Профилактика и лечение ранних осложнений травмы спинного мозга
Существует множество осложнений травмы спинного мозга, включая пять основных: двигательная система, дыхательная система, сердечно-сосудистая система, пролежни и мочевыделительная система.
I. Осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата
Наиболее распространенным осложнением со стороны опорно-двигательного аппарата является контрактура суставов. Поскольку после травмы позвоночник на значительный период времени прикован к постели, если не уделять внимания тренировке подвижности суставов, могут возникнуть тяжелые контрактуры суставов, влияющие на способность ухаживать за собой в последующем.
Поэтому во избежание контрактур суставов необходимо учитывать следующие моменты: активное/пассивное движение суставов во время постельного режима, не менее пяти раз в день для всего диапазона суставов; внимание к положению тела, в положении лежа, с вниманием к абдукции плеча и разгибанию локтя; шины или накладки для поддержания суставов в функциональном положении, с особым вниманием к лучезапястным и голеностопным суставам; хирургическое лечение может быть рассмотрено при угрожающих жизни контрактурах суставов.
II. Респираторные осложнения
Респираторные осложнения являются распространенным осложнением ранней травмы спинного мозга. Каковы их механизмы, клинические проявления и меры лечения?
1. Механизмы респираторных осложнений травмы спинного мозга
Наиболее важными респираторными осложнениями, связанными с травмой спинного мозга, являются легочная инфекция, ателектаз легких и дыхательная недостаточность. Дыхательные осложнения связаны с потерей иннервации дыхательных мышц после травмы спинного мозга. К первичным дыхательным мышцам относятся межреберные мышцы и диафрагма, а к вторичным дыхательным мышцам — мышцы живота и шейные мышцы.
Потеря иннервации дыхательных мышц после травмы спинного мозга вызывает тяжелое нарушение дыхательной функции, а также обструкцию мокроты или дыхательных путей из-за того, что пациент может откашливать мокроту в постели.
2. влияние уровня повреждения спинного мозга на функцию дыхания
Согласно анатомии спинного мозга, при повреждении спинного мозга ниже 12-го уровня грудной клетки нервы, иннервирующие дыхательные мышцы, в норме, поэтому дыхательные мышцы функционируют нормально; в то время как при повреждении шейного отдела спинного мозга межреберные мышцы и мышцы живота полностью парализованы, а нервы, иннервирующие диафрагму, в основном идут от 3-5 шейного сегмента, поэтому функция диафрагмы может быть частично сохранена при повреждении спинного мозга на 4-м и нижнем шейном уровне; при повреждении спинного мозга выше 4-го шейного уровня вся функция дыхательных мышц утрачивается, и они становятся искусственными. Необходима вентиляция.
3. Клинические проявления респираторных осложнений травмы спинного мозга
Легочные осложнения травмы спинного мозга включают одышку, увеличение частоты пульса, выраженное беспокойство, повышение температуры тела, изменение частоты дыхания, увеличение объема и вязкости выделений, а также снижение жизненной емкости легких.
4.Профилактика и лечение респираторных осложнений при травме спинного мозга
Профилактика легочных осложнений важнее, чем лечение. Пока пациент прикован к постели, поощряйте активную тренировку дыхательной функции; регулярно поворачивайте пациента, похлопывайте по спине и помогайте эвакуации мокроты, положив обе руки на нижний край реберной дуги и надавливая на грудную клетку назад и вверх во время кашля (следует обратить внимание на комбинированные переломы ребер), при сочетании с обструкцией дыхательных путей лучше всего применять комбинированный постуральный дренаж. При лечении ателектаза легких на ранней стадии можно помочь эвакуацией мокроты и регулярным поворотом и похлопыванием по спине; если состояние ателектаза не улучшается, можно рассмотреть возможность использования фиброоптической бронхоскопии для устранения ателектаза. Для борьбы с легочными инфекциями следует также уделять особое внимание раннему и разумному применению антибиотиков. Для пациентов с травмой верхнего шейного отдела спинного мозга, густой мокротой и тяжелыми легочными осложнениями большое значение имеет ранняя трахеотомия.
III. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
Что нужно делать, чтобы справиться с ранними сердечно-сосудистыми осложнениями травмы спинного мозга: низким сердечным ритмом, постуральной гипотензией и вегетативной гиперрефлексией? Как можно предотвратить тромбоз глубоких вен у пациентов с травмой спинного мозга? Основные сердечно-сосудистые осложнения, связанные с травмой спинного мозга, включают: низкий сердечный ритм, постуральную гипотензию и вегетативные сверхрефлексы. Они связаны с симпатической и парасимпатической дисфункцией после травмы спинного мозга.
1. Механизм и лечение низкого сердечного ритма
Низкий пульс: симпатические нервы, иннервирующие сердце, берут начало от сегмента спинного мозга T1-4; повреждение спинного мозга выше T6 влияет на симпатические нервы, иннервирующие сердце, но блуждающий нерв функционирует нормально, поэтому низкий пульс может возникнуть после повреждения спинного мозга. Атропин может быть использован, если частота сердечных сокращений падает ниже 50 ударов/мин; если она остается ниже 40 ударов/мин, следует рассмотреть возможность установки временного кардиостимулятора. Важно подчеркнуть, что любая стимуляция блуждающего нерва может вызвать изменения в сердечно-сосудистой системе, а в тяжелых случаях может произойти остановка сердца, например, эндотрахеальная стимуляция (аспирация) может вызвать остановку сердца, при необходимости можно применить профилактический атропин. Обычно это проходит само по себе через 2-3 недели после травмы спинного мозга.
2. Механизм и лечение постуральной гипотензии
Симпатический дисбаланс после травмы спинного мозга, периферическая и венозная вазодилатация и снижение объема возвратной крови. О постуральной гипотензии можно судить по снижению систолического артериального давления более чем на 20 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. после перехода из лежачего положения в вертикальное. Пациенты могут испытывать головокружение, тошноту, потливость и другие симптомы. Лечение: наложение эластичных бинтов, обхват для увеличения возврата крови и выполнение постуральных упражнений; при необходимости применение препаратов, повышающих артериальное давление (добутамин). Как правило, она проходит сама по себе через 2-6 недель после травмы.
3. Механизм и лечение вегетативной гиперрефлексии
Вегетативная гиперрефлексия также является частой проблемой при реабилитации после травмы спинного мозга. Механизм этого заключается в том, что висцеральное наполнение ниже уровня травмы стимулирует симпатические нервы к высвобождению нейротрансмиттеров, что приводит к повышению кровяного давления; парасимпатические нервы (блуждающий нерв) рефлекторно возбуждаются, но импульсы, которые они вызывают, трудно передать через поврежденный спинной мозг ниже уровня травмы и не могут противодействовать повышению кровяного давления, вызывая брадикардию, расширение сосудов выше уровня травмы (головная боль, покраснение кожи) и обильное потоотделение.
К распространенным причинам вегетативной гиперрефлексии относятся расширение мочевого пузыря, инфекция мочевыводящих путей, цистоскопия и уродинамика, дистоция, эпидидимит или сдавление мошонки, расширение прямой кишки, камни, неотложные хирургические вмешательства, геморрой, ТГВ и ПЭ, пролежни, разрывы или переломы кожи, укусы насекомых, зацепы одежды, гетеротопическая оссификация, боль и т.д.
Процедура лечения: посоветуйте пациенту быстро сесть, ослабьте одежду или инструменты, которые могут быть причиной зацепа, проверяйте пульс артериального давления каждые 2-3 минуты; проверьте любую возможную причину вегетативной гиперрефлексии, начиная с мочевыделительной системы.
Если нет мочевого катетера, быстро установите и удерживайте мочевой катетер; если есть мочевой катетер, проверьте его проходимость; если артериальное давление остается высоким, рассмотрите проблемы прямой кишки и при необходимости сделайте глицериновую клизму для эвакуации кишечника; можно дать антигипертензивный препарат с быстрым началом и короткой продолжительностью действия, обычно нифедипин, 10 мг, перорально, сублингвально не рекомендуется; если симптомы пациента не проходят после вышеуказанного лечения, его следует госпитализировать. Если после вышеуказанного лечения симптомы у пациента значительно не облегчаются, его следует отправить в отделение интенсивной терапии для применения лекарств для контроля артериального давления и продолжения поиска других возможных причин.
4. лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ)
Частота ТГВ высока у пациентов с травмой спинного мозга. Пик ТГВ приходится на 7-10 день после травмы спинного мозга.
1. лечение ТГВ
При лечении ТГВ особое внимание уделяется профилактике, а не лечению.
(1) Механическое предотвращение
Общими методами являются компрессионные чулки и устройства экстракорпоральной пневматической компрессии; вероятность возникновения ТГВ в течение 72 часов после травмы невелика, поэтому можно выбрать только механические методы.
(2) Фармакологические методы
Перед применением необходимо исключить активное кровотечение; начинать через 72 часа после травмы; обычно используется подкожное введение низкомолекулярного гепарина; продолжать в течение 8-12 недель; для тех, кому необходимо хирургическое лечение, низкомолекулярный гепарин можно прекратить в день операции, в то время как механическая антикоагуляция может применяться постоянно.
2. Диагностика ТГВ
У пациентов с ТГВ наблюдаются односторонний отек нижних конечностей, эритема, боль в нижних конечностях, давление, тяжесть, внезапное появление одышки, боль в груди, гипоксемия, тахикардия и необъяснимая лихорадка. Венография, спиральная компьютерная томография легких и/или легочная ангиография могут быть проведены для тех, кто имеет значительные клинические симптомы, но отрицательные результаты. Из них венография известна как золотой стандарт диагностики ТГВ.
3. Лечение ТГВ и ПЭ
После установления диагноза следует комбинировать антикоагуляцию гепарином и антагонистом витамина К (варфарином); корректировать дозу варфарина в соответствии с МНО и прекращать прием гепарина, если МНО >2,0 в течение 24 часов; принимать антагонист витамина К не менее 3 месяцев и поддерживать МНО между 2 и 3 в течение этого периода; рассмотреть возможность установки фильтра нижней полой вены для тех, кому антикоагуляция противопоказана.
IV. Пролежни
1. Классификация пролежней
Пролежень — это локализованный некроз кожи, возникший или возникающий в результате нарушения кровотока. При неадекватном уходе у 80% пациентов с травмой спинного мозга образуются пролежни различной степени; у 30% пациентов с травмой спинного мозга пролежни образуются более чем в одной области. Пролежни классифицируются следующим образом: степень I: вовлечение эпидермиса и дермы, с локальным покраснением, которое не проходит при надавливании; степень II: вовлечение подкожной клетчатки, с локальным разрушением, волдырями или разрушением кожи; степень III: вовлечение всего кожно-мышечного слоя, с глубокими кратероподобными изменениями и вовлечением окружающих тканей; степень IV: вовлечение костных и суставных структур, с разрушением окружающих тканей и возможностью образования синусового тракта.
2. факторы риска возникновения пролежней
Факторы риска возникновения пролежней следующие: ограничение подвижности конечностей после травмы спинного мозга; увлажнение кожи из-за неправильного ухода за диафрагмой, усугубляющее травму; потеря чувствительности ниже уровня травмы, приводящая к потере защитных механизмов организма; быстрое усугубление повреждения кожи из-за неправильного лечения незначительной травмы; травма из-за спазма конечности или истирания кожи во время движения.
3. Общие места образования пролежней
Распространенными местами образования пролежней являются крестцово-копчиковая область, седалищный бугор, большой трохантер и пяточная кость.
4. профилактика и лечение пролежней
Девяносто пять процентов пролежней можно избежать, и поддержание здоровья кожи является ключом к профилактике пролежней. Профилактика так же важна, как и лечение. Профилактика и лечение пролежней: проверяйте кожу один раз утром и один раз вечером, находясь в постели, особенно в области костного выступа; меняйте положение каждые 2 часа; используйте противопролежневую подушку; держите кожу сухой и чистой; используйте электрическое инвалидное кресло для снижения давления выше шеи 4; используйте левую и правую боковую декомпрессию на уровне шеи 5 и 6; используйте ручную поддержку для снижения давления на уровне шеи 7 и ниже. Тяжелые пролежни можно вылечить в кратчайшие сроки путем хирургического перемещения лоскута.
