Аннотация】Цель исследования: изучить эффективность лапароскопического восстановления хиатальной грыжи (ХГ) с фундопликацией в отношении ГЭРБ в сочетании с ХГ и симптомов астмы. Методы Были собраны пациенты с ГЭРБ в сочетании с НГ, поступившие во Второй артиллерийский госпиталь с января 2008 по январь 2012 года. Для наблюдения и оценки типичных симптомов ГЭРБ и симптомов астмы, а также осложнений до и после операции использовались анкеты. Результаты В общей сложности было включено и успешно прослежено 476 случаев, из которых 90,8%, 1,1%, 5,9% и 2,3% составили ВГ I, II, III и VI типов соответственно. Имплантация пластыря была выполнена в 56 случаях, а фундопликация по Ниссену и Тупе — в 310 и 166 случаях, соответственно. Средний срок наблюдения составил (4,4±1,3) года без серьезных осложнений и смертей после операции. Общая хирургическая эффективность составила 95,5%, а типичные симптомы ГЭРБ и астмы снизились с (13,4 ± 2,0) и (18,2 ± 2,9) до (3,1 ± 1,7) и (5,2 ± 5,0) соответственно (p < 0,001), при этом послеоперационная ремиссия симптомов составила 76,9% и 71,4% соответственно. Заключение Лапароскопическое восстановление ВГ с фундопликацией эффективно в борьбе с типичными симптомами ГЭРБ и астмы и имеет хороший профиль безопасности. Корреляция между ГЭРБ, хиатальной грыжей и астмой заслуживает дальнейшего изучения и исследования. Ключевые слова: ГЭРБ; астма; хиатальная грыжа; фундопликация; устранение грыжи; ГЭРБ - распространенное заболевание с распространенностью от 10% до 20% населения в западных странах[1] и от 6% до 10% в Азии[2]. Хиатальная грыжа (ХГ) может вызывать желудочно-пищеводный рефлюкс, ослабляя антирефлюксный барьер в диафрагмально-пищеводном соединении и клиренс пищевода [3]. ХГ, особенно у пожилых пациентов [4], имеет более высокую частоту ГЭРБ и эзофагита, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Пациенты с ГЭРБ имеют более высокую долю комбинированных ВГ, чем пациенты без ГЭРБ [5-7]. Пациенты с большим НГ имеют более значительную экспозицию кислоты и симптомы рефлюкса по сравнению с пациентами с малым НГ [8]. ГЭРБ с комбинированным НГ часто требует более высоких доз антирефлюксных препаратов [9]. ГЭРБ с комбинированным НГ и/или респираторными симптомами считается показанием к операции [10-12]. С тех пор как в 2008 году была выполнена лапароскопическая фундопликация при ГЭРБ с респираторными симптомами, такими как астма, в нашем центре постепенно признали важную роль НГ в развитии симптомов ГЭРБ со стороны ЖКТ и даже внепищеводных симптомов, особенно ГЭРБ-ассоциированной астмы. В данном исследовании изучалась хирургическая эффективность лапароскопического восстановления НГ с фундопликацией в лечении ГЭРБ в сочетании с НГ и симптомами астмы, чтобы создать клиническую основу для улучшения ведения таких пациентов. Данные и методы I. Общие данные С января 2008 года по январь 2012 года было отобрано 1 869 последовательных пациентов с ГЭРБ, поступивших в Главный госпиталь Второй артиллерии, включая 497 (26,6%) пациентов с НГ. Пациенты были старше 18 лет и соответствовали следующим критериям: (1) У них были типичные симптомы ГЭРБ, такие как значительный рефлюкс (кислотный рефлюкс и/или регургитация), изжога или боль в груди, в сочетании или без него с симптомами астмы, такими как кашель, хрипы и стеснение в груди. (2) Диагноз ГЭРБ был подтвержден предоперационной оценкой ГЭРБ в нашем центре. (3) У всех был диагностирован НГ по результатам предоперационной гастроскопии и бариевой ангиографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. (4) Всем было проведено устранение НГ и фундопликация (Тупета или Ниссена). 