Синдром «рука-плечо» также известен как рефлекторная симпатическая дистрофия. Это состояние, при котором пациент страдает от внезапного болезненного отека кисти и боли в плечевом суставе, с ограниченной функцией руки. Это может стать препятствием для выздоровления из-за сильной боли и связанного с ней двоения. Синдром часто возникает в течение одного-трех месяцев после инсульта, с частотой встречаемости от 12,5% до 70%. Разница в частоте встречаемости может быть связана с различными диагностическими критериями.
Состояния, вызывающие синдром плечевой руки: инсульт, сердечный приступ, шейный спондилез, травма верхней конечности, параплегия, легочное заболевание, заболевание плеча, а также состояния неизвестного происхождения. РСД является одной из основных причин инвалидности и обычно поражает одну конечность, но может поражать и несколько конечностей или любую часть тела, при этом только 1 из 5 пациентов полностью восстанавливает свою прежнюю активность.
I. Причины
В настоящее время считается, что независимо от причины, она влияет на вегетативные симпатические нервы и вызывает периферические нейрососудистые нарушения. Потенциально возможны и другие факторы: растяжение и пальмарное сгибание лучезапястного сустава при сжатии, чрезмерное напряжение, утечка жидкости в ткани кисти во время инфузии, случайные мелкие травмы кисти.
1. Аномальное сгибание запястья: После ЦВС типичным симптомом является аномальный синкинез верхних конечностей и сгибание запястья и пальцев. Пациенты, прикованные к постели или инвалидному креслу в течение длительного времени, не замечают, что рука в течение длительного времени лежит на боку и запястье вынуждено находиться в согнутом положении; у многих пациентов развивается синдром раннего игнорирования пораженной конечности, и они не могут заметить, когда рука находится в невыгодном положении. У пациентов с пренебрежением может наблюдаться фактическая потеря чувствительности. Вынужденное сгибание запястья влияет на венозный возврат руки. Большая часть венозного лимфатического возврата к кисти находится на тыльной стороне кисти, и на ранних стадиях RSD отек кисти также преобладает на тыльной стороне кисти. Препятствие венозному возврату при сгибании запястья, по-видимому, является наиболее распространенным основным фактором, вызывающим РСД после гемиплегии.
2. Чрезмерная нагрузка на кистевой сустав: терапевт может непроизвольно чрезмерно активизировать руку пациента, что приведет к повреждению сустава и окружающих его структур. Например, поощрение пациента переносить вес на вытянутую пораженную руку (терапевт может помочь пациенту разгибать локоть), а затем попросить пациента перенести вес на пораженную сторону, насколько это возможно, может привести к увеличению дорсифлексии лучезапястного сустава. Если упражнения выполняются слишком энергично или бесконтрольно, дорсифлексия запястья может превысить нормальный диапазон.
3. незначительные случайные травмы руки.
Легко повредить руку при отсутствии или пренебрежении чувствительностью; повредить руку при падении на гемиплегическую сторону; получить ожог при невнимательном прикосновении к горячей плите, сигарете или бутылке с горячей водой; пораженная рука может попасть под колесо инвалидного кресла и повредить руку. Такие травмы кисти приводят к ее отеку.
4. утечка жидкости в ткани тыльной стороны кисти во время инфузии.
II. Клинические проявления
Стадия I (ранняя стадия).
1. Внезапный отек пораженной руки Отек проявляется на тыльной стороне кисти, включая пястно-фаланговые суставы и пальцы. Морщины на коже исчезают, а отек становится мягким и отечным, заканчиваясь проксимально у лучезапястного сустава. Цвет руки меняется, становясь розовым или лавандовым, особенно когда пораженная рука перекинута через бок тела. Рука горячая и влажная, иногда влажная, а ногти белее или менее блестящие, чем на здоровой стороне.
