Глобальная инициатива по борьбе с астмой (GINA) была разработана Всемирной организацией здравоохранения и Институтом сердца, легких и крови NIH с целью повышения осведомленности об астме среди работников здравоохранения, органов управления здравоохранением и широкой общественности, а также улучшения профилактики и лечения астмы посредством всемирных усилий. За 16 лет с момента своего появления GINA внесла значительный вклад в улучшение контроля астмы во всем мире и стала образцом для национальных стратегий контроля астмы и общим руководством для клиницистов в управлении астмой. Комитет GINA также отметил, что система может быть адаптирована к местным системам здравоохранения и ресурсам.
Начатая в 1993 году и опубликованная в 1995 году, GINA претерпела два крупных пересмотра в 2002 и 2006 годах, а последний пересмотр был опубликован 10 января 2009 года. 1994 год на сегодняшний день включает такие важные понятия, как астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, требующим длительного поддерживающего лечения; и что лечение должно соответствовать тяжести и уровню контроля астмы, с Пересмотренная в 2009 году редакция GINA по сути не отличается от предыдущей версии.
1. Астма является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, и, по оценкам, 300 миллионов человек во всем мире страдают от астмы. Распространенность астмы растет, особенно среди детей. Однако астму можно эффективно лечить, и подавляющее большинство пациентов хорошо контролируют свое заболевание. Пока астма находится под контролем, люди с астмой могут (1) не испытывать беспокоящих ночных и дневных симптомов; (2) практически не использовать паллиативные лекарства; (3) вести активную, конструктивную жизнь; (4) иметь нормальную или почти нормальную функцию легких; и (5) не испытывать тяжелых приступов астмы.
2. Астма вызывает повторяющиеся приступы хрипов, одышки, стеснения в груди и кашля, особенно ночью и рано утром.
3. Астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Хроническое воспаление вызывает повышенную реактивность дыхательных путей, вызывая обструкцию дыхательных путей и ограничение воздушного потока вследствие бронхоконстрикции, образования слизистых пробок и воспаления дыхательных путей при воздействии на них различных факторов риска.
4. Общие факторы риска, провоцирующие симптомы астмы, включают воздействие аллергенов (например, клещей домашней пыли, шерсти животных, тараканов, пыльцы и плесени), профессиональные стимуляторы, курение, респираторные (вирусные) инфекции, физические нагрузки, резкие перепады настроения, химические раздражители и лекарства (например, аспирин и бета-блокаторы).
5. ступенчатые схемы приема лекарств, направленные на достижение и поддержание контроля астмы, должны учитывать безопасность лечения, потенциальные побочные эффекты и стоимость достижения контроля астмы.
6. острые приступы астмы (или обострения) носят эпизодический характер, но воспаление дыхательных путей присутствует всегда.
7. для многих пациентов ежедневное применение препаратов-контроллеров необходимо для профилактики симптомов, улучшения функции легких и предотвращения обострений. Иногда могут потребоваться паллиативные препараты для лечения острых симптомов, таких как хрипы, стеснение в груди и кашель.
8. для достижения и поддержания контроля над астмой необходимо установить партнерские отношения между больным астмой и его медицинской командой.
9. В астме не должно быть ничего постыдного. Среди людей с астмой есть олимпийские спортсмены, известные лидеры и другие выдающиеся личности, а обычные люди могут вести успешную жизнь так же, как и они.
В 2006 году GINA была впервые обновлена с учетом стратегии лечения, основанной на уровне контроля астмы, и значительного сокращения фундаментальных исследований. Основное содержание пересмотра GINA 2009 года в основном совпадает с пересмотром 2006 года, с обновленным разделом, содержащим ссылки на литературу с 1 июля 2008 года по 31 июня 2009 года, из которых 402 были включены в анализ, а 23 побудили комитет GINA пересмотреть соответствующее содержание. Кроме того, еще одним важным изменением в GINA 2009 является то, что Глобальная стратегия профилактики и лечения астмы у детей 5 лет и младше была выпущена отдельным изданием в начале 2009 года.
Основные изменения в пересмотренном варианте GINA 2009 года включают.
1. по возможности, четко изложенный и удобный документ для занятых клиницистов, особенно в первичном звене, с актуальными ссылками для легкого ознакомления
2. больший акцент на контроле астмы во всем документе. Существуют убедительные доказательства того, что клинические проявления астмы, такие как симптомы, нарушения сна, ограничение активности, снижение функции легких и использование облегчающих лекарств, можно контролировать с помощью соответствующего лечения.
3. обновлены эпидемиологические данные, в частности, из доклада «Глобальное бремя астмы». Эти данные показывают, что хотя стоимость контроля астмы высока с точки зрения пациента и общества, затраты, связанные с неправильным лечением астмы, еще выше.
4. в дальнейшем была введена и развита концепция рефрактерной астмы. Пациенты с рефрактерной астмой часто относительно нечувствительны к глюкокортикоидам и иногда не достигают такого же уровня контроля, как другие пациенты.