2. Методы 1. Хирургический метод: Всем пациентам была выполнена лапароскопическая операция по устранению НГ с фундопликацией по Ниссену или Тупе. Интубация трахеи и общая анестезия. Пациента укладывали в положение супинации с высоко поднятой головой и опущенными ногами, оператор стоял между ног пациента. Создается пневмоперитонеум, и две 10-мм и три 5-мм троакарные иглы устанавливаются в разных позициях в эпигастрии. Ультразвуковым ножом рассекают связку между кардией пищевода и печенью, освобождают правую диафрагмальную ножку и переднюю пищеводную брюшину, рассекают связку между желудком и верхним полюсом селезенки и короткие желудочные сосуды, освобождают желудочную диафрагму и пищеводно-диафрагмальную связку и обнажают левую диафрагмальную ножку; пищевод освобождают на ≥3 см для создания заднего пищеводного хиатуса. Пищеводная щель уменьшается путем закрытия обеих диафрагмальных ножек шелковыми прерывистыми швами 2-0 в 2-4 стежка. Если щель >5 см, диафрагмальные ножки значительно ослаблены или натяжение прямого шва чрезмерно, диафрагмальные ножки с обеих сторон укрепляются путем восстановления с помощью заплат HH, которые фиксируются швами или скобами для степлера (титановыми); дно желудка подтягивается из задней части пищевода в переднюю часть пищевода через правую сторону и подшивается к правой передней стенке пищевода, а дно левой части пищевода подшивается к левой передней стенке пищевода. Образуется свободная складка 270° (Toupet). В качестве альтернативы фундус проводится вокруг задней стенки пищевода и фундус оборачивается вокруг пищевода на 360° (Nissen), при этом шелковые швы фиксируют сложенный лоскут и пищевод. 2-0 шелковых швов прерываются для фиксации сложенного лоскута и диафрагмальной ножки на 2 шва (рис. 1 ). 2. Объекты и критерии наблюдения: До и после антирефлюксного хирургического лечения для последующего наблюдения по телефону был составлен централизованный вопросник, в котором отмечались и оценивались следующие моменты. (1) Предоперационная оценка: Визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводилась в вертикальном, полулежачем, лежачем, многоосевом и лежачем положениях головы и ног (ноги приподняты на 10-15°) для наблюдения за контурами слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта, морфологией пищевода, прохождением контраста и внутригрудными грыжевыми мешками. Слизистая оболочка пищевода наблюдается гастроскопически, и для оценки эзофагита используется Лос-Анджелесская шкала оценки (LA): нормальная — отсутствие разрывов слизистой оболочки пищевода; LA-A — один или несколько разрывов слизистой оболочки длиной ≤5 мм; LA-B — один или несколько разрывов слизистой оболочки длиной >5 мм, но без сросшихся участков; LA-C — разрывы слизистой оболочки со сросшимися участками, но <75% окружности пищевода; LA-D - разрывы слизистой оболочки со сросшимися участками. Диагноз подтверждался биопсией у пациентов с подозрением на пищевод Баррета. 24-часовой мониторинг рН пищевода при показателе DeMeester >14,72 считался патологическим кислотным рефлюксом. Манометрия высокого разрешения использовалась для измерения среднего давления покоя нижнего пищеводного сфинктера (MLESP) при нормальных референсных значениях 13-43 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа). (2) Балльная оценка симптомов: использовалась система балльной оценки симптомов по самостоятельно заполняемому вопроснику. Оценка частоты приступов: 0 — бессимптомный; 1 — <1 эпизода в неделю; 2 - от 1 до 2 эпизодов в неделю; 3 - от 3 до 4 эпизодов в неделю; 4 - от 5 до 6 эпизодов в неделю; 5 - >6 эпизодов в неделю. Оценка тяжести симптомов: 0 — нет симптомов; 1 — легкие; 2 — легкие, с дискомфортом, но не влияющие на нормальную жизнь; 3 — умеренные, влияющие на нормальную жизнь и работу; 4 — тяжелые, с сильным дискомфортом и частичной неспособностью заботиться о себе; 5 — очень тяжелые, с неспособностью