2. Ограничение подвижности суставов Кисть ограничена в пассивной ротации и часто ощущается боль в запястье; дорсальное разгибание чаши ограничено, и боль может возникать при пассивном увеличении дорсального разгибания и при выполнении действий, связанных с опорой кисти; сгибание пястно-фалангового сустава значительно ограничено, и не видно костного бугорка; абдукция пальцев сильно затруднена, и все труднее сгибать кисти вместе; проксимальный межфаланговый сустав тонизирован и увеличен, и может быть только слегка согнут или полностью выпрямлен, а если он пассивно согнут, то Дистальный межфаланговый сустав прямой и не может быть или только слегка сгибается, а при пассивном сгибании он болезнен и ограничен.
Стадия II (поздняя стадия): если правильное лечение не было назначено на ранней стадии, симптомы становятся более выраженными, а боль усиливается до тех пор, пока невозможно будет терпеть давление на кисть или палец. Рентгеновское исследование может показать костные изменения. В середине области дорсального запястного соединения имеется отчетливая твердая выпуклость.
Стадия III (терминальная или задняя стадия): нелеченная рука становится неподвижной с типичной деформацией, отек и боль могут полностью исчезнуть, но подвижность суставов навсегда теряется.
III. Лечение
Наилучшие результаты достигаются при лечении отека, боли и ограниченности движений сразу после их появления. Лечение остается эффективным даже через несколько месяцев, если эти проявления все еще присутствуют. После того, как произошли твердые изменения и размер и цвет руки вернулись к норме, изменить контрактуру руки будет сложно. Эффективное лечение должно подчеркивать доверие пациента и упражнения для расслабления и подвижности суставов. Была изучена взаимосвязь между обезображиванием, инвалидностью и ограничениями жизнедеятельности у пациентов с РСД, и боль была определена как наиболее значимая причина инвалидности и ограничений жизнедеятельности. Основная цель лечения — как можно скорее уменьшить отек, за которым следуют боль и скованность, а также состояния, которые необходимо лечить как неотложные
1. Обеспечение хорошего положения конечности: необходимо избегать сгибания запястья в любом положении, запястье должно находиться в дорсальном разгибании, насколько это возможно.
(1) Положение лежа: соответствующая абдукция и наружная ротация верхней конечности на пораженной стороне, чтобы избежать давления на верхнюю конечность.
(2) Пораженная сторона в нижнем положении: держите верхнюю конечность пораженной стороны в положении вытяжения вперед ладонью вверх, а лучезапястный сустав в легком дорсальном разгибании
(3) В положении лежа на здоровой стороне: положите мягкую подушку на грудь и положите на нее верхнюю конечность пораженной стороны, обращая внимание на подкладку запястья и поддерживая дорсифлексию лучезапястного сустава
(4) Положение сидя: всегда держите пораженную верхнюю конечность на столе перед собой, сидя в кровати или в инвалидном кресле. Под руку можно подложить мягкую подушку, чтобы предотвратить сгибание запястья, и никогда не позволяйте пораженной верхней конечности свисать за пределы инвалидного кресла.
Для этой цели можно также использовать ортопедические шины. Принцип шинирования заключается в поддержке запястья в положении умеренной дорсифлексии, дистальный конец которой не должен мешать сгибанию пястно-фалангового сустава, так что верхняя часть шины должна находиться проксимальнее дистальной поперечной пальмарной линии и под правильным углом от первого до пятого пястно-фалангового сустава, не мешая движению большого пальца. Наложение шины следует продолжать до тех пор, пока отек и боль не исчезнут, а цвет руки не станет нормальным. Во время ношения шины следует также выполнять упражнения по самообслуживанию, чтобы сохранить подвижность плеча.
2.Применение плечевой перевязи: плечевая перевязь должна применяться надлежащим образом на ранних стадиях, чтобы предотвратить вывих плечевого сустава и предотвратить чрезмерное растяжение плечевого сустава.
