Аневризма брюшной аорты (АБА) является одним из наиболее клинически важных заболеваний в сосудистой хирургии, с частотой встречаемости приблизительно 20-40 случаев на 100 000 населения в год [1]. Смертность от ААА составляет приблизительно 1,7% у людей в возрасте 65-74 лет. По мере увеличения размеров опухоли ААА, скорость ее роста возрастает, увеличивается риск разрыва, и смертность от разрыва ААА достигает 80-90% [2]. 30-дневная смертность при традиционной открытой операции на ААА составляет 4-12%, и большинство пациентов не подходят для открытой операции из-за преклонного возраста или других серьезных заболеваний. В 1991 году аргентинский врач Пароди впервые сообщил об успешном излечении с помощью стентированного искусственного сосуда (позже названного как В 1991 году аргентинский врач Пароди сообщил о первом успешном лечении ААА с помощью стентированных искусственных сосудов (впоследствии названных «стентами»), положив начало новой эре эндоваскулярного восстановления аневризмы (ЭВАР) при ААА. Ниже приводится обсуждение того, как хорошо выполнить ЭВАР при ААА.
1. Показания и противопоказания к ЭВАР
Для бессимптомных ААА диаметром более 5-5,5 см, для ААА диаметром 4-5 см, но с быстро растущей опухолью (увеличение диаметра опухоли более чем на 0,5 см в течение шести месяцев) и для всех симптоматических или разорвавшихся ААА следует рассмотреть возможность ЭВАР; для пациентов высокого риска преклонного возраста или с тяжелыми медицинскими заболеваниями, которые не переносят обычную операцию, следует рассмотреть возможность ЭВАР. для небольших ААА, которые не отвечают вышеуказанным требованиям, в настоящее время это считается, что хирургическое лечение не улучшает прогноз[3]. ЭВАР больше подходит для ААА, которые трудно оперировать обычным хирургическим методом, например, воспалительные ААА, ААА с комбинированной подковообразной почкой и ААА с историей абдоминальной хирургии, которая затрудняет повторную операцию; кроме того, разрыв аневризмы брюшной аорты (рААА) имеет более низкий уровень смертности при экстренной ЭВАР по сравнению с обычной открытой операцией [4].
Основными факторами, определяющими возможность проведения ЭВАР и тип используемого стента, являются длина проксимальной шейки аневризмы и степень вовлечения дистальной аневризмы. В настоящее время существуют стенты Schumacher и Ahn, основанные на длине проксимальной шейки и степени вовлечения дистального отдела аневризмы, соответственно. Однако, с эндолюминальной точки зрения, тип Шумахера может быть более актуальным, с прямыми стентами для ААА типа I и бифуркационными стентами для ААА типа II, при этом тип IIC требует сопутствующей реконструкции одной внутренней подвздошной артерии, и, кроме того, если имеется сопутствующая окклюзия или сильная извитость одной подвздошной артерии, общая подвздошная артерия может быть перекрыта и может быть установлен аортальный односторонний подвздошный стент (AUI стент). ААА III типа является противопоказанием к ЭВАР из-за возможности вмешательства стентирования в кровоток почечной артерии. Однако с недавним появлением новых стентов с большей проксимальной сеткой голого стента, которые меньше влияют на почечный кровоток, и даже стентов с разветвлениями, показания к проксимальной аневризматической шейке могут быть смягчены, и даже короткая проксимальная аневризматическая шейка больше не является противопоказанием к ЭВАР.
Поскольку ААА расширяется по длинной оси, а проксимальное и дистальное положение опухоли относительно фиксировано, это вызывает искривление шейки, опухоли и подвздошной артерии под углом, что затрудняет прохождение направляющих проводов, направляющих оболочек и катетеров, делая процедуру сложной. Максимальная ангуляция проксимальной шейки ААА, пригодной для ЭВАР, не должна превышать 120◦, а максимальная ангуляция подвздошной артерии не должна превышать 90◦, в то время как ограничение на ангуляцию аневризмы может быть относительно ослаблено.
Кроме того, проксимальный диаметр шейки аневризмы >30 мм, тяжелая кальцификация (≥25% площади кальцификации проксимальной шейки аневризмы), площадь аппендикулярного тромба ≥50% площади проксимальной шейки аневризмы и неправильная морфология проксимальной шейки аневризмы (расширение диаметра шейки аневризмы более чем на 4 мм на сантиметр под почечной артерией, т.е. коническая или трапециевидная форма, и другие нарушения) [5]; слишком тонкие дистальные импортирующие артерии (например, внутренний диаметр наружной подвздошной артерии <7 мм), тяжелый стеноз или окклюзия и ID наружной подвздошной артерии >18 мм являются относительными противопоказаниями к ЭВАР. Наличие коллатеральных артерий, связанных с ААА и аневризмой подвздошной артерии, таких как коллатеральная почечная артерия и нижняя брыжеечная артерия, может привести к ишемии или регургитации крови в аневризме после ЭВАР и является противопоказанием к ЭВАР.
