Опыт лечения 480 случаев доброкачественной гиперплазии предстательной железы с помощью трансуретральной резекции простаты [Аннотация] Цель: оценить эффективность трансуретральной резекции простаты в лечении гиперплазии предстательной железы, а также профилактику и лечение распространенных осложнений. Методы: ретроспективно проанализированы клинические данные 480 пациентов, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы. Результаты: интраоперационная перфорация брюшины предстательной железы имела место в 2 случаях, а синдром электрорезекции (ТУРС) — в 5 случаях. После операции баллы по шкале IPSS были достоверно ниже, чем до операции (P=0,032), средний объем остаточной мочи был достоверно ниже, чем до операции (P=0,002), а максимальная скорость потока мочи была достоверно выше, чем до операции (P=0,013). Послеоперационные осложнения в виде временного недержания мочи наблюдались в 12 случаях, дизурии — в 14, стриктуры уретры — в 6 случаях. Заключение: ТУР является хирургическим методом с несомненной эффективностью, малым количеством осложнений и высокой безопасностью. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний у мужчин пожилого возраста, а вызванные ею симптомы со стороны нижних мочевых путей серьезно влияют на повседневную жизнь и сон пациентов, снижают качество их жизни. Варианты лечения включают медикаментозное и хирургическое вмешательство. Медикаментозная терапия эффективна не у всех пациентов, а некоторые из них вынуждены прекратить лечение из-за побочных эффектов. Среди хирургических методов основным является трансуретральная резекция простаты (ТУРП), которая является «золотым стандартом» лечения РПЖ. В нашей клинике с мая 2000 г. по май 2006 г. было пролечено 480 случаев РПЖ с помощью ТУРП, и результаты оказались удовлетворительными, о чем мы и сообщаем ниже. Материалы и методы Клинические данные 480 больных этой группы, средний возраст 68,4±5,6 года. Диагноз гиперплазии предстательной железы им был поставлен на основании УЗИ, клинических симптомов, ректального пальцевого исследования и уродинамического обследования, а длительность заболевания составляла от 4 месяцев до 18 лет. Степень гиперплазии: 83 случая I степени, 294 случая II степени, 103 случая III степени и выше, средняя оценка по шкале IPSS 19,7 балла (от 13 до 35 баллов), средний объем остаточной мочи 113 мл (от 55 до 375 мл), максимальная скорость потока мочи 9,6 мл/с (от 7 до 12 мл/с). Сочетанная ишемическая болезнь сердца имела место в 149 случаях, гипертоническая болезнь — в 128, сахарный диабет — в 19, опухоль мочевого пузыря — в 7, гематурия — в 15, паховая грыжа — в 24, камень мочевого пузыря и двусторонний гидронефроз — в 12 случаях. Из них в 17 случаях имелось нарушение функции почек различной степени выраженности, которое было восстановлено с помощью катетеризации мочевого пузыря или дренирования цистостомы. Хирургические методы Под постоянной эпидуральной анестезией применялся электрохирургический микроскоп Shunkang F25.6, в качестве промывочного раствора использовался 5% раствор декстрозы, промывание под низким давлением проводилось через надлобковую цистостому для тех, кому предстояло длительное оперативное вмешательство. После установки электродоскопа в первую очередь следует проверить наличие поражения мочевого пузыря и устранить его, обратить внимание на такие важные хирургические маркеры, как двусторонние отверстия мочеточников, шейка мочевого пузыря и положение семенной карункулы, а также понять основные части гиперплазии предстательной железы. Настроить мощность электрорезекции 100-120 Вт и мощность электрокоагуляции 50-60 Вт, начать с наиболее очевидного места гиперплазии, иссечь железу, чтобы открыть поле зрения, и принять уровень проксимального конца семенного канатика за конечную точку электрорезекции. В итоге ткань предстательной железы подвергалась электровоздействию в 10~2 точках. В конце иссечения вблизи брюшины был виден розовый фиброзный слой брюшины. После электрорезекции мочевой пузырь промывался ЭЛИКом, железистая ткань аспирировалась, взвешивалась и отправлялась на патологоанатомическое исследование. После реэлектрокоагуляции и гемостаза устанавливали трехпросветный баллонный мочевой катетер F18-22 для непрерывной ирригации в течение 3-5 дней, а на 6-7-й день после операции мочевой катетер удаляли. Среднее время операции составило 30-100 мин, интраоперационное кровотечение — 20-120 мл, переливание крови не потребовалось, средний вес резецированной ткани простаты — 28,6(12-52) г. В двух случаях во время операции произошла перфорация брюшины простаты, в пяти случаях — синдром электротравмы простаты (ТУРП) или его предвестники, которые купировались приемом кислорода, внутривенным введением гипертонического солевого раствора, диурезом и т.д. Послеоперационные баллы по шкале IPSS составили 9,5 и 9,5 соответственно. Средняя послеоперационная оценка по шкале IPSS составила 9,7 балла (от 3 до 15 баллов), что было достоверно ниже, чем до операции (P=0,032). Средний объем остаточной мочи составил 13 мл (от 0 до 35 мл), что было достоверно меньше, чем до операции (P=0,002). Максимальная скорость потока мочи составила 18,6 мл/с (от 13 до 25 мл/с), что было достоверно выше, чем до операции (P=0,013). После удаления мочеточника у всех пациентов наблюдались симптомы раздражения мочевого пузыря различной степени выраженности, большинство из которых купировались через 3-5 дней, а наиболее продолжительные — через 15-30 дней; симптомы раздражения купировались после приема флавопиридата и пробенецида. В 12 случаях наблюдалось преходящее недержание мочи, которое купировалось через 1-2 мес с помощью эфедрина и упражнений для детрузора. У 14 пациентов после экстубации наблюдались затрудненное мочеиспускание и задержка мочи, которые нормализовались после установки мочевого катетера и акупунктурного лечения. 