Шейная карцинома пищевода (CEC) возникает между нижним краем крикоидного хряща и верхней выемкой грудины — той частью пищевода, которая не входит в грудную полость.
Читайте больше в одной статье: Наш пищевод
Заболеваемость раком шейки пищевода невелика и составляет от 2% до 10% всех случаев рака пищевода. В основном это сквамозная карцинома. В момент начала заболевания чаще всего наблюдается местнораспространенная форма, с тяжелыми симптомами дисфагии. Хирургическое вмешательство является сложным и инвазивным, поскольку поражение находится вблизи жизненно важных органов, таких как гортань, трахея и щитовидная железа. Радикальная лучевая терапия в настоящее время рекомендуется в качестве стандартного метода лечения ЦИК, который позволяет сохранить функцию органа. С дозиметрической точки зрения и с точки зрения сохранения органов радиотерапия с модулированием интенсивности более эффективна, чем 3D-конформная радиотерапия.
Чтобы узнать больше о таких методах радиотерапии, как радиотерапия с модулированной интенсивностью, прочитайте следующие статьи.
Существуют ли различные методы радиотерапии, которые я могу выбрать?
В этой статье мы используем типичный случай, чтобы проиллюстрировать, как врачи выбирают варианты лечения, когда сталкиваются с раком шейки пищевода.
Г-н Фанг, 47 лет, обратился в апреле 2017 года с болью в горле и потерей аппетита. После самостоятельного приема лекарств в течение примерно месяца симптомы не ослабли, и у него также развилась периодическая дисфагия с усилением боли, которая была более выражена при приеме грубой пищи и требовала воды, чтобы помочь ему глотать.
Случайно он нащупал шишку на левой стороне шеи, которая была твердой и жесткой по консистенции, без давления или боли и с небольшой подвижностью. После наблюдения за шишкой в течение некоторого времени он заметил, что она увеличилась в размере, примерно 4х4 см, и у него развилась необъяснимая лихорадка до 38,5°C. Г-н Фонг поступил в больницу в мае 2017 года.
Процесс диагностики
Гастроскопия показала, что в 16 см от резца слизистая оболочка пищевода имеет неравномерную гиперплазию с перегруженной и эрозированной поверхностью и плохой эластичностью, что делает невозможным прохождение гастроскопа. Биопсия была взята эндоскопически и отправлена на патологическое исследование.
Патологический отчет показал, что в шейном сегменте пищевода была высокодифференцированная сквамозная карцинома.
По совету врача г-н Фанг прошел ряд тестов.
Компьютерная томография шеи выявила утолщение стенок шейного отдела пищевода и локализованное неравномерное мягкотканное образование размером примерно 35х30 мм.
Расширенная компьютерная томография показала, что наружная выстилка пищевода была размыта, а окружающее жировое пространство было плотным, масса сдавливала трахею в переднем направлении, значительно деформировала ее и выступала в просвет трахеи. В левой надключичной области были обнаружены увеличенные лимфатические узлы, самый большой из которых был размером примерно 16х10 мм, а в правой надключичной области и билатерально рядом с сонной ножной были обнаружены множественные мелкие лимфатические узлы, все размером менее 10 мм.
В верхнем отделе желудочно-кишечного тракта был обнаружен дефект наполнения в шейном отделе пищевода с дезорганизованной и нарушенной слизистой оболочкой и нишей (т.е. вогнутой областью в области разрушенного поражения, которая после заполнения барием выглядит аномально приподнятой, как буддийская ниша). Поражение составляет около 6,5 см в длину, и прохождение бария слегка затруднено.
Ни КТ грудной клетки, ни УЗИ брюшной полости не выявили никаких отклонений, что указывает на то, что поражение не инвазировало грудной отдел пищевода, а также не имело метастазов в печень или легкие.
В сочетании с вышеперечисленными данными врач поставил диагноз: высокодифференцированная сквамозная карцинома шейного отдела пищевода, клиническая стадия III, которая вторглась в трахею и щитовидную железу; левосторонние III, IV, Vb и двусторонние метастазы VIb лимфатических узлов. Шейные лимфатические узлы (внизу) делятся на 10 зон, из которых III, IV и Vb находятся примерно кзади от нижней середины шеи, зона VIb — это примерно задние трахеальные, параэзофагеальные лимфатические узлы.
