Первоначально опубликовано в Journal of Clinical Surgery 2007, 15(10): 662-663
После возникновения кишечного свища первым побуждением хирурга является повторное хирургическое удаление свища и реанастомозирование кишечного канала. Еще в 1960-х годах это был основной хирургический подход, используемый для лечения кишечных свищей, возникших после операции. Однако, поскольку не существует идеального средства борьбы с комбинированной инфекцией, кровотечением и дисфункцией органов, возникающей после энтерокожного свища, а кишечник умеренно воспален и отечен, анастомоз часто трудно удовлетворительно выполнить. Кроме того, системные и местные факторы, такие как недоедание, которые приводят к кишечному свищу, не устраняются, и кишечный свищ часто возникает снова. Удар, нанесенный повторными многократными операциями и послеоперационными осложнениями, в конечном итоге привел к смерти пациента от инфекции, кровотечения и множественной органной недостаточности. В то время смертность пациентов с энтерокожными свищами достигала 70%. Это не было связано с ранней и окончательной стратегией хирургического лечения внекишечных свищей в то время. Рен Цзянань, отделение общей хирургии, Главный военный госпиталь Нанкина
После 1970-х годов смертность пациентов с энтерокожными свищами значительно снизилась и составила около 20%, а самый низкий показатель — 5%. Помимо медицинских достижений, этот результат тесно связан с изменениями в стратегии лечения внекишечных свищей. Когда было признано, что ранняя окончательная операция при энтерокожных свищах труднодостижима, произошел переход к поэтапной стратегии лечения: реанимация, дренирование, поддержание и, наконец, окончательная операция. Высокие осложнения и смертность, связанные с комбинированными энтерокожными свищами, были окончательно подавлены. Но с тех пор также возник вопрос о том, когда лучше всего проводить операцию.
Для пациентов с энтерокожными свищами важно не только спросить, когда наступает время для окончательной операции по удалению свища, но и ответить, когда наступает лучшее время для операции по дренированию и контролю осложнений, таких как кровотечение.
Сразу после образования энтерокожного свища возникают инфекция, вызванная вытеканием кишечной жидкости, кровотечение, вызванное перевариванием тканей кишечной жидкостью, недоедание из-за дисфункции кишечника, а также билиарный сладж и билиарный холецистит из-за длительного голодания. Некоторые из этих осложнений можно вылечить нехирургическими методами, в то время как для устранения других необходимо повторное кесарево сечение.
В случае кишечного свища в сочетании с абдоминальной инфекцией, первоначальное место дренирования может быть оценено с помощью трансфистулографии и КТ, чтобы убедиться в целесообразности и адекватности дренажа. Можно ли устранить инфекцию, улучшив дренаж, например, перейдя на дренаж через двойную канюлю с отрицательным давлением или добавив местное орошение поверх дренажа. Если существует недренированный абсцесс, его следует лечить с помощью чрескожной пункции и дренирования абсцесса под контролем УЗИ или КТ, если это возможно. У пациентов с тяжелой абдоминальной инфекцией и комбинированным компромиссом органов можно также выполнить прямое дренирование брюшной полости, открыв разрез у кровати. Только если все средства были использованы, а инфекцию все равно не удается дренировать, рассматривается вопрос о повторном вскрытии для удаления инфекции и дренирования полости абсцесса.
Кровотечение является распространенным осложнением у пациентов с внекишечными свищами. В случае кровотечения в сочетании с парентеральным свищом важно проанализировать, является ли кровотечение следствием вызванной стрессом эрозии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, кровотечением из слизистой оболочки свища или кровотечением в результате разрыва сосудов брюшной полости из-за распада кишечной жидкости. Заживление кровотечения, вызванного обширной эрозией слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, может быть улучшено путем улучшения ишемии и гипоксии и обеспечения питания слизистой оболочки. Кровотечение из слизистых свищей можно уменьшить и устранить, улучшив дренаж и контролируя вытекание кишечной жидкости. При необходимости для определения места кровотечения можно использовать DSA-ангиографию, а для остановки кровотечения — эмболизацию сосудов. Только если все меры не помогают, следует рассмотреть возможность повторной диссекции для остановки кровотечения.
Силикотический холецистит, вызванный длительным голоданием, можно полностью вылечить с помощью пункции и дренирования желчного пузыря под контролем УЗИ. Для пациентов с желудочным свищом, дуоденальным свищом и высокой тощей кишкой без тощей кишки энтеральное питание может быть обеспечено с помощью гастроскопии или рентгеноскопии с установкой назогастрального зонда. Необходимости в специальной повторной операции при тощей язве нет.
Любая операция, например, инфекция — это удар для пациента, как и такие осложнения, как кровотечение. Хирурги должны с осторожностью относиться к повторным операциям!