3. физиотерапия: как можно раньше начните активные и пассивные движения, которые должны быть очень мягкими и безболезненными, а затем увеличивайте объем активности, когда боль и отек уменьшатся. Осторожные пассивные движения плечевого сустава могут предотвратить боль в плече; пассивные движения кисти и пальцев также должны быть очень осторожными, чтобы не вызвать боль; проблемы с запястно-пальмарным суставом часто сопровождаются потерей вращения предплечья, и терапевт должен стараться выполнять вращение предплечья в безболезненном диапазоне как можно чаще во время терапии. Все эти упражнения можно выполнять, когда пациент находится в положении лежа с приподнятой верхней конечностью для облегчения венозного возврата. Пассивные упражнения часто выполняются слишком агрессивно при лечении опухших рук из-за опасений терапевта по поводу развития контрактур кисти. В таких случаях лучше сделать меньше, чем больше такого лечения. Подвижность суставов быстро восстанавливается после спадания отека и уменьшения боли. Сокращение мышц обеспечивает хорошее насосное действие для уменьшения отека. Не выполняйте упражнения с отягощением при разогнутом локте до тех пор, пока боль и отек не пройдут; такие действия могут способствовать развитию этого синдрома, вызывать боль и закреплять состояние.
4. Боль и отек.
(1) Разрывающая сжатие центростремительная обмотка
Центростремительное обертывание пальцев оказалось простым, безопасным и очень эффективным методом лечения периферического отека. Это делается путем обматывания шнура диаметром 1-2 мм вокруг большого пальца, а затем других пальцев от дистального к проксимальному, начиная с небольшой петли в месте прижатия пальца, а затем быстро и с силой проксимально, пока корень пальца не будет невозможно обмотать дальше. Сразу после наматывания терапевт быстро отводит намотанный шнур от петли на конце пальца. Обернув каждый палец, начинайте обматывать кисть, снова делая петлю на пястно-фаланговом суставе, затем обматывая от пястно-фалангового сустава проксимально к основанию большого пальца, приводя большой палец внутрь и обматывая большой палец и пястно-фаланговый сустав вместе до лучезапястного сустава. Терапевт может начать обертывание верхней конечности от лучезапястного сустава вверх. Семью пациента можно научить, как это делать, чтобы сэкономить время лечения.
(2) Ледяная терапия
При возможности использования ледовой терапии терапевт погружает руку пациента в ведро, смешанное со льдом и водой в соотношении 2:1 измельченного льда и воды, чтобы руку было легче погрузить, а постоянное таяние льда поддерживает температуру воды холодной. Рука пациента погружается в воду три раза, с короткими интервалами между погружениями, и рука поднимается после каждого погружения. Рука терапевта должна быть погружена вместе, чтобы определить, как долго переносится погружение. В качестве альтернативы можно чередовать погружение в горячую и холодную воду.
Пораженную руку следует погрузить в холодную воду на 3-5 минут, затем в теплую воду на 3-5 минут, повторить 4-5 раз, начиная с холодной воды и заканчивая холодной, чтобы способствовать способности регулировать периферическую вазоконстрикцию и диастолу, или терапевт может добавить манипуляции (выжимание и разминание от дистального к проксимальному концу) для лучшего результата.
5.Медицина.
Для облегчения боли обычно используются пероральные препараты: кортикостероиды, диметилсульфид, кальцитонин (кальцитонин), нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты и др. Глюкокортикоиды обладают противовоспалительными свойствами, подавляя синтез простагландинов и оказывая мембраностабилизирующее действие, а также ингибируя синтез воспалительных клеточных пептидов и блокируя активность фосфолипазы А2. Инъекции местных анестетиков прерывают постоянную нервную активность, которая вызывает боль, расслабляют мышечный спазм и устраняют сопутствующие симптомы рефлекторной симпатической дистрофии. Обезболивающий эффект нейротолепина достигается за счет активации анальгетического механизма организма — нисходящей системы боли. Также сообщалось, что нейротропин обладает хорошей эффективностью при лечении отека головного мозга у пациентов, перенесших инсульт.
6. хирургическое лечение Лечение блокадой звездчатого ганглия и высокогрудной симпатэктомией.