заботиться о себе или угрожающие жизни, даже требующие одной или нескольких реанимаций. Частота возникновения симптомов + тяжесть симптомов — от 0 до 10 баллов. Симптомы пищевода включают 3 пункта, включая рефлюкс, изжогу и боль в груди по шкале от 0 до 30; симптомы астмы включают 3 пункта, включая кашель, хрипы и стеснение в груди по шкале от 0 до 30. Подробные сведения об опроснике приведены в Рефлекторном диагностическом опроснике (RDQ) [13]. Сравнивались показатели симптомов до и после операции, и рассчитывалась частота ремиссии симптомов (формула следующая) (3) Оценка эффективности симптомов астмы [14]: (i) Вылечено: полное исчезновение респираторных симптомов после операции и полное прекращение приема противоастматических препаратов. (ii) Отлично: эпизодические легкие или ниже симптомы, полное прекращение приема антирефлюксных препаратов или уменьшение приема препаратов более чем на половину от дооперационного количества. (iii) Хорошо: умеренные или менее частые симптомы астмы менее 1 раза в неделю. Прием противоастматических препаратов в той или иной степени снижен. (iv) Хорошо: снижение тяжести или частоты симптомов только на 1-2 балла, и пациент продолжает испытывать тяжелые или умеренные симптомы еженедельно. Антиастматические препараты уменьшены менее чем на половину дозы. (5) Неэффективно: нет изменений в симптомах и приеме противоастматических препаратов. III. Статистическая обработка Использовалась программа SPSS 13. Парный t-тест использовался для сравнения данных до и после, а независимый t-тест — для сравнения непрерывных переменных между различными группами. P<0,05 считалось статистически значимым различием. Результаты I. Клинические данные 476 случаев были успешно прослежены после операции, 275 мужчин и 201 женщина; возраст 21-84 года, в среднем 50,1 года; 87 курильщиков и 389 некурящих; результаты их обследования были сопоставлены (Таблица 1). от 2 до 50 лет по поводу ГЭРБ, в среднем (14,7±13,7) лет. Срок наблюдения варьировал от 2 до 6 лет, в среднем (4,4±1,3) года. 432 (90,8%) из 476 пациентов с НГ имели I тип (скользящий тип), 5 (1,1%) - II тип (параэзофагеальный тип), 28 (5,9%) - III тип (смешанный тип) и 11 (2,3%) - VI тип (в сочетании с грыжей других органов брюшной полости в грудную полость). В 208 случаях (43,7%) наблюдались простые желудочно-кишечные симптомы, в 47 случаях (9,9%) - простые симптомы астмы и в 221 случае (46,4%) - желудочно-кишечные симптомы в сочетании с симптомами астмы, в общей сложности 268 пациентов (56,3%) с симптомами астмы. 57 пациентов (12,0%) имели различную степень дисфагии. Имплантация пластыря была выполнена в 56 случаях (11,8%), фундопликация по Ниссену - в 310 случаях, фундопликация по Тупе - в 166 случаях. Общий показатель эффективности при послеоперационном наблюдении составил 95,6%, со значительным снижением баллов симптомов пищеварения и симптомов астмы после антирефлюксной операции по сравнению с баллами до лечения (Таблица 2), при этом эффективность операции в отношении астмы была сгруппирована как 9,0% излеченных, 53,6% отличных, 24,3% хороших, 8,6% удовлетворительных и 4,5% неэффективных, соответственно. Не было статистической разницы между частотой ремиссии пищеварительных симптомов (рефлюкс, изжога и боль в груди) у пациентов с комбинированной астмой и частотой ремиссии пищеварительных симптомов у пациентов, страдающих только пищеварительными симптомами (p=0,67) III. Рецидивы и осложнения (Таблица 3): в 24 случаях (5,0%) наблюдалась различная степень симптоматического или анатомического рецидива (Рисунок 2), в основном у пациентов, ранее перенесших операцию. Ни у одного из пациентов этой группы, которым была имплантирована заплата, рецидива не было. Семь из этих пациентов были хирургически исправлены после