Диагностика: 1. Клинические симптомы: локализованная боль, отек и тугоподвижность коленного сустава. 2. местные признаки: увеличение, припухлость, скопление жидкости, ограничение сгибания и разгибания, ощущение трения при движении, инверсия, вальгус, выпрямление и ограничение сгибания коленного сустава. 3. дополнительные исследования: рентген наиболее важен, КТ и МРТ имеют небольшую ценность. Лечение: Общее лечение включает нефармакологическое, фармакологическое и хирургическое лечение. Пациентам на ранней и средней стадии обычно не требуется хирургическое вмешательство, а достаточно сочетания нефармакологического и фармакологического лечения, в то время как пациентам на поздней стадии обычно требуется операция по замене коленного сустава. В моей клинической практике большинство пациентов с ранней стадией заболевания — около 50 лет, большинство пациентов со средней стадией — около 60 лет, а большинство пациентов с тяжелой продвинутой стадией — около 70 лет. Эта классификация по возрасту очень приблизительна и предназначена только для облегчения понимания и сравнения с собственной ситуацией. Заболеваемость у женщин гораздо выше, чем у мужчин, а возраст начала заболевания гораздо более ранний и тяжелый. На самом деле, существует огромная разница между пациентами, и термин «продвинутый» здесь не такой же, как термин «продвинутый» для опухолей, что означает, что патологические изменения при остеоартрите очень серьезны и имеют мало общего с продолжительностью жизни. Нефармакологическое лечение 1. Согревание: зимой для согревания можно использовать дополнительные ватные брюки и теплые наколенники. Особое внимание следует уделить согреванию колена летом, так как кондиционеры сейчас повсеместно распространены, и важно избежать как холодного воздуха, дующего прямо на колено, так и слишком низкой общей температуры в помещении, поэтому лучше не носить шорты и юбки и не подвергать колено прямому воздействию «прохладного» кондиционированного воздуха. Если вам приходится подолгу сидеть за работой или просмотром телевизора, лучше всего накрыть оба колена небольшим одеялом, чтобы сохранить их теплыми зимой и прохладными летом. Летом в машине лучше иметь теплое одеяло, чтобы прикрыть колени, потому что вам придется включить кондиционер, а для тех, кто водит машину, лучше использовать одеяло немного длиннее, чтобы можно было с помощью ремня безопасности закрепить его на талии, чтобы избежать соскальзывания. Также важно избегать вождения или езды на таких транспортных средствах, как мотоциклы или электромобили, которые могут поймать ветер в колени. Короче говоря, важно избегать любых ситуаций, когда колену становится холодно и ветрено. 2. Виды деятельности, которых следует избегать: старайтесь не приседать, не вставать на колени, не садиться на маленькие табуретки, не сидеть на низких диванах, не носить тяжести, не подниматься на здания или холмы, не «тренировать» колено, приседая то и дело. Эти движения могут вызвать сильную нагрузку на коленный сустав, что может привести к боли и повышенному износу, поэтому их следует избегать. По моему личному опыту, консервативное лечение менее эффективно для людей, живущих выше 4-го этажа без лифта, и я обычно советую им «следовать моим рекомендациям в течение шести месяцев, и если симптомы не ухудшатся, значит, мои методы эффективны». Люди, живущие в виллах и квартирах, также должны помнить о необходимости по возможности спускаться вниз, так как в этих домах имеется только один лестничный пролет, но на самом деле требуется многократное движение вверх и вниз, поэтому рекомендуется перенести спальни вниз или установить внутренний лифт. Также следует избегать многих сельскохозяйственных работ, требующих приседания, особенно при переноске груза. Когда встаете после долгого сидения, если есть боль, скованность и другой дискомфорт, обратите внимание на многократное сгибание и разгибание коленей, затем похлопывание и растирание коленей обеими руками, а затем встаньте, поддерживая поручень обеими руками, чтобы уменьшить нагрузку на колени, что я называю «одно движение, два похлопывания, три укрепления» трехшаговый процесс, и это особенно важно для пациентов с прогрессирующим заболеванием. 3. поощряемые занятия: Сказанное не означает, что пациенты с остеоартритом коленного сустава не должны быть активными. Существуют хорошие данные доказательной медицины о том, что аэробные упражнения в малом объеме могут уменьшить болезненные симптомы артрита. К таким видам деятельности относятся ходьба, езда на велосипеде, плавание, легкие танцы и т.д. Конечно, эти аэробные виды деятельности также должны соответствовать уровню общей активности. Умеренные физические упражнения, такие как бодрая ходьба, бег трусцой, медленные прыжки через скакалку и т.