и межкондилярную ямку. Таким образом, ограниченный артроскопический дебридмент позволяет целенаправленно и комплексно лечить остеоартритические поражения, сокращая при этом ненужные внутрисуставные манипуляции, тем самым минимизируя нарушение нормальной функции сустава и максимизируя преимущества минимально инвазивной артроскопической хирургии.
Он также может уменьшить послеоперационное кровотечение и снизить реакцию сустава на операцию, что помогает сократить и ускорить процесс восстановления. Среди шести случаев с плохими послеоперационными результатами в этой группе авторы обнаружили, что в трех случаях интраоперационно было удалено слишком много синовиальной ткани, что привело к стойкому послеоперационному отеку сустава и незначительному обезболиванию, а в одном случае — к повторному скоплению крови и жидкости в суставе, что усугубило послеоперационную боль.
В одном из этих случаев наблюдалось повторное скопление крови и жидкости в суставе, послеоперационная боль усилилась. Для проведения ограниченной некрэктомии мы попытались оперировать под местной анестезией, что больше соответствует современной концепции минимально инвазивного лечения. Предоперационное общение используется для устранения нервозности пациента, а некоторым пациентам может быть назначена седация, чтобы они могли расслабить мышцы нижних конечностей во время операции и сотрудничать с операцией.
Преимущества операции под местной анестезией заключаются в отсутствии рисков, связанных с общей и спинальной анестезией, а также в низкой дозировке препаратов, что снижает вероятность возникновения побочных реакций, таких как лекарственная токсичность, расширяет группу пациентов, которым показана операция, устраняет страх пациентов перед анестезией и делает их более восприимчивыми к артроскопической дебридментации. Упрощает послеоперационный уход, сокращает постельный режим и пребывание в больнице, тем самым снижая расходы. Из-за использования местной анестезии пациенты не могут переносить применение жгутов, поэтому они не подходят для интраоперационного использования.
Добавление эпинефрина в раствор для местной анестезии и орошения, повышение перфузионного давления, сохранение открытого оттока и меньшее количество внутрисуставных манипуляций позволяет получить четкий хирургический обзор, а также избежать отека тканей и ушиба сосудов из-за сдавливания жгутом, предотвращая образование тромбоза глубоких вен. Три пациента из этой группы с плохими результатами имели тяжелые внутренние и внешние деформации колена, значительное сужение суставного пространства, большие участки обнаженной субхондральной кости и тяжелую дегенерацию или разрушение мениска.
Все остальные 11 пациентов с незначительным послеоперационным улучшением были преклонного возраста, болели более 5 лет, имели легкую внутреннюю деформацию колена и микроскопически наблюдали сильный износ хряща. Таким образом, результаты были удовлетворительными у пациентов с остеоартрозом ранней и средней стадии, особенно у тех, у кого преобладали пателлофеморальные боли, небольшая продолжительность заболевания и острые эпизоды, в сочетании со свободными телами и механическими симптомами блокировки сустава, которые могли быть быстро сняты после операции, с очень значительным послеоперационным симптоматическим улучшением и высокой удовлетворенностью самооценкой пациентов. У некоторых пациентов пожилого возраста, с длительной историей заболевания, высокой степенью потери хряща и сочетанием внутренних нарушений коленного сустава результаты после операции хуже или даже ухудшаются.
Поэтому необходим строгий отбор показаний. Артроскопическая операция принципиально не улучшает течение заболевания. Для пациентов с остеоартритом коленного сустава средней и поздней стадии, особенно пожилого возраста, с выраженной дегенерацией суставного хряща, внутренней и наружной деформацией коленного сустава и улучшением силовых линий нижних конечностей, у которых ожидаются плохие послеоперационные исходы, тотальное эндопротезирование коленного сустава по-прежнему должно быть первым выбором, и артроскопическая операция не должна выполняться неохотно (5). Поэтому тщательный предоперационный отбор пациентов также является важным фактором повышения эффективности артроскопической хирургии.
В заключение, артроскопический дебридмент под местной анестезией для лечения остеоартрита коленного сустава является деликатной и целенаправленной процедурой с небольшим количеством осложнений и безопасной, особенно для пожилых и немощных людей с плохим общим состоянием. Это идеальный выбор для лечения остеоартрита из-за его краткосрочной эффективности, эффективного облегчения боли в суставе, раннего восстановления подвижности сустава, пролонгации патологического развития остеоартрита и улучшения качества жизни.