повторного обследования с хорошими результатами. У одного пациента из этой группы произошло селезеночное кровотечение при промежуточной открытой брюшной полости, без серьезных осложнений или смерти. Пациенты с интраоперационным повреждением блуждающего нерва были в основном тучными, грыжевое содержимое содержало больше ткани, и произошло при плохом обнажении операционного поля и удалении жировой ткани; в этой группе пациентов с рассечением блуждающего нерва не наблюдалось осложнений при последующем наблюдении; муральная плевра в основном присутствовала после отделения глубокого средостения, закрытые дренажи после операции не ставились и в основном заживали в течение 1 недели. Связанная с пневмоперитонеумом подкожная эмфизема груди или шеи, часто сопровождавшаяся болью в спине и плечах, разрешилась в течение 1 недели после операции, у нескольких пациентов сохраняясь в течение нескольких недель после выписки; степень послеоперационной дисфагии варьировала от удушья при приеме слишком быстрой, слишком большой или слишком твердой пищевой массы до значительных затруднений при приеме жидкой пищи. У 14 пациентов со значительной дисфагией или неудовлетворительным облегчением в течение нескольких месяцев послеоперационное гастроскопическое исследование или дилатация с помощью гастроскопического зонда значительно улучшили состояние, а у двух пациентов с неэффективной дилатацией была проведена вторая операция для снятия фиброзного разрастания разрыва пищевода и расширения разрыва. Лишь у нескольких пациентов наблюдалось усиление вздутия живота или новое вздутие живота, а у нескольких пациентов - повышенное газообразование и периодическая диарея или запор, которые в той или иной степени улучшились после лечения с помощью гастроинтестинальной динамики, регулирования кишечной флоры или китайской травяной медицины. Обсуждение ВГ и ГЭРБ пересекаются, но не являются эквивалентными. Более 95% НГ - это НГ I типа (скользящий тип) [15]. Бессимптомный скользящий НГ не показан для хирургического вмешательства, но когда он вызывает ГЭРБ и осложнения, его необходимо хирургически устранить и одновременно провести фундопликацию [11]. В этой группе пациентов также преобладал ВГ I типа (90,8%). В некоторых случаях ВГ может перейти в ущемленную грыжу и потребовать экстренной операции, при этом ВГ II типа считается склонным к инкарцированному ущемлению и требует более агрессивного хирургического лечения. Исследование Скиннера, проведенное в 1960-х годах, показало, что смертность при неоперативном лечении ВГ II типа со странгуляционной грыжей достигала 29% [16]. С улучшением медицинского обслуживания смертность при ВГ II типа значительно снизилась [17]. Ни у одного из пациентов нашей группы с НГ II и III типа в анамнезе не было удушения инвагинационной грыжи. Как и при ГЭРБ без НГ, показания к операции при ГЭРБ с комбинированным НГ включают (1) неудачу антирефлюксной терапии (все еще неконтролируемый рефлюкс или побочные реакции на лекарства), (2) осложнения ГЭРБ (например, пищевод Барретта, пептическая стриктура и т.д.) и (3) улучшение качества жизни (нежелание принимать лекарства в течение длительного времени или всю жизнь, или нести постоянные расходы на лекарства) [18 -20]. Пациенты с массивной ГГ часто имеют значительные типичные симптомы гастро-эзофагеального рефлюкса, такие как кислотный рефлюкс и изжога, а также склонны к дисфагии, рвоте и анемии [16, 17, 21-24]. Эти симптомы, связанные с грыжей, также являются показанием к операции. С точки зрения технической сложности, небольшие (<3 см) и умеренные ГГ (3-5 см) почти так же трудно оперировать, как и ГЭРБ без ГГ. Напротив, большие НГ (>5 см) и особенно гигантские НГ (нет стандартного определения, по крайней мере, >30% или 50% грыжи желудка в грудную