д., также возможны при условии хорошей разминки. Игры с мячом должны быть ограничены неконкурентными, рекреационными видами спорта, а уровень интенсивности и общий объем упражнений должны контролироваться. Рекомендуется избегать различных соревновательных, напряженных видов спорта с целью соревнований. В целом, регулярные физические упражнения в умеренных количествах приветствуются, но уровень интенсивности и общий объем упражнений должны контролироваться, а также должна быть достигнута хорошая разминка, чтобы не было дискомфорта в колене в день тренировки и в течение 2-3 дней после нее. Молодые пациенты с остеоартрозом на ранней и средней стадии нуждаются в более активной тренировке, а пожилым пациентам с прогрессирующим остеоартрозом необходимо поддерживать способность ходить. 4. костыли: у пожилых пациентов с прогрессирующим остеоартритом, имеющих проблемы с коленями, которые влияют на их способность ходить, рекомендуется использовать противоположную сторону трости или локтевой палки, т.е. если левое колено значительно остеоартритизировано, для удержания трости или локтевой палки следует использовать правую руку, и наоборот. Использование трости имеет ряд преимуществ: во-первых, с ее помощью можно уменьшить нагрузку на колено, во-вторых, можно напоминать себе о необходимости двигаться осторожно, чтобы избежать падения, и, в-третьих, можно предупредить других, чтобы они не ударились. Медикаменты: В настоящее время существует большое расхождение в использовании медикаментов, и отдельные практикующие врачи могут иметь совершенно разные взгляды. На самом деле, когда тело испытывает боль, обезболивающие средства — это хорошая вещь, которую нужно принимать. Пациент испытывает боль, и слово «боль» является важным, поэтому обезболивающие средства важны, но главное — использовать их с умом. При лечении остеоартрита коленного сустава обезболивающие средства можно разделить на две категории: местные и пероральные. Пациенты с легкой болью на ранних стадиях часто могут избавиться от боли с помощью разумных нефармакологических мер, поэтому обезболивающие средства обычно не требуются. Местные обезболивающие средства: пациенты на средней стадии часто испытывают боль, поэтому предпочтительнее использовать местные обезболивающие средства. На внутреннем рынке доступны различные кремы местного действия, в основном китайские травяные препараты, а также несколько западных препаратов местного действия, которые в принципе доступны. Эффективность кремов традиционной китайской медицины сильно варьируется от человека к человеку, и то, что А считает очень хорошим, Б может считать очень плохим. Поэтому вначале идет процесс проб и адаптации. Самое главное — не верить в специальные средства и секретные рецепты, так как все эти «панацеи», по сути, просто блеф. Пероральные обезболивающие: При тяжелых приступах можно добавить пероральные обезболивающие средства кратковременного действия — от двух-трех дней до менее двух месяцев. Предпочтительным пероральным обезболивающим средством является ацетаминофен — многовековой препарат, обладающий очень хорошим обезболивающим эффектом при слабой боли, с относительно слабыми побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта и печени и почек, и в настоящее время являющийся самым продаваемым в мире безрецептурным обезболивающим средством. Существует множество различных типов препаратов, наиболее часто используемыми являются нестероидные противовоспалительные анальгетики (НПВП), также известные как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), поскольку их химическая структура и механизм противовоспалительного действия отличаются от механизма действия глюкокортикоидных стероидных противовоспалительных препаратов (САПВП), которые работают путем подавления стероидной воспалительной реакции в месте поражения. Основными побочными эффектами НПВС являются желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые, поэтому их обычно рекомендуют принимать в течение коротких периодов времени при выраженных симптомах, причем под «короткими периодами» подразумеваются 2-3 недели. Термин «краткосрочный» означает от 2 до 3 недель или от 1 до 2 месяцев, и используется для подавления воспалительной реакции, облегчения боли и, таким образом, улучшения качества жизни, в то же время, из-за короткой продолжительности приема, побочные эффекты препарата могут быть хорошо обойдены. Если комбинация этих и более длительных обезболивающих первого уровня не снимает боль и серьезно влияет на качество жизни, может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства или применения обезболивающих более высокого уровня, например, второго или даже третьего. К обезболивающим второго порядка относятся трамадол и некоторые слабые опиоиды, которые обычно действуют непосредственно на центральную нервную систему и оказывают сильный обезболивающий эффект, но не подавляют воспалительную реакцию самого сустава. Наиболее распространенным побочным эффектом является тошнота или даже рвота в начале курса приема препарата, которая спонтанно проходит через 2-3 дня, причем частоту