Окончательное решение о повторной операции по поводу энтерокожной фистулы определяется сроками, т.е. пациенту необходимо подождать около 3 месяцев до операции. Причина такого срока заключается в том, что рассасывание спаек в брюшной полости занимает очень много времени. Только после этого возможно хирургическое разрушение спаек, доступ в брюшную полость, удаление кишечного канала дистальнее и проксимальнее свища и его повторное анастомозирование.
Было замечено, что у пациентов с небольшими свищами объем свища менее загрязнен, протяженность спаек в брюшной полости меньше, а тяжесть спаечного процесса в брюшной полости менее выражена, поэтому время операции у таких пациентов может быть увеличено. Однако, в крайнем случае, операцию можно перенести на 6 недель после последней операции, например, при комбинированном свище культи прямой кишки или илеоцекальном свище после аппендэктомии, или сигмовидном свище вследствие непреднамеренной травмы после восстановления паховой косой связки.
В целом, чем дольше время ожидания, тем легче спайки и тем легче хирургическое разделение. Анализ рассасывания спаек в брюшной полости также может быть проведен при физикальном обследовании с помощью компьютерной томографии. Заметное размягчение брюшной полости при пальпации является важным признаком ослабления брюшных спаек. Выпячивание кишечного канала через свищ также является признаком ослабления кишечных спаек вблизи свища. Компьютерная томография пациента после перорального приема 30% пантопамина с большей вероятностью даст дополнительную информацию о спайках в различных частях брюшной полости, тем самым указывая на сложность операции и возможность ее проведения.
На самом деле, помимо фактора времени, диктуемого наличием спаек в брюшной полости, диагноз пациента, системные и местные условия, психологическая и техническая подготовка медицинского персонала играют важную роль в определении того, созрел ли пациент с кишечным рецидивом для операции.
И в этом случае окончательная операция все равно несет риск неудачи, и на этапе поддержания необходимо способствовать самозаживлению парентеральной фистулы различными способами. Вопрос о сроках операции следует рассматривать только тогда, когда нет реальной возможности самоизлечения у пациентов с энтерокожными свищами. Необходимо приложить усилия для спонтанного заживления энтерокожных свищей в течение 3 месяцев после их возникновения. Факторы, которые могут препятствовать спонтанному заживлению, включают обструкцию дистальнее свища, локализованную инфекцию или инородные тела, синусные тракты короче 1,5 см, рентгенологическую травму и лабиринтные свищи. Если эти факторы не могут быть устранены, следует рассмотреть возможность повторной операции по удалению свища. В этот момент контроль инфекции, состояние питания и общее состояние, а также психологическая и техническая готовность хирурга становятся важными при определении сроков окончательной операции.
У некоторых пациентов, хотя они ждали 3 месяца, их питание и функция органов неудовлетворительны, поэтому они не могут быть прооперированы в это время, и необходимо приложить усилия для улучшения их пищевого статуса. Парентеральное питание может поддерживать нутритивный статус пациентов с энтерокожными фистулами, но оно несколько недостаточно для дальнейшего улучшения нутритивного статуса пациентов с энтерокожными фистулами. Следует попытаться восстановить энтеральное питание на определенный период времени, прежде чем рассматривать вопрос об окончательном хирургическом вмешательстве. Помимо общепризнанного улучшения барьерной функции слизистой оболочки кишечника и содействия выздоровлению пациента, у пациентов с энтерокожными свищами энтеральное питание может также уменьшить сложность операции за счет повышения подвижности кишечника, уменьшения кишечных спаек и увеличения толщины кишечной стенки.
Перед операцией следует также обратить внимание на дефицит витаминов К и В12, который чаще всего наблюдается у пациентов с энтерокожными свищами. Причинами этого являются, во-первых, хроническая недостаточность парентерального питания и, во-вторых, неадекватное всасывание в терминальном отделе подвздошной кишки из-за высоких кишечных свищей и поражений подвздошной кишки. Дефицит витамина К может привести к недостаточному синтезу печеночных факторов свертывания II, VII, IX и X, что в конечном итоге приводит к нарушению механизмов коагуляции. Интраоперационное кровотечение очень вероятно в области хирургического вмешательства и его трудно остановить. Это можно исправить предоперационным приемом витамина К1. То же самое справедливо и для дефицита витамина В12. В случае послеоперационной энтерокожной фистулы после дистальной гастрэктомии макроцитарная гипохромная анемия, вызванная дефицитом В12, проявится раньше и в более тяжелой форме. Это также должно активно контролироваться до операции и при необходимости корректироваться подкожным введением витамина B12.
