По состоянию на декабрь 2001 года во всем мире с помощью 156 гамма-ножей Leksell было пролечено 180 222 пациента. Из них 22 529 случаев были менингиомами, что составляет 34,8% доброкачественных опухолей головного мозга, леченных с помощью Гамма-ножа, занимая первое место среди доброкачественных опухолей головного мозга, леченных с помощью Гамма-ножа, и третье место после метастазов головного мозга и церебральных артериовенозных мальформаций среди отдельных видов заболеваний, леченных с помощью Гамма-ножа. Это говорит о том, что стереотаксическая гамма-ножевая терапия в лечении менингиомы занимает достаточно важное место. 1. Обоснование лечения менингиом с помощью Гамма-ножа Следующие факторы определяют пригодность стереотаксической радиохирургии (Гамма-нож) для лечения менингиом. Во-первых, менингиомы в основном доброкачественны по своему биологическому поведению. Усиленные КТ или МРТ изображения могут четко визуализировать небольшие менингиомы, а изменения на снимках специфичны, особенно при менингиомах, которые не были удалены хирургическим путем. Благодаря точному определению границ опухоли во время лечения Гамма-ножом, график доз позволяет полностью охватить опухолевую ткань. Кроме того, в зону воздействия могут быть включены твердая мозговая оболочка, арахноидальная оболочка и питающие опухоль сосуды. Во-вторых, менингиомы медленно растут. Менингиомы обычно богаты кровоснабжением, и более высокие дозы радиации вызывают замедленную окклюзию сосудов, что приводит к ишемии и некрозу внутри менингиомы. Согласно радиобиологической классификации, менингиомы, как доброкачественные опухоли мозга, относятся к тканям с поздней реакцией, и окружающие их ткани мозга также являются тканями с поздней реакцией. Таким образом, радиобиологические эффекты повреждения опухолевых клеток и окклюзии питающих сосудов менингиомы будут выражены в полной мере. В-третьих, хотя радиохирургия использует то же излучение, что и внешняя радиотерапия, поскольку гамма-нож представляет собой локально сфокусированное облучение, вероятность развития вторичных опухолей мозга после лечения меньше, чем при внешней радиотерапии. Кроме того, вероятность вторичного гипопитуитаризма после лечения седловидной менингиомы с помощью гамма-ножа также ниже, чем при наружной радиотерапии. В-четвертых, несмотря на высокую дозу радиохирургии, частота паралича функции черепных нервов, расположенных рядом с опухолью, после лечения Гамма-ножом низка, поскольку доза на нормальные пери-опухолевые структуры резко уменьшается по градиенту с расстоянием, что говорит о безопасности радиохирургии в защите функции черепных нервов. Наконец, время лечения гамма-ножом значительно сокращается по сравнению с обычной радиотерапией, исключается риск хирургической анестезии, кровотечения или инфекции, что легко воспринимается пациентами. 2, показания к лечению менингиомы на гамма-ноже Всесторонняя литература [1,6], показания к лечению менингиомы на гамма-ноже включают: ① менингиома, растущая на основании черепа или в глубине мозга; ② средний диаметр опухоли менее 30 мм; ③ край опухоли должен находиться более чем в 5 мм от зрительного нерва, зрительного перекреста и зрительного пучка; ④ множественная менингиома, остаточная или рецидивирующая менингиома после операции. ⑤ Пациенты пожилого возраста (>70 лет) с данными визуализации, подтверждающими постоянный рост опухоли. ⑥Пациенты с сердечно-легочными, почечными или гематологическими заболеваниями или сахарным диабетом, которым противопоказана операция или которые не переносят хирургическое вмешательство. 3. Выбор дозы для лечения Гамма-ножом Только в 1989 году появилась большая группа подробных отчетов о лечении менингиом с помощью Гамма-ножа. В первые годы предельная доза гамма-ножа для лечения менингиомы в основном составляла 15-18 Гр или даже до 32 Гр [2]. Ганц (1993) предположил, что предельная доза гамма-ножа при лечении менингиомы должна быть не менее 12 ~ 15 Гр, и считал, что чем выше доза, тем лучше лечебный эффект. В 1997 году Ganz (1995) пришел к выводу, что предельная доза предпочтительно должна быть не более 15 Гр и никогда не более 18 Гр, после изучения осложнений высоких предельных доз при менингиомах [4]. Pan et al. (1998) обобщили результаты 80 случаев и пришли к выводу, что выбор предельной дозы зависит от объема опухоли: 15-16 Гр для небольших менингиом (≤5 мл); 12-14 Гр для более крупных менингиом (≥10 мл); при менингиомах более 5 мл