У этой пациентки были очень обширные спайки в брюшной полости и сложная операция, которая до этого момента не подвергалась подобным попыткам. Пациентке было 58 лет из Чжанцзякоу, Хэбэй, 18 лет назад ей была выполнена радикальная операция по поводу рака яичников, которая заключалась в продольном срединном разрезе в нижней части живота. В последние годы рецидивирующая кишечная непроходимость повторялась, несколько раз в год. Испытываемая боль заставила ее решительно и твердо обратиться за хирургическим лечением. Пневмоперитонеограмма показала, что у пациентки необычные спайки. Я выполнил пункционное введение газа в правую нижнюю часть живота пациентки, и хотя ощущения были в основном нормальными и не было большого сопротивления введению газа, пациентка пожаловалась на небольшое растяжение и боль в правой нижней части живота после введения около 200 мл газа, и казалось, что при продолжении введения газа ощущается только ограниченное выпячивание правой нижней части брюшной стенки. Моя уверенность окончательно пошатнулась, и я подтвердил неудачу операции пневмоперитонеума на этой стороне, поэтому мне пришлось прекратить введение газа и извлечь иглу, откачав газ. Дав пациенту несколько объяснений, я решил продолжить попытку пункции в нижней левой части живота. На этот раз процедура прошла гладко, и по мере увеличения введения газа брюшная стенка постепенно расширялась, а пневмоперитонеум стал перкуторным, не понимая в тот момент, насколько удачно мне удалось выполнить это контрастирование. После сканирования я поспешно передал необработанные данные на рабочую станцию для постобработки и анализа изображений. Что меня удивило, так это обширные спайки в брюшной стенке пациентки. В средней и верхней частях живота были большие сальниковые спайки и спайки поперечной ободочной кишки, в пупочной области и нижней части живота были стеноподобные спайки тонкой кишки и брыжейки, а в правой нижней части живота в месте пункции также были сальниковые спайки, которые расширились из-за введенного газа. Хорошо, что я вовремя затормозил и знал, что делать, а не просто сделал это грубо. В левой нижней части живота также были видны спайки кишечных коллатералей. Только в левой средней части живота и чуть ниже пупка имелось регионарное пневмоперитонеальное пространство. Пункционная игла в левой нижней части живота очень удачно вошла в брюшную полость между кишечными коллатералями и успешно ввела газ. При таких обширных спайках брюшной стенки от лапароскопической операции пришлось бы практически отказаться. Не говоря уже о потенциально грязных спайках, спайках стенки, операционном пространстве слева и справа, о том, как создать пневмоперитонеум, где расположить лапароскопическое смотровое отверстие и как расположить операционное отверстие — все это заставило меня почесать голову. Я использовал виртуальную лапароскопию, чтобы показать пациенту и его семье динамику внутрибрюшных спаек, и откровенно сообщил им, что эта минимально инвазивная операция не может быть выполнена, потому что спайки слишком обширны и нет хорошего пространства для операции пневмоперитонеума. Они были очень разочарованы тем, что я им сказал, и после долгих колебаний набрались смелости и попросили меня попробовать сделать все возможное, даже если это будет неудачный случай, и охотно пожертвовали ради увеличения моего опыта. Я был тронут такой поддержкой и пониманием, но, в конце концов, завершение такой обширной спаечной операции — это не то, что может быть поколеблено энтузиазмом и решимостью. Я споткнулся о просьбу пациентки, и не было ни одного момента, когда я был расслаблен после того, как пришло уведомление о назначении операции. Пневмоперитонеум должен был быть предварительно изготовлен перед анестезией, чтобы избежать неловкости, связанной с невозможностью изготовить его на сцене. С правой стороны были диффузные спайки брюшной стенки, из-за которых невозможно было ввести прицел, а с левой — спайки в виде стены, поэтому как расположить лапароскопические смотровое и операционное отверстия в узком пространстве, чтобы они не конфликтовали друг с другом во время операции. Ключевым моментом является то, как гладко освободить рабочую поверхность спаек и можно ли гладко провести последующую работу, что можно узнать только тогда, когда интраоперационно известно конкретное состояние спаек у пациента. Хотя я немного поразмыслил над этими вопросами, я все равно был обеспокоен. День операции был понедельник, и