Холестатический перитонит после извлечения Т-образной трубки — редкое, но серьезное осложнение после исследования общего желчного протока, частота которого составляет 0,66%-0,98%, а в последние годы наблюдается тенденция к росту. Для повышения осведомленности об этом осложнении мы проанализировали и обобщили клинические данные 144 случаев билиарного перитонита после удаления Т-образной трубки, поступивших в две больницы с июня 1995 года по февраль 2004 года, которые представлены ниже.
1. клинические данные
1.1 Общая информация
В этой группе было 144 случая, 81 мужчина и 63 женщины, в возрасте от 12 до 74 лет, в среднем 46 лет, 78 случаев хронического калькулезного холецистита, камней в общем желчном протоке, 30 случаев остаточных камней в общем желчном протоке, 12 случаев камней во внутрипеченочных желчных протоках и 24 случая медицинского билиарного стеноза. Было 12 случаев с циррозом печени и портальной гипертензией в анамнезе и 30 случаев с сахарным диабетом.
Т-образная трубка была удалена через 2-4 недели после операции на желчевыводящих путях в 114 случаях и через 5-7 недель в 30 случаях. Через 2 часа после открытия Т-образной трубки ее удалили для дренирования.
У всех пациентов этой группы сразу после удаления Т-образной трубки возникла эпигастральная колика, которая быстро распространилась на весь живот и прогрессивно ухудшалась, с различной степенью боли в животе. Затем последовали тошнота, рвота, лихорадка и озноб различной степени. Физикальное обследование показало острое болезненное лицо, генерализованный холодный пот, невозможность лечь, общее давление в брюшной полости, напряжение мышц и рикошетную боль.
1.2 Результаты
Симптомы 114 пациентов были значительно облегчены после дренирования через синус-канюлю T-tube, и они были госпитализированы на 1-2 недели. 24 пациента были выписаны через 4-6 недель из-за скопления жидкости в брюшной полости, которую неоднократно дренировали с помощью пункции под контролем УЗИ. 6 пациентов с остаточными камнями желчных протоков были дренированы хирургическим путем из-за множественного скопления жидкости в брюшной полости. Они были выписаны после 6 недель госпитализации. Частота операций составила 4,1%, и все 144 пациента были выписаны из больницы со 100% процентом излечения.
2. Обсуждение
2.1 Причины возникновения
2.1.1 Физические факторы пациента: формирование синусного тракта Т-образной трубки — это пролиферативный процесс восстановления тканей, стимулируемый материалом Т-образной трубки, окружающий фиброзный коллаген образуется в большом количестве, а грязный слой брюшины или большого сальника оборачивается вокруг Т-образной трубки, образуя фиброзную ткань адгезионной трубки. Если у пациента плохое здоровье, например, в сочетании с гипопротеинемией, анемией, циррозом, пожилым возрастом, сахарным диабетом или послеоперационным применением глюкокортикоидов, это может повлиять на формирование коллагеновых волокон, что приведет к неполному формированию синусового тракта, что может привести к утечке желчи и желчному перитониту после извлечения Т-образной трубки. В нашей группе 52/144 (29,2%) случая были связаны с циррозом печени и сахарным диабетом. Плохой дренаж выходного отдела желчного протока вследствие различных причин, таких как: остаточные камни, стеноз сфинктера Одди, папиллярная опухоль и т.д., повышенное давление в желчном протоке и легкая утечка желчи после экстракции привели к желчному перитониту.
2.1.2 Хирургические факторы
Короткое плечо Т-образной трубки грубо обрезается во время операции, и из-за неправильного обращения с коротким плечом оно вытягивается из синусового канала с большим сопротивлением во время извлечения, что может привести к повреждению стенки синусового канала. Большой сальник может быть слишком коротким после нескольких операций или может быть неправильно заполнен вокруг Т-образной трубки из-за неопытности оператора, что влияет на формирование синусового тракта. Чрезмерная диссекция во время интраоперационного поиска общего желчного протока, повреждение трофобластических сосудов на обеих стенках желчного протока или локальный ишемический некроз из-за слишком близкого расстояния между швами (2). Или короткое плечо Т-протока ошибочно сшивается во время закрытия разреза общего желчного протока, и стенка желчного протока разрывается во время экстубации.