Физическая работоспособность также является важным показателем для оценки способности пациента перенести окончательную операцию [1]. Длительный постельный режим сам по себе является важным катаболическим фактором, в то время как физические упражнения — анаболический фактор. Длительный постельный режим, несмотря на питательную поддержку, может сочетаться с атрофией скелетных мышц, накоплением подкожного жира, снижением заживления тканей и сопротивляемости инфекции. Длительный постельный режим также может сочетаться с крупозной пневмонией и легочной инфекцией, что в свою очередь влияет на функцию легких. Исходя из нашего многолетнего опыта оперирования большого количества пациентов с кишечными свищами, можно сделать однозначный вывод, что длительный постельный режим и невозможность встать с постели является одним из противопоказаний к окончательной операции. Принудительная операция крайне рискованна.
В литературе сообщалось, что риск операции у кардиологических больных можно оценить по дистанции 6-минутной ходьбы и максимальному потреблению кислорода при определенной мощности упражнения [2]. Мы используем подъем по лестнице для облегчения восстановления общего состояния пациента в нашей повседневной работе при лечении энтерокожных свищей, а также с помощью этого способа оцениваем, может ли общее состояние пациента перенести операцию. Наиболее гладкое восстановление после операции у среднестатистического взрослого пациента с кишечным свищом — это подъем на 16 лестничных пролетов примерно за 6 мин. Даже у пациентов старше 80 лет с энтерокожной фистулой те, кто до операции может подняться на 4-6 лестничных пролетов, отлично восстанавливаются после операции.
Упражнения являются важным «лечением» для прикованных к постели пациентов с кишечными свищами. Способность вставать с постели — это отправная точка для выздоровления. Это не менее важно, чем любое фармакологическое лечение. Оценка способности к физической нагрузке не менее важна, чем любой лабораторный тест, для определения сроков операции. Совсем недавно в литературе было подтверждено, что физические упражнения также способствуют синтезу печеночного аутогастрина [3]. Однако время и интенсивность физических упражнений у пациентов с более тяжелой формой заболевания, особенно для получения более точных количественных показателей, заслуживают глубокого изучения.
Перед окончательной операцией пациентам также следует помочь преодолеть некоторые вредные привычки или реакции, которые влияют на заживление раны, например, кашель в животе и неустойчивый рефлюкс после установки желудочного зонда. До операции пациентов можно неоднократно обучать снижению интенсивности кашля, особенно абдоминального. Для пациентов, у которых после установки желудочного зонда возникают рецидивирующие рефлюксы, до операции может быть выполнена чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) для обеспечения энтерального питания, а послеоперационная желудочно-кишечная декомпрессия может быть оставлена на месте, чтобы избежать установки желудочного зонда после операции и вызванных этим многочисленных неприятных ощущений.
Хирург должен многократно подумать перед операцией энтерокожного свища и иметь зрелый хирургический план, по крайней мере, с тремя наборами верхнего, среднего и нижнего хирургических планов для пациентов со сложным парентеральным свищом. Важно иметь план на случай различных интраоперационных ситуаций, которые могут возникнуть. Перед операцией хирургическая бригада неоднократно обсуждает возможные варианты, чтобы убедиться, что все в порядке. Только после этого можно сказать, что пришло время для окончательной операции. Нельзя рассчитывать на то, что можно лечь на операционный стол, вскрыть желудок и только потом посмотреть на него. Это связано с тем, что иногда у пациентов, перенесших одну, три или более операций, живот может вообще не открыться, или, когда он открыт и виден, человек не помнит, что с ним делать.
Развитие медицины сегодня, совершенствование технологии кишечного анастомоза, применение эффективных антибиотиков, зрелость методов энтеральной и парентеральной поддержки питания. популярность отделения интенсивной терапии, появление просинтетических препаратов сделали возможным раннее окончательное хирургическое вмешательство. Проводя эксперименты на животных, мы обнаружили, что у пациентов с тонкокишечными свищами без органной дисфункции, у которых воспаление брюшной полости слабое и спайки можно безопасно разделить, можно добиться успешной операции в течение 2 недель после операции. Однако это при условии полного соблюдения вышеупомянутых условий.
Вопрос о том, когда можно оперировать пациента с кишечным свищом, задать легко. Но ответить на него действительно сложно. Еще сложнее оперировать в клинической практике. Но принцип ясен: пациент должен быть максимально здоров для проведения операции, а хирург должен быть в максимально хорошем душевном и психологическом состоянии для проведения операции.
Ссылки
[1] Enrigt PL, McBurnie M A, Bittner V, et al. Тест 6-минутной ходьбы: быстрый показатель функционального состояния у пожилых взрослых [J].
[2] Takigawa N, Tada A, Soda R, et al. Distance and oxygen desaturation in 6min walk test predict prognosis in COPD patients [J].Respir Med, 2007, 101( 3): 561-567.
[3] Pupim LB, Flakoll PJ, Ikizler TA. Упражнения улучшают фракционную синтетическую скорость альбумина у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе [J].Eur ,J Clin Nutr, 2007, 61( 5):686-689.