в отделении было запланировано много операций, а операция по удалению кишечных спаек была неопределенной процедурой, поэтому она всегда была последней. Основное различие между пневмоперитонеумом и послеанестезиологическим пневмоперитонеумом заключалось в том, что мне удалось добиться сотрудничества пациента без давления, связанного с необходимостью добиться успеха, и я мог свободно входить и выходить. В отличие от этого, послеанестезиологический пневмоперитонеум выполняется через пупочный порт, и подъем брюшной стенки пациента может быть выполнен успешно при условии отсутствия спаек вокруг пупка. Если первоначальный пневмоперитонеум выполнен заранее, то дальнейшее уточнение пневмоперитонеума после анестезии гораздо безопаснее и проще. По воле судьбы очередной пневмоперитонеум был успешно завершен, но до поступления в операционную было еще далеко, и пришлось подождать. Пациент лежал на кровати, не имея возможности опуститься, а единственным способом мочеиспускания было введение катетера, но хорошо, что все это было заранее четко объяснено семье пациента, и они активно сотрудничали без жалоб. На основании исходного пневмоперитонеума в субумбиликальную неадгезивную область был введен надувной троакар диаметром 5 мм, и плавно был установлен рабочий пневмоперитонеум, после чего был произведен прокол троакаром диаметром 10 мм слева на пупочном уровне, насколько это было возможно, и введен лапароскоп. Безопасное и успешное выполнение этих задач без малейшего беспокойства по поводу пункционных повреждений внутрибрюшных органов было обусловлено предоперационным виртуальным лапароскопическим исследованием. Лапароскопия выявила распределение спаек, которое не отличалось от предоперационных данных. Субумбиликальное маневренное отверстие, хотя и загорожено перегородкоподобными кишечными коллатералями передней брюшной стенки, которые препятствуют лапароскопическому обзору, не мешает вводу инструментов в левую нижнюю область живота через щель у основания свисающих кишечных коллатералей, ниже перегородкоподобных спаек, для прямой визуализации. Таким образом, создав операционное отверстие в левой нижней части живота, можно беспрепятственно проводить хирургические операции в левой нижней части живота и таза. Это было удачное расположение Бога, что мне не пришлось беспокоиться о нехватке места и невозможности мешать друг другу инструментами. Когда левая нижняя часть живота и таз были освобождены от спаек, можно было безопасно создать новое операционное отверстие в средней части нижней части живота над лобковой костью, и в сочетании с операционным отверстием в левой нижней части живота, спайки кишечника и сальника средней и нижней стенок живота были безопасно и гладко завершены. При последовательном освобождении спаек брюшной стенки пупочная область может быть безопасно использована в качестве лапароскопического смотрового отверстия. Последующее разделение спаек в верхней и средней части живота также было решено. Спайки в брюшной полости у пациентки были действительно сложными, не только обширные спайки брюшной стенки, но и межкишечные коллатеральные спайки и межсвязочные спайки, но, к счастью, границы спаек были четкими. После более чем трех часов операция была наконец завершена, когда наступил момент первоапрельского дня дурака. После короткой послеоперационной реабилитации функция пищеварительного тракта пациента была полностью восстановлена без каких-либо осложнений, с нетерпением ждет новой жизни, радуется каждому дню, не знаю, как описать. Оказалось, что операцию, которую было трудно провести в любом случае, я с радостью преодолел технические трудности с помощью новых идей и успешно завершил ее. Рисунок 1. Оригинальный шрам разреза брюшной полости пациента и порт пункции лапароскопического удаления кишечных спаек Рисунок 2. Распределение спаек брюшной стенки показано в корональной позиции на КТ пневмоперитонеографии Рисунок 3. Состояние среднебрюшных спаек показано виртуальной лапароскопией Рисунок 4: Виртуальная лапароскопия с правой стороны показывает продольные спайки брюшной стенки слева от средней линии Рисунок 5 Виртуальная лапароскопия с левой стороны показывает спайки брюшной стенки слева от средней линии Рисунок 6 Левое нижнебрюшное операционное отверстие и пупочное операционное отверстие, созданное на небесах, позволяют освободить левую нижнюю часть брюшной полости и тазовые спайки. Жесткие рубцовые спайки, образовавшиеся с боковой брюшной стенкой