5. легочная флоуметрия и пикфлоуметрия по-прежнему рекомендуются в качестве вспомогательных средств для диагностики и мониторинга астмы. Особое внимание уделяется мониторингу вариабельности ограничения воздушного потока, что имеет ключевое значение для диагностики астмы и оценки контроля астмы.
6. предыдущие рекомендации по градации тяжести астмы использовались только в исследовательских целях при астме.
7. действующие рекомендации рекомендуют классификацию в соответствии с уровнем контроля астмы: контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая. Это отражает тот факт, что тяжесть астмы включает в себя не только тяжесть самого заболевания, но и реакцию на лечение, и что тяжесть состояния конкретного пациента с астмой не статична, а изменяется от месяца к месяцу и от года к году.
На протяжении всего отчета акцент по-прежнему делается на цели лечения астмы — достижение и поддержание контроля астмы.
8. особое внимание было уделено тому, что увеличение использования облегчающих лекарств, особенно необходимость ежедневного использования, сигнализирует об ухудшении контроля астмы и необходимости пересмотреть лечение. Основываясь на GINA 2006, GINA 2009 далее предлагает, чтобы оценка уровня контроля астмы включала контроль клинических симптомов астмы и контроль ожидаемых будущих рисков, таких как обострения, ускоренная декомпенсация легких и побочные эффекты лечения. В целом, достижение контроля над астмой снижает риск обострений. Оценка будущих рисков включает риск обострений, нестабильности, быстрой декомпенсации функции легких и побочных эффектов лекарств. Характеристики, связанные с повышенным риском будущих неблагоприятных событий, включают плохой клинический контроль, частые обострения за последний год или даже необходимость в медицинской помощи, низкий показатель FEV1, подверженность курению и использование высоких доз лекарств.
9. была проведена переоценка статуса ряда лекарственных препаратов в лечении астмы.
Последние данные свидетельствуют о том, что применение LABA может быть связано с повышенным риском смертности от астмы у небольшой группы людей, поэтому в GINA 2009 особо подчеркивается, что LABA следует применять не самостоятельно при лечении астмы, а в сочетании с соответствующими дозами ИКС.
Модуляторы лейкотриенов приобретают все большее значение в лечении астмы, особенно у взрослых. Пероральные LABA больше не рекомендуются в качестве дополнительного препарата выбора на любом терапевтическом уровне, если только они не используются в комбинации с ICS.
У взрослых кромогликат натрия в качестве альтернативы низкодозовым ИКС больше не рекомендуется.
Были внесены коррективы в некоторые суточные эквивалентные дозы ICS.
Оригинальные приложения были A: Контролируемые препараты и B: Препараты для облегчения симптомов. Приложения GINA 2009 года — A: Контролируемые препараты, B: Комбинированные препараты от астмы и C: Препараты для облегчения симптомов. В Приложении С перечислены не только сухие порошки флутиказона пропионат/сальметерол (сульфорафан) и будесонид/формотерол (цимбалта), доступные в Китае, но и применение аэрозоля флутиказона пропионат/сальметерол, аэрозоля будесонид/формотерол и аэрозоля беклометазон/формотерол в других странах/регионах.
10. корректировка 6 разделов предыдущей версии управления астмой до 5 разделов.
Построение партнерства между врачом и пациентом
Выявление факторов риска и снижение воздействия
Оценка, лечение и мониторинг астмы
Лечение острых приступов астмы
Специальные проблемы астмы
11. В первой части подчеркивается, что эффективное лечение астмы требует создания партнерства между пациентом с астмой и его врачом. Это партнерство может быть построено и укреплено путем обсуждения и согласования целей лечения астмы, разработки письменного индивидуального плана действий при астме и анализа уровня лечения и контроля пациента во время регулярных последующих визитов. Образование остается в центре отношений между врачом и пациентом.
12. В третьем разделе представлена общая концепция программы управления контролем астмы. Начало и корректировка лечения — это непрерывный цикл, определяемый контролем астмы.
13. Варианты лечения делятся на 5 уровней или ступеней (шагов), которые отражают интенсивность лечения (дозу или/и тип лекарств), необходимую для контроля астмы. На всех этапах лечения паллиативные препараты должны использоваться только по мере необходимости. С этапа 2 по этап 5 требуется контролируемый прием лекарств.
14. Если текущая схема лечения не контролирует астму, ее следует увеличить до тех пор, пока астма не будет контролироваться. Если контроль над астмой сохраняется, лечение следует понизить, чтобы найти самый низкий уровень лечения и дозы для поддержания контроля.
15. Хотя в пяти вышеприведенных разделах содержатся рекомендации для пациентов с астмой всех возрастов, советы для детей с астмой в возрасте 5 лет и младше следует давать с осторожностью. Для этой группы пациентов экспертным комитетом был разработан отдельный документ.
16. Большое количество доказательств свидетельствует о том, что прогноз пациентов с астмой может быть улучшен при управлении в соответствии с нормами доказательной медицины для астмы в различных условиях в разных регионах. Такие научно обоснованные нормы должны продвигаться и внедряться на национальном и местном уровнях.