5. мочевые осложнения
(1) Урологические изменения после травмы спинного мозга
Урологические осложнения являются причиной 3,5% смертей у людей с травмой спинного мозга; еще 5,2% смертей у людей с травмой спинного мозга связаны с урологическими нарушениями; вероятность смерти людей с травмой спинного мозга от урологических нарушений в 10,9 раз выше по сравнению с населением в целом.
Урологические изменения после повреждения спинного мозга: почки и мочеточники остаются функциональными после повреждения спинного мозга; мышцы принудительного мочеиспускания и сфинктер становятся дисфункциональными из-за потери иннервации; пациенты с повреждением спинного мозга не чувствуют позывов к мочеиспусканию и не могут мочиться самостоятельно. Изменения мочеиспускания после травмы спинного мозга проявляются гиперрефлексией мышц детрузора (возникает при повреждениях выше крестцового отдела среднего мозга и проявляется непроизвольным мочеиспусканием, большим объемом остаточной мочи и синергической дисфункцией мышц-разгибателей детрузора) и отсутствием рефлексов мышц детрузора (возникает при повреждениях конуса спинного мозга или крестцового нервного корешка и проявляется неспособностью мочевого пузыря сокращаться и недержанием наполнения).
(2) Управление функцией мочевого пузыря после травмы спинного мозга
Существует четыре метода управления функцией мочевого пузыря после травмы спинного мозга: постоянный мочевой катетер, интермиттирующая катетеризация, наружный мочевой коллектор и надлобковая цистостомия. Цель лечения — хранение мочи под низким давлением, отвод мочи под низким давлением, предотвращение инфекции мочевыводящих путей и защита функции верхних мочевых путей.
1. Показания к применению несъемного мочевого катетера
Показания к применению несъемного мочевого катетера: большой объем инфузии жидкости у пациентов в острой фазе; нарушение сознания; чрезмерное давление в мышцах принудительного мочеиспускания; временное лечение мочеточникового рефлюкса; дисфункция рук пациента, препятствующая интермиттирующей катетеризации; другие ситуации, когда интермиттирующая катетеризация недоступна.
Показания к наложению надлобкового свища
Показания для надлобковой фистулы: аномальное строение уретры; рецидивирующая обструкция мочеточника; затрудненное введение мочеточника; прободение кожи промежности; простатит, уретрит, тестикулярный/эпидидимит у пациентов мужского пола; другие психологические проблемы.
Показания к интермиттирующей катетеризации
Показания к интермиттирующей катетеризации: Интермиттирующую катетеризацию следует проводить как можно скорее при условии, что у пациента нормально функционируют руки или имеется возможность катетеризации сиделкой.
Интермиттирующей катетеризации следует избегать в следующих случаях: аномальное строение уретры; обструкция шейки мочевого пузыря; объем мочевого пузыря <200 мл; потеря сознания или невозможность подчиниться психологическим факторам; время, проведенное при катетеризации; большой объем вводимой жидкости; наполнение мочевого пузыря может вызвать тяжелые вегетативные сверхрефлексы. (3) Инфекция мочевыводящих путей и ее лечение Неправильное лечение травмы спинного мозга также может привести к инфекции мочевыводящих путей. Ранние симптомы включают: увеличение количества осадка в моче и мутный цвет мочи; выраженный запах мочи; гематурия. Принципы лечения: пить много жидкости; увеличить частоту катетеризации; воздержаться от употребления стимулирующих напитков, таких как кофе. При появлении таких симптомов, как лихорадка, озноб, тошнота, головная боль, усиление судорог, аномальные боли или чувство жжения, вегетативные сверхрефлексы и анализ мочи, свидетельствующий о повышении лейкоцитов, следует считать, что у пациента инфекция мочевыводящих путей, и лечить его антибиотиками. Пациента следует лечить антибиотиками, дозировка которых должна быть скорректирована в соответствии с результатами теста на чувствительность к препаратам; в то же время следует поддерживать открытое мочеиспускание, при необходимости оставить на месте мочевой катетер и пить как можно больше воды при открытом мочеиспускании.