предельные дозы выше 17 Гр, вероятно, вызовут значительные осложнения [5]. В группе случаев, где использовались высокие предельные дозы, Stafford (2001) соотнес выбор предельной дозы с объемом опухоли, которая была разделена на три группы в соответствии с 14,1 см3 , с предельными дозами, соответствующими 20 Гр, 18 Гр и 16 Гр. Статистический анализ показал отсутствие статистически значимой разницы между чрезмерными предельными дозами и скоростью контроля роста менингиом [2]. Wang Binjiang et al. (1996) сообщили о лечении гамма-ножом 38 случаев послеоперационных остаточных или рецидивирующих менингиом. Средняя предельная доза составила 12,6 Гр (10-20 Гр). При среднем наблюдении в течение 20 месяцев 14 опухолей уменьшились, включая 5 случаев с предельной дозой 12 Гр и 9 случаев с предельной дозой более 12 Гр. Предельная доза более или равная 12 Гр показала хороший контроль роста опухоли [6]. Nakaya et al. (1999) сообщили о 11 случаях менингиом с предельными дозами менее 10 Гр, леченных гамма-ножом, прилегающих к зрительному бугру или сдавливающих ствол мозга, со средним сроком наблюдения 35,7 месяцев и отсутствием рецидива увеличения [7]. Однако Шин (2001) сообщил, что в 40 случаях лечения менингиомы кавернозного синуса с помощью Гамма-ножа, в 22 случаях с предельной дозой более 14 Гр средний срок наблюдения составил 37 месяцев, а частота рецидивов — 0%. В 15 случаях с предельной дозой 10-12 Гр частота рецидивов составила 20-100% [12]. В настоящее время для лечения менингиомы гамма-ножом в основном рекомендуется предельная доза 12~15 Гр. 4. Показатели контроля опухоли Контроль изменения объема опухоли после лечения гамма-ножом оценивался с помощью регулярной визуализации. Сокращение опухоли или контроль роста является маркером эффективности после лечения менингиомы гамма-ножом и может быть использовано для выведения показателя контроля опухоли в группе, прошедшей лечение. Стаффорд сообщил, что через 5 лет после лечения на гамма-ноже частота контроля опухоли составила 89%, при этом 56% менингиом уменьшились после лечения. Показатель контроля опухоли значительно коррелировал с гистологическим представлением опухоли (P10ml), а в случаях, когда также наблюдался побочный эффект, через 6 месяцев после лечения наблюдалось постепенное увеличение объема увеличивающейся области опухоли на МРТ, за которым следовало уменьшение, но аномально увеличивающаяся область всегда была больше объема до лечения на последующих снимках. 5. Множественные менингиомы Разработка системы GammaPlan сделала возможным лечение нескольких поражений за один сеанс. Эта система позволяет точно рассчитать дозу облучения нормальной ткани при однократном лечении нескольких внутричерепных поражений, обеспечивая возможность безопасного лечения. Акцент на однократном лечении множественных поражений направлен на уменьшение страданий пациентов и стоимости лечения. Кроме того, при правильном планировании дозы и точном выражении распределения дозы можно уменьшить такие осложнения, как радиоактивное поражение мозга, вызванное чрезмерными дозами радиации, и получить удовлетворительные результаты лечения. Однако следует тщательно рассмотреть вопрос о том, стоит ли применять одноразовый подход к лечению при множественных поражениях тканей при следующих условиях Когда поражения распределены по обеим сторонам ствола мозга, ствол мозга находится в зоне высокой дозы разового лечения, если лечить одновременно, это более опасно, поэтому рекомендуется поэтапное лечение. Пациенты с множественными опухолями различной патологической природы в головном мозге, например, менингиома кавернозного синуса в сочетании с опухолями гипофиза, также должны проходить лечение Гамма-ножом поэтапно из-за значительной разницы в лечебной дозе, необходимой для каждого из поражений. 6. злокачественная менингиома Стаффорд, основываясь на результатах наблюдения за больными [2], установил, что 5-летняя выживаемость при атипичной менингиоме или злокачественной менингиоме, даже при лечении высокодозным гамма-ножом, составляет всего 76% или 0%, соответственно, а 5-летний контроль роста опухоли — 68% или 0%, соответственно. Считается, что даже при комбинированном хирургическом вмешательстве, внешней лучевой терапии и лечении на Гамма-ноже частота рецидивов после лечения злокачественных менингиом значительно выше по сравнению с доброкачественными менингиомами, а 5-летняя выживаемость после лечения крайне низка. Это было продемонстрировано патологическими изменениями и иммуногистологическими исследованиями после лечения на гамма-ноже [15-16]. На основании статистического анализа было установлено, что злокачественные менингиомы размером менее 8 см3, при которых пациент также был молод, имели относительно хороший прогноз при лечении гамма-ножом [18]. Для больших менингиом, которые не поддаются хирургическому лечению, было предложено поэтапное лечение, и Iwai сообщил о семи случаях больших менингиом каменистого склона и кавернозного синуса, которые лечились поэтапно с помощью гамма-ножа. Средний объем поражения составил 53,5 см3 , средний объем целевой области лечения — 18,6 см3 . 