2. предоперационная оценка визуализации
Для успешного ЭВАР необходима соответствующая визуализация для определения возможности ЭВАР и правильного выбора типа и размера стента. Обследования включают спиральную компьютерную томографию (СКТА), магнитно-резонансную ангиографию (МРА), цифровую субтракционную артериографию (ДСА), цветное допплеровское ультразвуковое исследование и внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), причем СКТА, МРА и ДСА широко используются в клинической практике.
(1) SCTA
СКТА является первым выбором для точного измерения параметров ААА, таких как диаметр шейки и максимальный диаметр аневризмы, а также для четкой визуализации различных ветвей брюшной аорты, таких как верхняя брыжеечная артерия, почечная артерия и коллатеральная почечная артерия. Контрастное усиление позволяет четко различить прикрепленный тромб и остаточный просвет аневризмы, а также правильно дифференцировать кальцифицированную артериальную стенку. Кроме того, трехмерные изображения, созданные в процессе компьютерной реконструкции, позволяют точно измерить диаметр и длину аневризмы, проксимальной и дистальной шейки аневризмы и подвздошной артерии, что позволяет более наглядно представить морфологию аневризмы и подвздошной артерии.
(2) MRA
Результаты обследования аналогичны результатам SCTA, а измеренные им параметры AAA существенно не отличаются от измеренных SCTA. В последние годы, благодаря использованию рулонного контрастного усиления, точность МРА значительно повысилась по сравнению с обычной МРА, а больший диапазон визуализации делает ее особенно подходящей для исследования ААА с подозрением на вовлечение подвздошной артерии.
(3) DSA
Он обладает характеристиками мгновенного и высокого разрешения и поэтому в основном используется для интраоперационного измерения и наблюдения за EVAR. Важно отметить, что DSA не позволяет правильно различать тромб артериальной стенки и придатка, поэтому измеренный диаметр AAA часто меньше фактического значения, также как и измерения CTA и MRA. Градуированный контрастный катетер следует использовать в основном для измерения во время визуализации, особенно по всей длине аневризмы, чтобы избежать увеличения, вызванного контрастом, и повысить точность измерения.
3. ЭВАР ААА
(1) Технические пункты
① Точное измерение всех параметров ААА является основой для успешного ЭВАР, которое тесно связано с правильным выбором размера и типа стента и возникновением послеоперационных эндолейков. Поскольку СКТА позволяет четко визуализировать внутрипросветный тромб, она превосходит ДСА в измерении проксимального и дистального диаметров шейки инфраренальной ААА, диаметра подвздошной артерии и тела опухоли, но фактическая длина инфраренальной артерии до бифуркации подвздошной артерии более точно измеряется интраоперационно с помощью градуированного контрастного катетера.
Правильный выбор стента основывается на типе ААА и параметрах прямых, бифуркационных и AUI-стентов.
Точное позиционирование нижнего отверстия почечной артерии, проксимальной и дистальной аневризматических шеек, а также бифуркаций аорты и подвздошных артерий является важным этапом процедуры. Одним из ключевых условий успешного ЭВАР является обеспечение беспрепятственного кровотока через обе почечные артерии и по крайней мере одну внутреннюю подвздошную артерию. Поэтому, когда стент высвобождается, его проксимальный металлический маркер должен располагаться ниже отверстия нижней почечной артерии (обычно правой почечной артерии), чтобы обеспечить нормальное кровоснабжение обеих почечных артерий. В случаях аневризмы брюшной аорты с вовлечением подвздошных артерий необходимо обеспечить кровоток в одной внутренней подвздошной артерии, чтобы сохранить кровоснабжение органов малого таза и ягодичных мышц; в противном случае после завершения ЭВАР необходимо добавить реконструкцию одной внутренней подвздошной артерии.