2.1.3 Факторы извлечения
Благодаря усовершенствованию материалов Т-образных трубок и уменьшению раздражения тканей, традиционный срок экстубации 2-4 недели не позволяет полностью сформировать стенку синуса. Короткий промежуток времени между операцией и экстубацией является еще одним фактором, предрасполагающим к формированию холестатического перитонита. Невозможность открыть тубус перед извлечением, высокое давление в тубусе, чрезмерное усилие или вращение тубуса во время извлечения — все это может способствовать развитию желчного перитонита.
2.1.4 Факторы материала Т-образной трубы
После того, как в 1904 году Дивер впервые использовал натуральный каучук для изготовления Т-образной трубки для дренирования общего желчного протока, осложнения билиарного перитонита при извлечении Т-образной трубки встречались крайне редко. В настоящее время Т-образные трубки изготавливаются из силикона или латекса, и вокруг Т-образной трубки отсутствует или минимальна реакция, и прочная фиброзная трубка не может быть сформирована или формирование фиброзной трубки неполное, что облегчает развитие желчного перитонита после удаления Т-образной трубки. Все данные в этой группе используют латексные трубки. Чтобы предотвратить возникновение билиарного перитонита, при необходимости следует установить дальнейший контакт с производителем и провести экспериментальные исследования материалов Т-трубки.
2.2 Профилактика и лечение
Послеоперационная поддерживающая терапия должна быть усилена у пациентов с плохой физической подготовкой, таких как анемия, гипопротеинемия и пожилой возраст, дополнена жировыми эмульсиями, аминокислотами, витаминами, альбумином и т.д. Послеоперационное применение глюкокортикоидов должно быть по возможности исключено, а экстубация должна быть продлена более чем до 6 недель у пациентов, которые должны использовать глюкокортикоиды после операции.
Отрежьте более 1/2 диаметра трубки короткой руки с аккуратными краями и отрежьте треугольник подходящего размера на противоположной стороне длинной руки, чтобы уменьшить сопротивление послеоперационной экстубации. В то же время следите за тем, чтобы расположение Т-образной трубки было слегка изогнутым, чтобы избежать чрезмерного изгиба или сгибания, и заполните большой сальник, или, если большой сальник короткий по различным причинам, дополнительно освободите большой сальник, чтобы область вокруг Т-образной трубки была заполнена точно свободным большим сальником, чтобы помочь скорейшему установлению фиброзной трубки. Послеоперационная экстубация не должна быть короче 4 недель, а в нашей группе 114/144 (79,2%) экстубация произошла между 2-4 неделями после билиарной операции.
Диагностика холестатического перитонита после извлечения Т-образной трубки не представляет сложности. Наличие холестатического перитонита следует рассматривать у тех, кто испытывает сильные боли в животе с признаками перитонита сразу после удаления Т-образной трубки. В этот момент подходящий катетер (сопоставимый по толщине с Т-образной трубкой) должен быть немедленно введен вдоль синусового тракта Т-образной трубки после вырезания бокового отверстия на кончике, на ту же глубину, что и Т-образная трубка в брюшной полости. В то же время проводилось общее лечение, такое как полулежачее положение, введение кислорода, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, спазмолитические и анальгетические, противовоспалительные средства, голодание и замена жидкости. Проводится ультразвуковое исследование брюшной полости, и катетер может быть удален через 2 недели, если не наблюдается пневмоперитонеум.
Если УЗИ выявляет пневмоперитонеум, пункцию и дренирование можно проводить под ультразвуковым руководством до тех пор, пока симптомы и признаки не исчезнут и пневмоперитонеум не будет виден на УЗИ. Обычно для затвердевания требуется 2-3 недели. Все 138 случаев в этой группе были успешно пролечены консервативно. Хирургическое лечение основано на принципе удаления и дренирования жидкости в брюшной полости и восстановления наружного оттока желчи. Хирургическая операция максимально проста, и дренажная трубка может быть введена непосредственно из исходного синусного тракта Т-образной трубки для дренирования желчи, без необходимости повторного вскрытия общего желчного протока для переустановки дренажа Т-образной трубки. В этой группе 6 случаев (3 случая с лекарственными билиарными стриктурами) были выписаны через 6 недель после операции из-за множественного скопления жидкости в брюшной полости и плохих результатов консервативного лечения. В этой группе из 144 случаев все они были излечены.