клетку, обычно НГ III и VI типов) трудно оперировать для антирефлюксной хирургии. Причинами этого являются выраженное расширение и слабость расщелины, выраженная аномальная анатомия, сложные и гиперпластические спайки грыжевого содержимого и тенденция к сочетанию с коротким пищеводом. Коротким пищеводом считается пищевод длиной <2-2,5 см после интраоперационного разделения и освобождения вентрального пищевода, что трудно определить до операции с помощью современных исследований. (истинно короткий пищевод, но при разумном освобождении вентральный пищевод может превышать 2,5 см); и истинно нерасширяемый короткий пищевод (истинно короткий пищевод, но при освобождении вентральный пищевод не может достигать 2,5 см). Трудность, которую может представлять короткий пищевод для завершения фундопликации с соответствующим натяжением, очень важна и оказывает значительное влияние на исход процедуры, послеоперационный дискомфорт и послеоперационный рецидив. В данном исследовании, включавшем 39 случаев ВН III и VI типов, в ранних случаях отмечалась недостаточная длина вентрального отдела пищевода после освобождения нижней части пищевода, что является важной причиной большего числа рецидивов в этой группе пациентов, оперированных в ранние сроки. В этой группе поздних случаев (после 2009 года) все вентральные сегменты пищевода смогли достичь необходимой длины после адекватного освобождения нижней части пищевода. Нет единого мнения о показаниях к имплантации заплат, которые, как правило, считаются показанными при гигантских хиатальных грыжах. Zhang Cheng et al [27] использовали их у пациентов с хиатальной грыжей >5 см или при чрезмерном натяжении прямого шва с хорошими результатами. Как постоянные (нерассасывающиеся), так и биологические (рассасывающиеся) пластыри безопасны и помогают уменьшить рецидив ГГ [28]. Лишь у нескольких пациентов после имплантации постоянных заплат наблюдались такие осложнения, как эрозия пищевода и обструкция нижнего отдела пищевода [29]. В нашей группе не было ни одного случая эрозии пищевода или длительной тяжелой дисфагии вследствие имплантации пластыря. Техника и способ имплантации являются важными факторами в возникновении осложнений, связанных с заплатами. В наш центр поступил пациент с обструкцией нижнего отдела пищевода из-за неправильного метода имплантации постоянного пластыря в сторонней больнице, которому была проведена частичная резекция пластыря с облегчением симптомов [30]. Недавнее исследование Schmidt et al [31] показало, что имплантация биопластыря при небольших пищеводных хиатальных грыжах (<125px) значительно снижает частоту рецидивов через 1 год после операции (0%:16%) по сравнению с ушиванием только диафрагмальной ножки. Существует широкий ассортимент имеющихся в продаже заплат для пищеводно-хиатальных грыж, но большинство из них дорогостоящие и являются значительным фактором стоимости процедуры, поэтому перед операцией от пациента должно быть получено адекватное информированное согласие. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) широко используются в клинической практике для лечения пищеводных симптомов ГЭРБ и показали свою эффективность [32]. Однако эффективность ИПП для лечения астмы, связанной с ГЭРБ, в настоящее время является спорной: несколько рандомизированных контролируемых исследований показали ограниченный антиастматический эффект ИПП по сравнению с плацебо [33]. Тем не менее, ИПП по-прежнему имеют высокую ценность у хорошо отобранных пациентов с астмой в сочетании с ГЭРБ. Мы считаем, что неспособность ИПП улучшить барьерные дефекты в пищеводе, такие как НГ и вызванный им рефлюкс желудочного содержимого, является важной причиной ограниченного эффекта на ГЭРБ-ассоциированную астму. Хирургия может восстановить антирефлюксную