Разработка плана лечения
После постановки диагноза случай г-на Фанга был обсужден многопрофильной командой, а результаты были сообщены ему и его семье.
Доктор сказал.
Ваш рак пищевода расположен в шейном сегменте, инвазирует заднюю стенку трахеи и щитовидную железу, имеет множественные метастатические лимфатические узлы на шее и является местнораспространенным.
Инвазия задней стенки трахеи означает, что полная хирургическая резекция затруднена, а хирургическое вмешательство не позволяет выполнить радикальную резекцию; рекомендуется радикальная лучевая терапия.
Однако радиотерапия может привести к тяжелой реакции трахеи, с возможным риском отека тканей шеи, удушья и кровотечения, а также к таким побочным эффектам, как слабость, тошнота и рвота, лучевой эзофагит и лучевой дерматит, что в короткие сроки затрудняет прием пищи через рот и усугубляет недоедание. А плохое питание может привести к прерыванию лечения. Поэтому сначала было рекомендовано эндоскопическое введение назогастрального зонда для нутритивной поддержки с помощью энтерального питания.
Г-н Фанг и его семья последовали совету врача и согласились пройти радиотерапию, а также установку трубки и подписали форму информированного согласия.
После поддерживающего лечения, включающего противовоспалительную и питательную терапию, температура тела восстановилась, общее состояние улучшилось, и он начал лечение в соответствии с планом.
Процесс лечения
В июне 2017 года г-н Фанг начал радикальную радиотерапию, которая будет проведена в общей сложности 33 раза и продлится 6½ недель. Он получал по 1 сеансу радиотерапии в день с понедельника по пятницу, с выходными по субботам и воскресеньям.
Во время курса радиотерапии он также пройдет 2 цикла монотерапии цисплатином (инфузия 80 мг/м в 1-й день и 21-дневный цикл, т.е. режим 3 недели в неделю).
Г-н Фанг также должен был еженедельно проверять анализы крови и биохимию, чтобы отслеживать неблагоприятные последствия радиотерапии.
После завершения первой недели одновременной химиотерапии и 15 лучевых процедур он почувствовал, что его опухоль на шее уменьшилась, а трудности с глотанием стали меньше, чем раньше.
Повторное КТ-исследование после 20 лучевых процедур показало значительное уменьшение поражения, поэтому врач пересмотрел план лечения и уменьшил объем радиотерапии, чтобы уменьшить повреждение окружающих нормальных тканей.
В конце радиотерапии поражения шейного отдела пищевода и шейных лимфатических узлов г-на Фанга значительно уменьшились, и он ел значительно свободнее, чем раньше, без дискомфорта, такого как боль при глотании или лихорадка.
Он следовал указаниям врача и регулярно проходил обследование (каждые 3 месяца), и с тех пор у него не было никаких признаков рецидива.
Резюме
В случае г-на Фанга мы можем кратко описать концепцию лечения CEC.
Во-первых, гастроскопия использовалась для определения места поражения и получения патологического диагноза. Затем проводится визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта для уточнения протяженности поражения и степени стеноза; шейно-грудная компьютерная томография для уточнения степени местной инвазии поражения и метастазирования в лимфатические узлы; исследование брюшной полости для уточнения состояния отдаленных метастазов.
После подтверждения стадирования оценивается возможность хирургического вмешательства. ЦИК, ограниченный слизистой, можно лечить с помощью эндоскопической подслизистой диссекции (ESD); другие стадии ЦИК неоперабельны из-за их высокого расположения, сложных окружающих структур и отсутствия достаточного нормального пищеводного анастомоза после резекции поражения. Согласно современным клиническим рекомендациям, радикальная радиотерапия при местнораспространенном КРР имеет 5-летнюю выживаемость приблизительно от 25% до 55%. Во время лечения важно следить за побочными реакциями и своевременно проводить симптоматическое лечение, чтобы минимизировать повреждение нормальных тканей.
Отказ от ответственности.
Опухолевые заболевания и варианты лечения чрезвычайно сложны, и лечение должно быть индивидуальным, данный случай не представляет собой решение о лечении по принципу «подобное к подобному». Пожалуйста, обратитесь за профессиональной консультацией к компетентному врачу относительно вашего конкретного плана лечения.
Соавтор: д-р Чжан Янцзы, онкологическая больница Пекинского университета