6 месяцев между процедурами и средняя предельная доза 9 Гр. Средний срок наблюдения составил 39 месяцев, в 6 случаях рост опухоли был контролируемым [17]. 12 случаев больших менингиом были классифицированы по Пендлю с объемом опухоли 19-90 см3 и предельной дозой 10-25 Гр, 1-8 месяцев между процедурами. Наблюдение составило 5 ~ 89 месяцев с хорошими результатами [19]. При больших менингиомах поэтапное лечение на гамма-ноже может снизить частоту побочных эффектов и улучшить показатели контроля опухоли. 8. Осложнения 8.1 Ранние симптомы Преходящая головная боль, тошнота или рвота могут возникнуть в течение 24-48 часов после лечения гамма-ножом, особенно у пациентов с опухолями в области седла, ската или понтоцеребеллярного рога. Причина симптомов связана с острой реакцией, вызванной радиационной стимуляцией рвотного центра в основании четырех желудочков, которая снимается симптоматическим лечением с помощью противорвотной и гормональной терапии [6]. Симптоматическое противоэпилептическое лечение все еще необходимо для тех, кто имеет симптомы, предшествующие лечению, такие как головная боль и эпилепсия. 8.2 Дисфункция черепных нервов Стаффорд сообщил [2], что у 24 (13%) пациентов развились осложнения, связанные с лечением. Из них в 15 случаях (8%) развился паралич черепных нервов, включая повреждение зрительного, глазодвигательного, тройничного, возвратного, лицевого и слухового нервов. В последней группе повреждений черепных нервов не было. Время до повреждения черепного нерва варьировалось от 1 до 98 месяцев (в среднем 6 месяцев) после лечения. К моменту составления отчета в двух случаях ситуация ухудшилась, в восьми случаях осталась без изменений, а в четырех случаях ситуация значительно улучшилась. Статистический анализ не выявил связи между объемом опухоли, предельной дозой и историей предыдущей радиотерапии и осложнениями лучевой травмы. Морита рекомендует[21], что доза на зрительный нерв должна быть менее 10 Гр, а на тройничный гемимелий — менее 19 Гр. Доза на латеральную стенку кавернозного синуса должна быть менее 20 Гр. Из-за длительного ущемления опухолью или сдавления черепного нерва толерантность нервной ткани к облучению снижается. Сдавливание опухоли само по себе может вызвать дегенерацию нервов. Поэтому при планировании лечения следует применять комплексный подход. 8.3 Церебральный отек Наиболее распространенным осложнением после лечения менингиом гамма-ножом является отек головного мозга. Ganz et al [4] пришли к выводу, что супратенториальные менингиомы прилегают к кортикальным венам и не имеют коллатерального кровообращения. Когда лечение гамма-ножом влияет на дренаж глубоких вен, это вызывает или усугубляет периневральный отек. 8.4 Травма внутренней сонной артерии Стаффорд [2] сообщил о двух случаях ишемических симптомов, вызванных травмой внутренней сонной артерии после лечения менингиом кавернозного синуса. В комментарии после статьи Кондзиолка отрицал, что гамма-нож вызывает позднюю травму внутренней сонной артерии, предположив, что такое редкое осложнение может быть связано с длительным сдавливанием внутренней сонной артерии опухолью. 9. Заключение Хирургическое удаление опухоли остается методом выбора при лечении менингиом. При выпуклых менингиомах хирургическая резекция все еще рекомендуется, если нет противопоказаний к операции, даже если поражение небольшое. При глубоких, множественных или менингиомах основания черепа, особенно в кавернозном синусе, вентральной части ствола мозга и на скате, если объем опухоли находится в определенном диапазоне, Гамма-нож первого выбора может эффективно контролировать опухоль и избежать хирургического повреждения черепных нервов. Лечение на гамма-ноже является важным методом лечения послеоперационных остаточных, а также рецидивирующих менингиом.