(2) Ключевые моменты в ведении сложных ААА
① Осложненная проксимальная шейка аневризмы
Слишком короткая шейка аневризмы
(1) метод проксимального голого стента через почечную артерию: выпустить проксимальный голый стент через почечную артерию; (2) метод внутренней поддержки проксимального голого стента: добавить стент Palmaz большого диаметра к проксимальной шейке аневризмы; (3) частичное покрытие почечной артерии и параллельное стентирование почечной артерии: покрыть 4/5 почечной артерии с последующей баллонной дилатацией и стентированием (стент Genesis и т.д.) почечной артерии. (4) надрез искусственного сосуда на верхнем крае основного стента и выравнивание надреза с почечной артерией во время высвобождения для сохранения потока почечной артерии; (5) выбор стента с ветвящимся сосудом.
Чрезмерное скручивание
(1) Выберите стент с хорошей гибкостью (стент Zenith и т.д.); (2) Установите стент под углом, чтобы стент легче приспосабливался к угловому изменению шейки аневризмы; (3) Проксимально используйте стент Palmaz с большим расширенным диаметром; (4) Расположите сторону шатуна стента как можно ближе к большой изогнутой стороне угла.
Тяжелая кальцификация, тромбоз придатков
(1) Внутренняя поддержка с помощью стента Palmaz большого диаметра дилатации; (2) добавление расширенной манжеты (стента).
Неправильная форма
(1) Для конической или трапециевидной шейки опухоли определите диаметр проксимальной шейки в соответствии со следующими принципами: если длина шейки ≤15 мм, рассчитайте диаметр нижнего края шейки; если длина шейки >15 мм, рассчитайте диаметр шейки, измеренный на 15 мм ниже проксимальной точки крепления предполагаемого стента; (2) Для неправильной шейки опухоли рассчитайте диаметр в самой широкой точке.
(3) Сложные опухоли
Аневризма под углом <120°: имплантация стента типа AUI + окклюзия контралатеральной общей подвздошной артерии + искусственное шунтирование бедренно-подколенной артерии.
Массивный пристеночный тромб в полости аневризмы с максимальным остаточным диаметром аневризмы <16 мм: стент AUI + окклюзия контралатеральной общей подвздошной артерии + шунтирование бедренно-подколенной артерии.
ААА с вовлечением общей подвздошной артерии (тип IIb, тип IIc) или в сочетании с аневризмой внутренней подвздошной артерии: в принципе, должна быть сохранена хотя бы одна внутренняя подвздошная артерия. (1) ААА типа IIb обычно не требуют лечения внутренней подвздошной артерии; (2) ААА типа IIc должны быть детально оценены до операции, чтобы определить, как сохранить внутреннюю подвздошную артерию с одной стороны и избежать послеоперационной регургитации внутренней подвздошной артерии, приводящей к эндолейки II типа. Как правило, внутренняя подвздошная артерия на стороне, которую необходимо закрыть, должна быть эмболизирована до операции, если нет окклюзии; внутренняя подвздошная артерия на стороне, которую необходимо сохранить, должна быть эндоваскулярно сформирована или хирургически реконструирована до операции, если есть стеноз; если обе внутренние подвздошные артерии не могут быть сохранены, одна внутренняя подвздошная артерия должна быть эмболизирована или реконструирована поэтапно; (3) ААА с комбинированной внутренней подвздошной аневризмой должны быть эмболизированы до EVAR.
(4) Артерия комплексного доступа (бедренная или подвздошная артерия)
Сильная извилистость, ангуляция
Выпрямление артерии доступа с помощью ультражесткой направляющей или техники двойной направляющей или введение стента Palmaz большого диаметра для коррекции извитости артерии доступа перед введением искусственного сосуда типа стента.
внебрюшинным путем обнажают наружную подвздошную артерию и выпрямляют ее вниз или удаляют перекрученную наружную подвздошную артерию перед введением искусственного сосуда типа стента.
Выбор искусственного сосуда типа стента с хорошей гибкостью (стент Zenith и др.); (4) Введение стента типа AUI через контралатеральную артерию доступа + окклюзия ипсилатеральной общей подвздошной артерии + шунтирование искусственного сосуда бедренно-подколенной артерии.
Тяжелый стеноз или окклюзия
Баллонная дилатация и ангиопластика или голое стентирование стенозированной артерии доступа с последующим введением искусственного сосуда типа стента.
Введение стента AUI через контралатеральную артерию доступа + феморо-феморальное искусственное шунтирование сосудов (плюс ипсилатеральная окклюзия общей подвздошной артерии, если необходимо).