Стеллатный ганглий образуется в результате слияния нижнего шейного симпатического ганглия и 1-го грудного симпатического ганглия, расположен переднелатерально между 7-м шейным и 1-м грудным позвонками и иннервирует голову, шею и верхние конечности. Во время блокады пациент лежит на спине, подложив под плечи тонкую подушку, в супинированном положении с предельно задним положением шеи. Поперечный отросток 6-го шейного позвонка пальпируется в плоскости крикоидного хряща. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отжимают латерально двумя пальцами, так как внутренние сонные артерия и вена прикреплены к задней оболочке грудино-ключично-сосцевидной мышцы и поэтому также отжимаются латерально вместе. Пункционная игла 22G длиной 3,5-4 см (7 калибр) вводится вертикально в латеральную сторону крикоидного хряща до поперечного отростка 6-го шейного позвонка, игла втягивается на 0,3-0,5 см, кровь не забирается и вводится 0,25% бупивакаин или 1% лидокаин (оба содержат 10 мл эпинефрина). Ипсилатеральное наличие синдрома Хорнера и повышение температуры пальцев после инъекции указывает на эффективность блокады. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отжимают латерально двумя пальцами, так как внутренние сонные артерия и вена прикреплены к задней оболочке грудино-ключично-сосцевидной мышцы и поэтому также отжимаются латерально вместе. Пункционная игла 22G длиной 3,5-4 см (7 калибр) вводится вертикально в латеральную сторону крикоидного хряща до поперечного отростка 6-го шейного позвонка, игла втягивается на 0,3-0,5 см, кровь не забирается и вводится 0,25% бупивакаин или 1% лидокаин (оба содержат 10 мл эпинефрина). Синдром Хорнера и повышение температуры пальцев на ипсилатеральной стороне после инъекции указывают на эффективность блокады; признак Хорнера проявляется узким зрачком на стороне блокады, опущенными веками, запавшими глазными яблоками, конъюнктивальным застоем и отсутствием потоотделения на стороне блокады.
Для СБ использовались следующие препараты: коннекситон А 40 мг, 2% лидокаин 5 мл, нейротоксичность 3,6 ЕД, витамин В12 2000 мкг, витамин В6 200 мг, физраствор, разведенный до 20 мл. Для СБ использовалась блокада надлопаточного нерва, блокада межъяремной борозды бицепса и блокада болевой точки. Блокада надлопаточного нерва проводилась с точкой входа на 1 см выше середины лопаточной гонады, кончик иглы нащупывал лопаточную выемку и затем кололся на глубину 0,3 см, при отсутствии крови при отведении перед введением препарата.
(1) Осложнения.
(1) Токсическая реакция, вызванная неправильным введением лекарства в кровеносные сосуды.
(ii) Непреднамеренное введение лекарства в спинномозговой канал, вызывающее падение артериального давления и остановку дыхания.
(iii) Пневмоторакс.
(iv) Паралич френового нерва.
(6) Паралич возвратного гортанного нерва.
7. текущий статус лечения ТКМ.
На ранней стадии рекомендуется бодрить кровь и очищать тепло, разжижать воду и снимать боль. При травмах конечностей с одной стороны можно принимать внутрь (дягиль, красный пион, персиковые косточки, сафлор, кипарис, буплерум, мутон, солодка, сырая земля, ладан и т.д.) с такими препаратами, как mucuna pruriens, haitongpi и forsythia. Отвар супа Хайтонгпи (Хайтонгпи, Турбиникарпус, Босвелия, Мирра, Ангелика, Сычуаньский перец, Чуаньсионг, Сафлор, Вэй Линг Сянь, Солодка, Фан Фэн и Ангелика дахурика) также можно использовать для наружного промывания. Или используйте мазь против стаза и боли (папайя, гардения, ревень, одуванчик, молотый жук, ладан и мирра, мелко измельченные вместе и смешанные с сиропом или вазелином).
Лечение иглоукалыванием Акупунктурные точки, такие как плечо K, плечо S, рука, Quchi, Waiguan, Yangchi, Zhongzhu и Baxi, являются дополнительными. Если отек очень сильный, используйте трехгранную иглу для прокола точек лунки или кровоточащего кончика пальца, чтобы снять тепло и отек, оживить кровь и облегчить боль. Иглы можно использовать в качестве тонизирующего средства, а также применять теплую акупунктуру. На этом этапе можно проводить массажное лечение, используя такие приемы, как разминание, удерживание и массаж в соответствии с меридианами, также можно использовать акупунктурные точки. При движении в лучезапястном и кистевом суставах рекомендуются мягкие движения.