возникновения этого побочного эффекта можно значительно снизить, если начинать прием с меньших доз. Новые рекомендации AAOS повысили рейтинг химантина до «настоятельно рекомендуется» из-за его хорошего обезболивающего эффекта. Третий уровень обезболивающих средств — это сильные опиоиды, обычно морфин. Однако морфин имеет множество побочных эффектов, включая тошноту, рвоту, запор, угнетение дыхания и, что самое неприятное, короткую продолжительность действия, требующую постоянного дозирования, а также является инъекцией, что делает его крайне неудобным в применении. Морфин обладает низким потенциалом привыкания при наличии сильной боли, а пациенты, которым требуются сильные опиоиды, — это очень пожилые, неоперабельные пациенты с прогрессирующим ОА, для которых обезболивание является приоритетом, а привыкание не является проблемой. Лучшим вариантом, чем морфин, является использование трансдермальных пластырей с бупренорфином, которые в 30-50 раз эффективнее морфина в плане анальгезии, требуют очень малых доз, чтобы быть эффективными, не имеют угнетения дыхания, вызывают гораздо меньшее привыкание, чем морфин, могут использоваться в течение недели после изготовления пластыря и влияют на принятие ванн. Этот пластырь — отличный выбор для пациентов с прогрессирующим заболеванием, которые не могут перенести операцию. 2. Глюкозамин сульфат: Это очень спорный класс препаратов как в литературе, так и в руководствах, но широко используемый в клинической практике. Они оцениваются в руководствах по принципу «вверх-вниз» и являются очень нестабильными. является его явное отрицание роли медицинских добавок. Самым качественным глюкозамин сульфатом признан Viguric, производимый итальянской фармацевтической компанией Roda, которая первой в мире разработала глюкозамин сульфат и на сегодняшний день является единственным препаратом, эффективность которого при лечении ОА доказана в самой авторитетной британской базе данных доказательной медицины; на сегодняшний день нет более точных доказательств эффективности аналогичных препаратов других производителей. Проблема с препаратом Vigorous заключается в том, что он никогда не был представлен на утверждение в Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) и поэтому не доступен на американском рынке. В Гонконге, Макао и Тайване викодин является безрецептурным препаратом, и его можно купить в супермаркетах Watsons и Mannings примерно за 1/3 цены на материке, за исключением Европы, материкового Китая и других частей света, где он является рецептурным препаратом и должен быть выписан врачом. 3. Гиалуронат натрия: В двух новых изданиях американских рекомендаций этот препарат недавно был понижен в рейтинге, но врачи во всех странах широко используют его в клинической практике. Проблема в Китае заключается в том, что существует множество производителей и качество препаратов различно; гиалуронат натрия, используемый в нашей больнице, является самым первым гиалуронатом натрия массового производства в Китае, и его надежность была подтверждена почти 20-летним опытом. Важно отметить, что внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты в колено являются инвазивной процедурой и не должны проводиться слишком часто, но обычно их назначают один раз в неделю в течение пяти недель, а затем можно повторять дважды в год. Внутрисуставные инъекции — это строго асептическая процедура во избежание инфицирования сустава. Для проведения инъекции пациенту необходимо выпрямить коленный сустав, ввести иглу с обеих сторон надколенника, удалить скопление жидкости и убедиться, что игла находится в полости сустава перед введением. Если иглу вводить с обеих сторон колена, она попадет в инфрапателлярную жировую подушку, что вызовет усиление боли после инъекции. 4. Местное закрытие: Местное закрытие может быть эффективным для облегчения боли, но оно длится всего около 4 недель, и существует риск инфекции, что увеличивает риск инфекции во время последующей операции по замене искусственного коленного сустава, поэтому оно не стоит затрат. Хирургическое лечение: Если симптомы пациента тяжелые, значительно влияют на качество жизни, не улучшаются при консервативном лечении, а диагноз ОА подтвержден рентгеном и дегенерация более серьезная, то показана операция и может быть проведено искусственное замещение коленного сустава. Было четко показано, что артроскопическая ирригация неэффективна, и многим пациентам с ОА после МРТ сообщают о «повреждении мениска», поэтому они идут на артроскопическую ирригацию и операцию по восстановлению. Однако от этого метода лечения окончательно отказались, поскольку существуют убедительные доказательства его неэффективности, и процедура не покрывается медицинским страхованием в США с 2010 года, а европейские страны последовали этому примеру в 2011 и 2012 годах. Единственная процедура, при которой артроскопическая техника эффективна в лечении ОА, — это удаление свободного тела.