358 пациентов наблюдались в течение 3 мес-5 лет, в 6 случаях через 2-6 мес после операции развилась стриктура уретры, и они свободно мочились после сфинктера уретры, а остальные 352 пациента свободно мочились без стриктуры уретры и контрактуры шейки мочевого пузыря. Остальные 352 пациента смогли мочиться без таких осложнений, как стриктура уретры и контрактура шейки мочевого пузыря. Обсуждение С момента своего появления в урологии в 1930-х годах ТУР остается «золотым стандартом» лечения РПЖ, имея преимущества в виде меньшей травматичности, более быстрого восстановления, более широких показаний и меньшей смертности по сравнению с открытой операцией. За последние 10 лет в лечении РПЖ постепенно стали применяться многие другие малоинвазивные методы, такие как трансуретральная электрокаутеризация простаты, трансуретральная игольчатая абляция, трансуретральная микроволновая термотерапия и т.д. [1], которые имеют более широкие показания и эффективность, близкую или эквивалентную ТУРП [2,3]. Однако ни один из этих методов не может заменить ТУР. Наши результаты также показали, что ТУРП может быть очень эффективным методом лечения РПЖ: значительное снижение послеоперационных баллов по шкале IPSS, значительное увеличение скорости потока мочи, улучшение симптомов и качества жизни пациента, меньшая травматичность, более быстрое восстановление, более короткое пребывание в стационаре, что легко воспринимается пациентами по сравнению с открытой простатэктомией. Она более выгодна для пациентов с сопутствующими заболеваниями и плохим общим состоянием. Однако существуют некоторые распространенные осложнения ТУРП, которые важно правильно выявить и предотвратить. ТУР — наиболее серьезное осложнение ТУРП, которое при неправильном подходе может быть опасным для жизни. Заболеваемость ТУР составляет около 2-10% [4, 5], а в нашей группе из 480 случаев произошло только 5, что составляет около 1%, что несколько ниже, чем у нас и за рубежом. В 2 из 5 случаев время операции превышало 90 мин, а в 2 случаях была рассечена брюшина простаты. Мы считаем, что максимально возможное сокращение времени операции, непрерывная перфузия под низким давлением и исключение перфорации брюшины предстательной железы могут эффективно предотвратить возникновение ТУР. Перфорация брюшины предстательной железы может стать причиной кровотечения, экстравазации мочи и ТУРС, что в тяжелых случаях может привести к летальному исходу. Перфорация возникает в основном при глубоком электротравмировании и переполнении мочевого пузыря [6]. В литературе частота перфорации брюшины предстательной железы и экстравазации мочи при ТУРП составляет около 1,6% [7]. В данной группе пациентов произошло два случая перфорации брюшины предстательной железы и, как следствие, ТУРС, причем оба случая были ранними из-за неопытности и неумелой операции. При последующих операциях поддержание медленной перфузии под низким давлением, обеспечение гладкости выводных протоков и предотвращение переполнения мочевого пузыря позволили эффективно предотвратить перфорацию брюшины. По данным литературы, вероятность возникновения диспареунии после ТУРП составляет 6,5-12% [8, 9]. Основными причинами являются остаточная ткань простаты, воспалительный отек, закупорка сосудов тромбом, слабость мышц мочевого пузыря, вынужденная уретра, а причиной отдаленной диспареунии чаще всего является стеноз уретры. В нашей группе 14 пациентов после первого удаления мочевого катетера испытывали затрудненное мочеиспускание и задержку мочи, и в 6 случаях у них был стеноз уретры. В таких случаях необходимо терпеливо объяснить пациентам, снять идеологическую нагрузку, на основе противовоспалительного лечения оставить катетер на 3-5 дней или провести 1-2 раза дилатацию уретры, учесть наличие слабости сокращения мышц мочевого пузыря, с помощью иглоукалывания и печения традиционной китайской медицины пациенты в большинстве случаев могут мочиться самостоятельно. Для пациентов с остаточной тканью простаты и закупоркой тромбами требуется повторное хирургическое лечение. Недержание мочи — одно из распространенных осложнений после ТУРП, частота которого составляет около 1,7% [10]. Частыми причинами являются травма наружного сфинктера уретры, гиперрефлексия мочевого пузыря, нестабильность мышц уретры и инфекция мочевыводящих путей. Легкое недержание мочи может быть устранено с помощью тренировки мышц тазового дна и медикаментозного лечения, которое было применено в 12 случаях временного недержания мочи в нашей группе и дало хорошие результаты. Консервативное лечение тяжелых повреждений наружного сфинктера уретры неэффективно, поэтому в некоторых зарубежных странах применяли подслизистую инъекцию коллагена вокруг сфинктера уретры, и у 90% пациентов симптомы значительно улучшились [11].