В последнее время заболеваемость раком щитовидной железы, особенно дифференцированным раком ногтей, растет год от года и молодеет. Обнадеживает тот факт, что дифференцированный рак ногтей является инертной опухолью с отличным прогнозом, но существуют различия и противоречия в лечении рака щитовидной железы в разных больницах, или медицинские споры, связанные с ним, увеличиваются из-за высокого риска операции и отсутствия хирургических навыков. С развитием методов патологии и молекулярной иммунологии некоторые подтипы папиллярной карциномы (высококлеточная, столбчатоклеточная и диффузно-склерозирующая), подтипы фолликулярной карциномы (карцинома клеток Шоттки) и другие низкодифференцированные раки ногтей (трабекулярная, инсулярная и солидная карциномы) являются высокоинвазивными и имеют плохой прогноз. Поэтому стандартизированное лечение рака щитовидной железы основывается на комплексной оценке возраста, пола, истории облучения шеи, гистологического типа опухоли, размера опухоли, степени местной инвазии и наличия отдаленных метастазов.
1. дифференцированный рак щитовидной железы Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) включает папиллярную карциному и фолликулярную карциному, частота встречаемости которых составляет 85% и 10% соответственно. Хирургия по-прежнему является одним из важных методов лечения дифференцированного рака щитовидной железы и состоит из двух частей.
Иссечение первичной опухоли и удаление регионарных лимфатических узлов. Риск послеоперационного рецидива стратифицируется, чтобы помочь определить лечение и прогноз. В настоящее время на международном уровне (CAEORTC, AGES, AMES, MACIS и OSU) принято классифицировать риск послеоперационного рецидива на три категории, основанные на возрасте, размере опухоли, наличии отдаленных метастазов, степени местной инвазии опухоли и полноте хирургического иссечения.
(1) Группа низкого риска
① Отсутствие местных и отдаленных метастазов.
② Все опухоли, видимые невооруженным глазом, были удалены.
③ Отсутствие инвазии опухоли в местные структуры.
④ отсутствие инвазивных гистологических особенностей опухоли.
⑤ Отсутствие очагов поглощения 131I за пределами ложа щитовидной железы.
(2) Группа промежуточного риска
(1) Микроскопическая инвазия опухоли в мягкие ткани за пределами оболочки.
(ii) метастазы в шейных лимфатических узлах.
(3) Поглощение 131I вне ложа щитовидной железы.
(3) Группа высокого риска
(1) Инвазия опухоли за пределы оболочки при визуальном осмотре.
(ii) остаточная опухоль.
(3) Отдаленные метастазы. Существуют разногласия по поводу объема тиреоидэктомии и показаний к иссечению лимфатических узлов. В настоящее время наиболее принятым объемом тиреоидэктомии является тотальная тиреоидэктомия (невооруженным глазом не остается ткани щитовидной железы), субтотальное иссечение (сохраняется только менее 1 г ткани у входа гортанного нерва), тотальное иссечение пораженной доли и перешейка. Тотальное или почти тотальное иссечение предпочтительно в случаях, когда
(i) наибольший диаметр опухоли превышает 1М.
(ii) множественные раковые очаги или контралатеральные узлы.
(iii) местные или отдаленные метастазы.
④История радиационного воздействия на голову и шею.
⑤ Родственники первой степени родства с историей рака ногтей.
⑥45 лет. Если опухоль менее 1 м в диаметре, одиночное поражение, низкий риск и ограничена одной долей железы, может быть выбрано тотальное иссечение доли и перешейка. Большинство авторов считают субтотальное иссечение (с сохранением ткани >1 г) нецелесообразным при раке ногтя. Если предоперационное физическое обследование, визуализация и цитология (FNA) подозрительны на злокачественную опухоль, следует провести интраоперационное замораживание. Если послеоперационный парафиновый срез показывает злокачественность, на втором этапе может быть проведено полное или почти полное иссечение контралатеральной железы, чтобы избежать повреждения паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва из-за локализованного спаечного отека после предыдущей операции. Метастазы в лимфатические узлы присутствуют на момент постановки диагноза в 20-90% папиллярных карцином, но в основном ограничиваются лимфатическими узлами в регионах II-VII.
Некоторые проспективные анализы показали, что метастазы в регионарные лимфатические узлы при дифференцированном раке ногтей не влияют на выживаемость, но статус регионарных лимфатических узлов может использоваться как индикатор прогноза. Поэтому очистка шеи также является важным компонентом радикального лечения рака щитовидной железы для улучшения местного контроля и снижения частоты рецидивов и смертности. В зависимости от терапевтической цели очистка шеи подразделяется на профилактическую и лечебную. Большинство специалистов рекомендуют интраоперационную одновременную двустороннюю или одностороннюю очистку шеи центральной группы (зона VI), хотя это увеличивает вероятность повреждения паращитовидной железы и возвратного гортанного нерва. Одностороннее или двустороннее иссечение лимфатических узлов боковой шейной области (зоны II-V) может быть выполнено, если визуализация позволяет предположить увеличение шейных лимфатических узлов, метастазы в лимфатические узлы cN1 или центральной группы (определяемые с помощью FNA или интраоперационной замороженной секции), сохраняя как можно больше жизненно важных структур и выполняя функциональное или региональное иссечение шейки матки. Паращитовидные железы и их кровоснабжение должны быть сохранены путем обнажения возвратного гортанного нерва на протяжении всей тиреоидэктомии и иссечения лимфатических узлов. Испытания in vitro показали, что стимуляция рецепторов TSH может привести к прогрессированию РТК и что послеоперационное подавление TSH может снизить частоту рецидивов и смертность. Большинство экспертов рекомендуют пожизненное подавление TSH на уровне 0,1 мМЕ/л (полное подавление TSH) для групп промежуточного и высокого риска, и в пределах 0,1-0,5 мМЕ/л (частичное подавление TSH) в течение 5-10 лет для групп низкого риска, с возможностью снижения дозы L-T4 для поддержания TSH на нижней границе нормы, если нет признаков рецидива. При длительном применении следует помнить об ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий и остеопорозе, вызванном субклиническим гипертиреозом. Очистка остаточного рака и нормальной ткани щитовидной железы от 131I после тотальной тиреоидэктомии может уменьшить количество местных рецидивов и смертность, а также повысить шансы раннего выявления рецидива рака при сканировании ЩЖ или всего тела 131I. Лечение 131I рекомендуется всем, кто страдает одним из следующих заболеваний.