анатомию и функцию пищевода и уменьшить инвазию и рефлексы, вызванные рефлюксом, с точки зрения времени, частоты, объема и высоты рефлюкса. Фундопликация показала свою эффективность в борьбе с классическими симптомами ГЭРБ [19], а антирефлюксная хирургия при внепищеводных симптомах ГЭРБ показала обнадеживающие результаты [34-35]. Основным проявлением астматических симптомов в этой группе было 268 случаев, большинство из которых имели тяжелые симптомы и плохие результаты при длительном приеме противоастматических препаратов. Однако у этих пациентов наблюдалось значительное улучшение как пищеводных симптомов, так и симптомов астмы после антирефлюксного лечения. Это исследование и предыдущие работы показали, что если доказано, что респираторные симптомы пациента, такие как астма, связаны с ГЭРБ, то эффективное антирефлюксное лечение, такое как восстановление НГ с фундопликацией, может привести к эффективному контролю симптомов астмы [14, 36-39]. Пациентам может потребоваться вторичная операция (частота 0-15%) в связи с рецидивом симптомов и осложнениями, вызванными грыжей складчатой заслонки в грудную клетку после антирефлюксной операции, соскальзыванием складчатой заслонки, чрезмерно затянутой складкой, параэзофагеальной грыжей и плохо расположенной складкой [40]. Вторичная оценка и операция остаются безопасными и эффективными [41], что подтверждается данным исследованием. Распространенные осложнения лапароскопической операции по устранению ГН включают висцеральную травму, кровотечение, послеоперационную дисфагию и дисфункцию желудочно-кишечного тракта. В литературе частота послеоперационной дисфагии колеблется от 10% до 50% на ранних стадиях и от 3% до 24% на поздних стадиях, синдрома метеоризма от 1% до 85%, диареи от 18% до 33%, промежуточных отверстий от 0 до 24%, реопераций от 0 до 15% и смертности <1%. Подавляющее большинство осложнений разрешилось в течение 3-6 месяцев после операции, а послеоперационная модификация диеты, медикаментозное лечение и дилатация пищевода способствовали уменьшению осложнений [40]. Самая высокая частота краткосрочной послеоперационной дисфагии (34,7%) наблюдалась в этой группе пациентов без промежуточных открытий и смертей, и чаще всего обострялась на 5-7 день после операции, когда отек складчатого лоскута был наиболее выражен. У большинства пациентов дисфагия проходит самостоятельно, а у пациентов со значительным или неудовлетворительным временным облегчением дисфагии состояние может значительно улучшиться после простого гастроскопического исследования, расширения гастроскопического зонда или вторичного хирургического освобождения. Вздутие живота и диарея также в той или иной степени улучшаются при улучшении динамики желудочно-кишечного тракта, регуляции кишечной флоры или применении китайской травяной медицины. Следует также подчеркнуть, что для предотвращения осложнений необходимо улучшить предоперационную оценку, повысить хирургические навыки и оперативно устранять интраоперационные и послеоперационные осложнения [31, 42-43]. Исправление ГП с фундопликацией безопасно и эффективно для лечения ГЭРБ в сочетании с ГП и симптомами астмы, со значительным облегчением как симптомов ГП, так и симптомов астмы, и заслуживает дальнейшего продвижения. Пациентам с астмой, плохо реагирующим на респираторные препараты, следует рекомендовать пройти обследование на предмет гастро-эзофагеального рефлюкса, результаты которого могут указать на показания к антирефлюксной терапии. Данное исследование является одноцентровым, нерандомизированным контролируемым исследованием, которое имеет методологические недостатки, но оно ценно тем, что позволяет предположить наличие корреляции между ВГ, ГЭРБ и астмой, и послужит руководством для дальнейших исследований.