4. лечение особых послеоперационных осложнений
(1) Эндолик
Эндолейки типов I и III могут постепенно увеличиваться в размерах до разрыва, если их не лечить, тогда как эндолейки типов II и IV могут закрыться самостоятельно из-за тромбоза и с меньшей вероятностью приведут к разрыву ААА. Профилактика эндолейки должна проводиться на протяжении всей предоперационной оценки, интраоперационных процедур и послеоперационного наблюдения. В настоящее время существуют следующие показания к лечению эндолейки после ЭВАР: эндолейка I типа, эндолейка III типа, эндолейка II типа с эндотензией и эндотензия без значительной эндолейки при визуализации.
Профилактика и лечение эндолейки I типа.
Точное высвобождение стентированных протезами сосудов.
повторное баллонное расширение проксимальных и дистальных участков крепления, где возникают эндолейки.
добавление расширенной манжеты или голого стента с большим диаметром дилатации к проксимальным и дистальным участкам крепления, где возникают эндолейки.
селективная канюляция через эндолейки для эмболизации пружинным кольцом, введения тромбина или эмболизации частицами; (5) хирургическое уменьшение окружности шейки проксимального и дистального участков крепления, где возникают эндолейки.
Лечение эндолейки II типа
Эндолейки II типа с сохраняющейся регургитацией ветвей артерии следует лечить: (1) суперселективной канюляцией поясничной артерии через микрокатетер подвздошно-поясничной артерии и эмболизацией поясничной артерии частицами; (2) суперселективной канюляцией верхней брыжеечной артерии, дуги Риолана и подмезентериальной артерии микрокатетером и эмболизацией подмезентериальной артерии частицами; (3) пункцией и заполнением аневризматической полости эмболическим материалом с поясничным наведением; (4) лапароскопическим или обычным открытым хирургическим лигированием аневризмы; (5) перевязкой аневризматической артерии с помощью микрокатетера; (6) перевязкой аневризматической аневризмы с помощью микрокатетера; (7) перевязкой аневризматической аневризмы с помощью микрокатетера. (4) лапароскопическая или обычная открытая операция по перевязке регургитирующих ветвей артерий.
Лечение эндолейки III типа
Баллонная дилатация или добавление голого стента большего диаметра дилатации к месту стентированного искусственного соединения сосудов.
Добавление еще одного короткого сегмента облицованного стента к месту разрыва облицовочного материала стента
конверсия на введение стента AUI-формы через одну подвздошную артерию + герметизация контралатеральной общей подвздошной артерии + бедренно-бедренное искусственное шунтирование сосудов.
Конверсия в обычную открытую операцию.
Управление внутренним напряжением
Последующее наблюдение и соответствующее ведение эндолейков.
Перевод на обычную открытую операцию, если нет эндолейки, но ААА продолжает увеличиваться в размерах.
(2) Лечение смещения искусственного сосуда стент-типа
При дистальном смещении введите расширенную манжету проксимальнее стента и, при необходимости, добавьте голый стент большого диаметра для увеличения внутренней поддержки.
При проксимальном смещении, которое полностью перекрывает почечную артерию, расширьте баллон на проксимальном конце стента и осторожно потяните его вниз, чтобы сместить стент немного вниз и открыть отверстие почечной артерии. В случаях, когда частичное покрытие почечной артерии мешает ее перфузии, для расширения просвета почечной артерии также может быть введен голый стент.
Конверсия в обычную открытую операцию.
(3) Лечение продолжающегося расширения ААА
Устранение первичной причины: например, эндолейка или смещение стента.
Направьте на обычную открытую операцию, если причина неизвестна и существует риск разрыва.
(4) Лечение инфекции искусственных сосудов стент-типа[7
Удаление стента путем обычной открытой операции и трансплантации протеза сосуда in situ или внеанатомически
Тщательная дебридмент и дренаж, местное орошение чувствительными растворами антибиотиков плюс системное противоинфекционное лечение.
5. Outlook
ЭВАР постепенно становится основным методом лечения ААА благодаря таким преимуществам, как минимальная инвазивность, низкое интраоперационное кровотечение, короткое пребывание в стационаре, быстрое восстановление и низкая операционная смертность. Два крупных многоцентровых клинических исследования в США показали[8,9], что периоперационная смертность при эндолюминальном ремонте ААА с использованием стента Talent составила 0,8% и 1,9% соответственно. Однако не все пациенты с ААА подходят для ЭВАР, при этом морфологические показатели ААА являются основным фактором в определении возможности ЭВАР. Однако по мере совершенствования и обогащения сосудистых интервенционных устройств, постоянной оптимизации стентированных протезов сосудов и систем их введения, а также накопления и совершенствования эндолюминальных методик, показания к ЭВАР, безусловно, будут расширяться, а некоторые из ранее считавшихся противопоказаний будут устранены с помощью новых эндолюминальных методик и устройств.