① имеют отдаленные метастазы.
(ii) экстрапериферическая инвазия под невооруженным глазом.
(iii) Диаметр опухоли 4 см.
(4) 1 см в диаметре с метастазами в лимфатические узлы на шее или другие факторы высокого риска. 131I-терапия не рекомендуется при единичных или множественных раковых очагах диаметром 1 см без факторов риска. 131I-терапии должна предшествовать отмена препаратов тироксина (эвгенола) на 2-3 недели и ограничение йода (50 мкг/день), наилучшие результаты при TSH 30mU/L. Для тех, кто не переносит гипотиреоз, эффективность 131I может быть повышена с помощью генетически рекомбинантного TSH. Внешнее облучение может быть рассмотрено при рецидиве или неполной резекции рака и может быть эффективным в некоторых случаях. Послеоперационное наблюдение должно включать ТГ, анти-ТГ антитела, УЗИ шеи или КТ, сканирование всего тела 131I с интервалом 6-12 месяцев для раннего выявления поражения.
2.Медуллярная карцинома
Медуллярная карцинома (МТК) — это умеренно злокачественная опухоль С-клеточного происхождения, в основном связанная с метастазами в лимфатические узлы шеи. Заболеваемость составляет 3-10%. FNA имеет диагностическую точность 82%, и FNA, КТ и КЭА должны проводиться регулярно при клиническом подозрении на РМЖ. При отсутствии клинических признаков наличия лимфатических узлов и отдаленных метастазов в шее наиболее часто рекомендуемым методом лечения является тотальная тиреоидэктомия с профилактическим центральным очищением шеи. При опухолях диаметром 1 см с ограниченным поражением и без отдаленных метастазов рекомендуется тотальная тиреоидэктомия с профилактическим центральным очищением шейки, с очищением одной или обеих шеек (IIA, III, IV, V) в зависимости от ситуации. Для пациентов с отдаленными метастазами рекомендуется менее инвазивная паллиативная процедура, чтобы максимально сохранить артикуляцию, глотание и функцию паращитовидных желез и улучшить качество жизни. Так как в РМЖ отсутствуют рецепторы TSH, подавляющая терапия TSH не требуется, и проводится только заместительная терапия эвгенолом. 131I терапия неэффективна при РМЖ без поглощения йода. Внешнее облучение можно попробовать для тех, чья местная инвазия не может быть полностью удалена, но эффективность не определена. После МТК необходимо наблюдение с помощью КТ, КЭА и УЗИ шеи каждые 3-6 месяцев для раннего выявления рецидива.
3.Недифференцированная карцинома
Недифференцированная карцинома (НДК) является высокозлокачественной опухолью. Все НДК относятся к IV стадии (AJCC 6-го издания 2002 г.), а средняя продолжительность выживания составляет 4-12 месяцев. Инвазия опухоли в трахею и гортанный возвратный нерв, приводящая к асфиксии или обширным отдаленным метастазам, является основной причиной смерти. FNA имеет 90% точность в диагностике ATC, но диагноз может быть подтвержден только после обычного послеоперационного обследования, и его легко спутать с лимфомой и плохо дифференцированной миелоидной карциномой. Типичный АТК имеет такие симптомы, как быстрый рост образования с болью, фиксация и сдавливание образования, более старший возраст начала заболевания, а также отдаленные метастазы у 75% пациентов с диагнозом, в основном вовлекающие легкие, кости и мозг. Хотя степень хирургической резекции и то, является ли она полной или нет, не помогает улучшить прогноз, тотальная тиреоидэктомия и очищение шеи при стадии T, послеоперационное внешнее облучение (метод гиперсегментарного облучения), химиотерапия и таргетная терапия все же могут продлить время выживания некоторых пациентов, а интраоперационная или послеоперационная профилактическая трахеостомия может быть использована, чтобы избежать резекции жизненно важных структур и паллиативной хирургии для улучшения качества жизни. Современные цитотоксические агенты, эффективные против АТК, включают антрациклины, платину и паклитаксел, и могут быть опробованы в комбинации с химиотерапией (режим ADM+DDP) или как отдельные агенты. CA4P, направленный на сосудистую оболочку опухоли, показал хорошую эффективность при минимальных токсических побочных эффектах.